Anda di halaman 1dari 57

EKSTRAKSI CUNAM

Author : Bambang Widjanarko

Sejarah penggunaan CUNAM


Riwayat Cunam Obstetrik teramat panjang, sekitar tahun 1500 SM sudah terdapat tulisan bahasa
sansekerta yang mengulas tentang alat ini.
Cunam Obstetrik modern yang digunakan untuk janin hidup diperkenalkan pertama kali oleh
Peter Chemberlen (1600) dan setelah itu dikenal lebih dari 700 jenis cunam obstetrik.
William Smellie (1745) memberikan penjelasan tentang rincian aplikasi cunam yang benar pada
kepala janin dalam panggul.
Sir James Simpson (1845) mengembangkan jenis cunam obstetrik yang sesuai dengan
lengkungan kepala dan lengkungan panggul.
Joseph DeLee (1920) membuat modifikasi dari cunam obstetrik yang telah ada dan menyarankan
sebuah tindakan yang disebut sebagai “Prophylactic Forceps Delivery”.
Pada praktek obstetrik modern, dimana sudah dikenal tranfusi darah dan berbagai jenis
antibiotika serta semakin langkanya ahli obstetri yang memiliki ketrampilan melakukan ekstraksi
cunam maka ekstraksi cunam sebagai alternatif persalinan pervaginam nampaknya semakin
jarang digunakan dan digantikan dengan tindakan seksio sesar.
Pada tahun 1980, beberapa penelitian menunjukkan bahwa persalinan cunam tengah (“mid
forceps delivery”) seringkali menimbulkan adanya efek samping jangka panjang terhadap anak.
Faktor-faktor ini menyebabkan banyak ahli obstetri yang semakin enggan menggunakan
persalinan ekstraksi cunam.

Bentuk Cunam Obstetrik


Cunam Obstetrik terdiri dari sepasang sendok yang masing-masing terdiri dari :

 Daun

 Tangkai (leher)

 Kunci

 Penahan

 Pegangan (“handle”)
Pemasangan cunam sendok kiri dan kanan harus dikerjakan secara terpisah.

Daun cunam :

 Fenestrated ( berlubang)

 Solid ( tidak berlubang)

Tangkai (leher ) cunam:

 Terbuka (cunam Simpson)

 Tertutup (cunam Kielland)


Cunam Kielland dengan ciri-ciri tertentu : Kunci geser, lengkungan pelvik minimal dan ringan

KLASIFIKASI PERSALINAN CUNAM OBSTETRIK


Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi cunam – EC dan ekstraksi vakum EV berdasarkan
Americian College Of Obstetricians and Gynecologists dan American Academy of Pediatrics
2002 :
Tabel 1 : Klasifikasi Persalinan Ekstraksi Cunam dan Ekstraksi Vakum berdasarkan
desensus dan putar paksi dalam.

PROSEDUR KRITERIA

 Kulit kepala terlihat pada introitus tanpa


melakukan tindakan memisahkan labia

 Tengkorak kepala sudah mencapai dasar


Ekstraksi Cunam panggul
“OUTLET”
 Sutura sagitalis berada pada diameter
anteroposterior ; oksiput berada di kanan
atau kiri depan atau di posterior

 Kepala janin berada pada perineum

 Putar paksi dalam tidak lebih dari 450

 Bagian terendah kepala berada pada


Ekstraksi Cunam station ≥ +2 dan tidak didasar panggul
”LOW”
 Putar paksi dalam ≤ 450 (oksiput kiri atau
kanan depan menjadi oksiput anterior ;
oksiput kiri atau kanan belakang menjadi
oksiput posterior)

 Putar paksi dalam > 450

Ekstraksi Cunam Stasion diatas + 2cm ; tetapi kepala sudah engage


”mid pelvic”
Ekstraksi Cunam Tidak termasuk dalam kriteria
“HIGH”
Dari : American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (2002)
Sejumlah ahli menyarankan agar pembagian panggul menggunakan terminologi “station” 1+ ,
2+ dan 3+ yang sesuai dengan jarak 2 cm , 4 cm dan 5 cm dibawah spina ischiadica.
Kriteria persalinan ekstraksi cunam dibedakan menjadi :

1. Persalinan Ekstraksi Cunam Out-let

2. Persalinan Ekstraksi Cunam Rendah

3. Persalinan Ekstraksi Cunam Tengah (mid- pelvik)

Persalinan cunam tinggi yang dilakukan sebelum engagemen kepala (berarti diatas station 0)
sudah tidak digunakan lagi dalam obstetri modern.

Fungsi dan pemilihan jenis Cunam Obstetrik


Fungsi cunam obstetrik terutama adalah traksi ; namun pada kasus oksiput melintang atau
oksiput posterior, fungsi cunam selain traksi adalah untuk rotator.
Cunam Obstetrik jenis Simpson biasanya digunakan untuk melahirkan anak dengan kepala yang
sudah mengalami molase pada nulipara ; Cunam Obstetrik jenis Tucker Mc Lane digunakan
untuk kepala anak yang bundar pada multipara.

INDIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM


Indikasi Ibu:
1. Penyakit Jantung

2. Penyakit Pulmonar

3. Infeksi Intrauterin

4. Gangguan Neurologik
5. Kelelahan Ibu

6. Kala II memanjang

7. Mempersingkat kala II : pre eklampsia , eklampsia

Indikasi Anak:
1. Gawat janin

2. Prolapsus talipusat dengan kepala sudah didasar panggul

3. “After coming head”

Persalinan ekstraksi cunam profilaksis seperti pada persalinan preterm tidak terbukti memberikan
manfaat bagi perkembangan anak.

KONTRAINDIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM


1. Terdapat kontra-indikasi berlangsungnya persalinan pervaginam.

2. Pasien menolak tindakan ekstraksi cunam obstetrik.

3. Dilatasi servik belum lengkap.

4. Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.

5. Kegagalan ekstraksi vakum.

6. Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.

7. Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.

8. Operator tidak kompeten.

SYARAT TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM


1. Pasien dan keluarga sudah faham dan menyetujui tindakan ini serta bersedia
menandatangani "informed consent"

2. Tidak terdapat CPD-cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan dapat lahir
pervaginam.
3. Kepala sudah engage :

o Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan penilaian derajat


desensus kepala janin.

o Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan kesalahan


penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai Ekstraksi Cunam
Rendah sebenarnya adalah Ekstraksi Cunam Tengah.

4. Presentasi belakang kepala , letak muka dengan dagu didepan atau “after coming head”
pada persalinan sungsang pervaginam.

5. Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh operator.

6. Dilatasi servik sudah lengkap.

7. Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam.

8. Selaput ketuban sudah pecah.

TEHNIK PERSALINAN CUNAM OBSTETRIK “OUT LET”


Pemasangan Cunam
Pemasangan cunam obstetrik yang dilakukan: melintang kepala dan melintang panggul.

Pemasangan atau penempatan daun sendok cunam yang ideal di dalam panggul

PERSALINAN CUNAM OUT-LET DENGAN UBUN-UBUN


KECIL DI ANTERIOR ( oksiput anterior )

1. Persiapan untuk pasien, operator dan instrumen medis yang akan digunakan

2. Ibu dalam posisi lithotomi dan dilakukan disinfeksi sekitar perineum.


3. Kosongkan kandung kemih.

4. Berikan Anaesthesia Ketamin 1 – 2 mg / kg BB (kontra indikasi pada pasien hipertensi).

5. Operator berdiri didepan pasien dengan memegang cunam obstetrik dalam keadaan
terkunci dan membayangkan bagaimana cunam kelak akan dipasang dalam jalan lahir
(“ghosting” )

Cunam akan dipasang melintang kepala dan melintang panggul :

Cunam dalam keadaan terkunci, dipegang operator yang berdiri didepan vulva sambil
membayangkan posisi cunam kelak didalam jalan lahir

Tehnik pemasangan cunam :


1. Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil yaitu dengan
ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai cunam dalam keadaan
tegak lurus didepan vulva

2. Dua (atau lebih) jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi kiri belakang
vulva disamping kepala anak.

3. Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan sisi palmar
jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari tangan kanan dan
tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan horisontal sendok cunam
ditempatkan disamping kiri kepala anak ( gambar bawah )

Pemasangan daun sendok kiri pada sisi kiri panggul ibu ; Jari telunjuk dan
tengah tangan kanan dimasukkan vagina. Ibu jari diarahkan keatas. Daun sendok
diluncurkan sepanjang jari telunjuk tangan kanan dengan menekan tangkai
cunam.

4. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang oleh

asisten
5. Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan disamping kanan kepala

anak

Pemasangan sendok kanan : Sendok kiri yang sudah terpasang dipegang oleh
asisten (atau ditahan dengan kelingking tangan kiri). Ibu jari , jari telunjuk dan
jari tengah tangan kanan menuntun pemasangan sendok kanan yang tangkainya
dipegang tangan kanan.

6. Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk memudahkan

penguncian cunam :

Penguncian ; Masing-masing tangan memegang tangkai cunam. Kedua ibu jari


saling berdekatan diatas gagang cunam. ; Kunci harus dipasang tanpa paksaan,
bila perlu dapat dilakukan reposisi daun sendok untuk memudahkan penguncian.

7. Setelah pengucian, dilakukan pemeriksaan ulangan untuk mengetahui apakah :

a.Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.


b. Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang terjepit.
8. Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi percobaan

Traksi Percobaan ; Tangan kiri mencekap cunam diatas kunci ; Telunjuk kanan
digunakan untuk mengetahui apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan
traksi percobaan.

9. Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan penguncian cunam


sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan ini dilanjutkan dengan traksi

definitif.

Traksi definitif : Tangan kanan ditempatkan dileher cunam dekap dengan kepala
janin. Tangan kiri operator disebelah distal tangan kanan.
Arah traksi yang sesuai dengan jenis klasifikasi ekstraksi cunam ; Pada cunam
out-let, arah traksi adalah elevasi tangkai cunam sedikit kearah atas.

10. Traksi definitif diawali dengan tarikan horisontal secara intermiten sampai
perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum teregang.

11. Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan cara meletakkan
empat jari tangan diatas permukaan atas “pegangan cunam” dan dorongan ibu jari
dan sisi belakang permukaan bawah “pegangan cunam”

12. Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya kepala anak
selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih terpasang atau cunam
yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya kepala anak dilahirkan dengan

maneuver Ritgen.

Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan sambil menahan perineum


dengan tangan kiri agar tidak regangan perineum yang berlebihan

13. Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan persalinan
presentasi belakang kepala seperti biasanya.
14. Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manuil sambil melakukan eksplorasi
jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN


KECIL KIRI DEPAN ( posisi oksipitalis kiri depan )

1. Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin yang berada
disebelah kiri posterior.

2. Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri memasang cunam kiri
setinggi telinga kiri janin.

3. Sendok cunam kiri yang sudah terpasang ditahan oleh asisten atau dibiarkan saja dan
hendaknya berada pada kedudukannya tanpa paksaan.

4. Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan sendok kanan yang
dipegang dengan tangan kanan dimasukkan vagina dengan tuntunan jari-jari tangan kiri
tersebut dan segera digeser kedepan untuk ditempatkan setinggi telinga depan janin,
sehingga sendok kanan berada pada posisi yang tepat berhadapan dengan sendok kiri
yang sudah terpasang sebelumnya.

5. Setelah kedua sendok dikunci, maka posisi masing-masing sendok cunam berada didepan
dan dibelakang (pada diameter oblique pelvik).

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL KANAN


DEPAN

(Posisio Oksipitalis kanan depan)

 Pemasangan sendok cunam dilakukan dengan cara yang sama, tetapi dengan arah yang
berbeda.

 Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan sendok kanan harus
dipasang lebih awal .

 Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam kanan


DISILANGKAN dan ditempatkan DIATAS tangkai sendok kiri.
PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL
MELINTANG

 Jenis cunam obstetrik yang tepat digunakan adalah cunam Tucker Mc Lane atau cunam
Kielland.

 Pemasangan tidak berbeda, sendok pertama yang dipasang adalah sendok yang akan
ditempatkan setinggi telinga posterior dan sendok kedua dipasang setinggi telinga depan
(setelah digeser kedepan).

 Dengan pemasangan diatas, satu sendok akan berada didepan sacrum dan satu sendok
lagi dibelakang simfisis pubis.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL


POSTERIOR

(Posisio Oksipitalis Posterior Persisten)


Persalinan dengan posisio occipitalis posterior persisten sering terjadi pada persalinan dengan
anaesthesi epidural.

Posisio Occipitalis Posterior Kiri atau Kanan :

 Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.

 Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat menentukan lokasi telinga posterior
dapat menyebabkan occiput berputar spontan kedepan dengan sendirinya.

 Agar occiput berada di sebalah depan, maka dapat dilakukan tindakan:

o Rotasi manual.

o Pemutaran dengan cunam Kielland.

Rotasi manual :

 Bila occiput berada disebelah kiri belakang, operator menggunakan tangan kanannya
untuk memutar kepala ; dan sebaliknya bila occiput disebelah kanan belakang maka
operator menggunakan tangan kirinya untuk memutar kepala.

 Gerakan pronasi lebih mudah dikerjakan dibandingkan gerakan supinasi.

Tehnik :
1. Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam.

2. Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap sinsiput, jari-jari berada pada satu
sisi telinga dan ibu jari pada sisi telinga yang lain.

3. Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya kedepan bersamaan dengan
gerakan tangan untuk memutar kepala dari dalam.

4. Tangan dalam memutar kepala sehingga occiput berada disebelah depan.

5. Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi persalinan spontan atau dengan
ekstraksi cunam (dengan cunam Kielland).

Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri : (A) . Tangan kiri operator ditempatkan
diatas abdomen dan menarik bahu kanan kearah kanan ibu. ; Secara serentak, tangan kanan
operator memegang kepala janin pada diameter biparietal dan memutarnya dengan gerak
pronasi sejauh 180 0 ; (B) : pada akhir tindakan, oksiput janin berada disebelah anterior

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

 Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan pervaginam dapat diusahakan
dengan bantuan ekstraksi cunam.

 Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan occiput tetap di posterior atau occiput
di anterior

Tehnik :

1. Dikerjakan traksi horisontal sampai pangkal hidung berada dibawah simfisis.


2. Dilakukan gerakan elevasi pada “pegangan” cunam secara perlahan sampai oksiput
secara bertahap muncul didepan perineum

3. Mengarahkan “pegangan” cunam kebawah dan lahirlah pangkal hidung, muka dan dagu
didepan vulva.

4. Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

Persalinan cunam rendah pada posisio occipitalis posterior PERSISTEN : Gambar” panah”
menunjukkan titik saat kepala mengalami fleksi setelah bregma melewati arcus pubis ; Pada
saat ini harus dicegah terjadinya ruptura perinei yang luas dengan episiotomi luas

PERSALINAN CUNAM RENDAH PADA PRESENTASI MUKA

 Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka MENTO ANTERIOR.

 Pada awalnya dilakukan traksi curam bawah sampai dagu nampak dibawah simfisis.

 Kemudian dilakukan traksi elevasi keatas, setelah dagu nampak dibawah simfisis maka
secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan oksiput ditepi anterior perineum.
KOMPLIKASI

Morbiditas Maternal:
Angka kejadian morbiditas persalinan dengan ekstraksi cunam harus dibandingkan dengan
persalinan dengan setio caesar atau persalinan operatif pervaginam lain dan tidak dengan
persalinan spontan pervaginam.
Carmon dkk (1995) : persalinan dengan cunam out-let elektif dengan rotasi tidak lebih dari 450
tidak menyebabkan peningkatan angka kejadian morbiditas maternal yang bermakna.
Hankins dan Rowe (1996) : cedera maternal meningkat bila rotasi lebih dari 450 dan pada station
kepala yang tinggi.
Sherman dkk ( 1993) : kebutuhan tranfusi darah pada ekstraksi cunam 4.2%, pada ekstraksi
vakum 6.1% dan sectio caesar 1.4% .

1. Laserasi jalan lahir:

o Robekan serrvik dapat terjadi bila dilatasi belum lengkap atau terjepit diantar
daun cunam dengan kepala janin.

o Robekan vagina yang dapat mengenai vesica urinaria atau robekan vagina yang
meluas kearah vertikal.

2. Simfisiolisis.

3. Perdarahan.

4. Infeksi.
5. Inkontinensia urinae dan inkontinensia alvi.

Morbiditas Anak:
Persalinan operatif pervaginam khususnya yang dikerjakan pada panggul tengah cenderung
meningkatkan kenaikan morbiditas neonatal:

1. Nilai Apgar rendah.

2. Cephal hematoma.

3. Cedera pada daerah wajah .

4. Erb paralysa.

5. Fraktura klavikula.

6. Kenaikan kadar bilirubin.

7. Perdarahan retina.

8. Morbiditas jangka panjang :

Gangguan IQ sebagai manifestasi dari morbiditas jangka panjang persalinan operatif pervaginam
dan per abdominal merupakan sebuah bahan perdebatan panjang yang sampai saat ini sulit untuk
disimpulkan hasilnya.

“CUNAM PERCOBAAN ” dan “CUNAM GAGAL”


Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan menemui kesulitan maka tindakan
tersebut dinamakan “ekstraksi cunam percobaan” .
Tindakan “ekstraksi cunam percobaan” dilakukan dengan kamar bedah yang telah dipersiapkan
untuk sewaktu-waktu dapat digunakan melakukan tindakan SC manakala “ekstraksi cunam
percobaan” tersebut menemui kegagalan.
Bila aplikasi daun cunam tidak dapat dilakukan dengan baik, maka persalinan dengan ekstraksi
cunam dianggap gagal dan persalinan harus segera diakhiri dengan ekstraksi vakum atau sectio
caesar.
Bila aplikasi dan cunam dapat dilakukan, namun pada traksi percobaan tidak diikuti dengan
desensus kepala yang berarti maka persalinan cunam dianggap gagal (“failed forcep”) dan
persalinan harus diakhiri dengan sectio caesar atau ekstraksi vakum.

Bacaan Anjuran:

1. American College Of Obstetrican and Gyncologists: Operative vaginal delivery.


Practice Bulletin no 17, June 2000
2. Arya LA et al : Risk of new-onset urinary incontinence after forcep and vacuum delivery
in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 185,1318, 2001

3. Bhide A, Guven M, Prefumo F, Vankalayapati P, Thilaganathan B. Maternal and neonatal


outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps versus cesarean section. J
Matern Fetal Neonatal Med. Jul 2007;20(7):541-5. [Medline].

4. Caughey AB, Sandberg PL, Zlatnik MG, et al. Forceps compared with vacuum: rates of
neonatal and maternal morbidity. Obstet Gynecol. Nov 2005;106(5 Pt 1):908-12.
[Medline].

5. Cunningham FG (editorial) : Forceps Delivery and Vacuum Extraction in “William


Obstetrics” 22nd ed p 547 – 563 , Mc GrawHill Companies 2005

6. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the
risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG. Jan
2008;115(1):104-8. [Medline].

7. Fitzpatrick M et al: Randomized clinical trial to asses anal sphincter function following
forceps and vacuum assisted vaginal delivery. Br J Obstet Gynecol 110;424, 2003

8. Gillstrap LC III: Forcep Delivery. In Gillstrap LC III, Cunningham FG, Van Dorsten
JP(eds) : Operative Obstetrics 2nd ed. New York, Mc Graw-Hill, 2002

9. Handa VL et al: Obstetrics anal sphincter lacerations. Obstet Gynecol 98: 225, 2001

10. Johnson JH et al: Immediate maternal and neonatal effects of forceps and vacuum
assisted delivery. Obstet Gynecol 103:513, 2004

11. Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric forceps training using visual
feedback and the isometric strength testing unit. Obstet Gynecol. Feb 2005;105(2):377-
82. [Medline].

12. Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, Radley S, Khan KS. Does the mode of
delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A
comparative systematic review. BJOG. Mar 2008;115(4):421-34. [Medline].

13. Towner DR, Ciotti MC. Operative vaginal delivery: a cause of birth injury or is it?. Clin
Obstet Gynecol. Sep 2007;50(3):563-81. [Medline].

14. Youssef R, Ramalingam U, Macleod M, Murphy DJ. Cohort study of maternal and
neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at instrumental vaginal delivery.
BJOG. Jul 2005;112(7):941-5. [Medline].

Diposkan oleh B. Widjanarko di 05:00 1 komentar


Label: Ketrampilan Klinik Obstetri, Persalinan Operatif Per vaginam
Jumat, 01 Januari 2010
TEHNIK LAPAROTOMI

Author : dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Jenis laparotomi :

1. Insisi pada garis tengah abdomen (mid-line incision)

2. Insisi pada garis tranversal abdomen bagian bawah (Pfannenstiel incision)

3. Insisi Gridiron (muscle-splitting incision)

Pemilihan Jenis Laparotomi:

1. Kebutuhan luas daerah pemaparan

2. Lokasi penyakit

3. Keadaan dinding abdomen dan jaringan parut operasi sebelumnya

4. Tingkat penyembuhan yang diharapkan

5. Kenyamanan pasca bedah

6. Kemudahan dan kecepatan prosedur tindakan

Kulit dan Jaringan subkutis:

 Kulit terdiri dari : epidermis dan dermis

 Garis Langer's ( Langer 1861 ) : garis-garis tranversal sejajar pada tubuh manusia

 Bila Insisi kulit dikerjakan melalui garis Langer's ini maka jaringan parut yang terbentuk
adalah minimal
Topografi dinding abdomen:

INSISI GARIS TENGAH - “MID LINE INCISION”

1. Paparan bidang pembedahan yang baik

2. Dapat diperluas ke cephalad ( kearah “kranial” )

3. Penyembuhan dan kosmetik tidak sebaik insisi tranversal

4. Dipilih cara ini bila insisi tranversal diperkirakan tidak dapat memberikan paparan bidang
pembedahan yang memadai

5. Dipilih pada kasus gawat-darurat


Gambar 4: A. Pemotongan pada linea alba dengan scalpel pada insisi garis tengah ; B. Insisi
diperdalam sehingga memotong lemak subkutis, anteror dan posterior sheath dari m.rectus serta
peritoneum ; C. Membuka peritoneum dengan scalpel secara hati-hati dan terlihat usus kecil
yang menonjol dibalik insisi peritoneum ; D. Insisi peritoneum diperluas ke cephalad dengan
gunting Mayo kearah umbilicus

INSISI TRANVERSALIS
Sering digunakan pada pembedahan obstetri dan ginekologi.

Keuntungan:

1. Jarang terjadi herniasi pasca bedah


2. Kosmetik lebih baik

3. Kenyamanan pasca bedah bagi pasien lebih baik

Kerugian:

1. Daerah pemaparan (lapangan operasi) lebih terbatas

2. Tehnik relatif lebih sulit

3. Perdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak

Jenis insisi tranversal :

 Insisi PFANNENSTIEL :

o Kekuatan pasca bedah : BAIK

o Paparan bidang bedah : KURANG

 Insisi MAYLARD :

o Paparan bidang bedah lebih baik dibanding PFANNENSTIEL oleh karena


dilakukan pemotongan pada m.rectus abdominalis dan disisihkan ke arah kranial
dan kaudal

o Dapat digunakan untuk melakukan diseksi Lnn. Pelvik dan Lnn.Paraaortal

o Dibanding insisi MIDLINE :

 Nyeri pasca bedah kurang.

 Penyembuhan lebih kuat dan pelekatan minimal namun

 Ekstensi ke bagian kranial sangat terbatas sehingga akses pada organ


abdomen bagian atas sangat kurang.

 Insisi CHERNEY :

o Perbedaan dengan insisi MAYLARD : pemotongan m.rectus dilakukan pada origo


di simfisis pubis.

o Penyembuhan bedah dengan kekuatan yang baik dan paparan bidang pembedahan
terbatas.
INSISI PFANNENSTIEL:
1. Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis.

2. Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan
gunting “Mayo” atau “scalpel”.

3. Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis
serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah
disekitar garis tengah.

4. Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan
“kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis
pubis.

5. m.Rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan
peritoneum terpapar.

6. Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat.

7. Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria.

8. Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan
intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal.

9. Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”.

10. Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam.

11. Hati-hati mencederai vesica urinaria.

12. Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih

13. Untuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah.

14. Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen.

15. Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi CHERNEY (jangan
melakukan insisi Maylard !!!! ).
Gambar 5

1. Insisi kulit tranversal semilunar didaerah suprapubis, Jaringan subkutan dibuka untuk
memaparkan “anterior rectus sheath”

2. “anterior rectus sheath” dibuka untuk memaparkan m.rectus abdominalis

3. “anterior rectus sheath” dipisahkan dari m.rectus abdominalis secara tajam dan
tumpul ; pemisahan dimulai dari bagian kaudal
Gambar 6 : Pemisahan otot rectus abdominalis dari “anterior rectus sheath” kearah cranial

Gambar 7 : Identifikasi peritoneum antara muskulus rectus kiri dan kanan – peritoneum dijepit
dengan “pinset” dan dibuka pada bagian kranial garis tengah
Gambar 8 : Ujung jari operator dimasukkan dibawah peritoneum kearah kaudal dan dibuka
kearah bawah dengan menghindari tepi atas vesika urinaria

INSISI MAYLARD
1. Insisi melintang kulit 2 – 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus
(seperti pada PFANNENSTIEL)

2. Identifikasi fascia rectus – dijepit – dibuka secara tajam bilateral.

3. Perbedaan dengan PFANNENSTIEL : m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari


fascia rectus.

4. Identifikasi arteria epigastrica inferior – sisihkan dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral
m.rectus :

o Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpul

o Setelah identifikasi – ikat secara ganda dan potong

5. Transeksi secara “zig-zag” m.rectus abdominalis kira-kira 3 – 5 cm diatas origo di simfsis


pubis.

6. Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan “penrose drain” untuk
memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot.

7. Setelah transeksi – m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka
secara TRANVERSAL (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama.
8. Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena
akan sembuh secara spontan.

Gambar 9 : A. Insisi kulit melintang 5 cm diatas simfsis pubis B. “anterior rectus sheath”
dibuka dengan arah yang sama sehingga m.rectus abdominalis terpapar C. Belahan m.rectus
kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dan dilakukan traseksi dengan kauter dengan gerakan
“zig-zag” untuk hemostasis
Gambar 10 : D. Fascia tranversalis dan peritoneum dibuka dan potongan mrectus abdominalis
bagian atas di jahit pada “anterior rectus sheat” dengan jahitan matras. E. Insisi peritoneum
diperluas ke lateral dan vasa epigastrica inferior harus dipotong dan diikat

INSISI CHERNEY
 Perbedaan dengan MAYLARD : m.rectus tidak di transeksi ; tetapi dipotong pada origo
di simfisis pubis

 m.rectus abdominalis disisihkan ke kranial

 Saat penutupan luka origo m.rectus abdominalis di simfisis pubis dijahit kembali

 Penyembuhan dengan hasil yang kuat dan paparan bidang pembedahan yang memadai
 Persamaan dengan MAYLARD : paparan bagian atas abdomen terbatas

Tehnik :

1. Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama dengan insisi
Pfannestiel atau insisi Cherney

2. Fascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal

3. Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan “kocher Clamps” – di elevasi dan
dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah
simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi

4. Tendon dipotong dengan gunting “MAYO” untuk membebaskan otot dari origo pada
simfisis pubis

5. M.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior

6. Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama

7. Penutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan


jahitan terputus permanen

8. Bila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas – dapat dilakukan
perubahan ke arah insisi CHERNEY tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis
tengah.
Gambar 11 : Insisi elipsoid pada kulit dan jaringan subkutis secara melintang.Tendon m.rectus
dan m.pyramidalis dilakukan transeksi masing-masing sisi sepertiterlihat pada garis terputus.
Otot disihkan ke kranial dan fascia tranversalis serta peritoneum dijepit dan dibuka secara
tranversal.
Gambar 12 : Pada akhir
pembedahan:tendon m.rectus dijahit pada bagian permukaan “rectus sheath” dengan beberapa
jahitan terputus dan luka insisi apponeurosis

PENUTUPAN LUKA OPERASI PADA


INSISI MIDLINE
Gambar 13 : Di empat tempat peritoneum parietalie dipasang klem Mickulicz untuk pemaparan
peritoneum yang akan ditutup. Jahitan diawali di bagian sudut cephalad.
Penutupan perittoneum dilakukan dengan menggunakan jahitan jelujur sederhana dengan
menjaga agar jangan sampai menjahit organ intraabdominal dan omentum dengan memasang
spatula
Gambar 14 : A. Peritoneum ditutup dengan jahitan jelujur sederhana dan fascia m.rectus dijahit
dengan jahitan horisontal “angka 8” ; B. Jahitan horisontal “angka 8” ganda ; C. Lemak
didekatkan dengan jahitan terputus ; D. Jahitan kulit dengan matras horisontal

PENUTUPAN LUKA OPERASI PADA INSISI


TRANVERSAL
 Pada insisi Pfannenstiel, peritoneum dan fascia ditutup secara terpisah sebagaimana
halnya dengan penutupan pada insisi mid-line.

 Jaringan lemak subkutis ditautkan dengan 2 – 3 jahitan terputus untuk menghindari dead
space.
 Kulit ditutup dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan plain cat-gut atau benang
lainnya # 0-3

 Bila m.rectus dipotong, penutupan peritoneum dilakukan secara tranversal dan


menyambung otot bersamaan dengan fascia dengan jahitan “angka 8” ; kemudian
jaringan subkutis dan kulit ditutup dengan cara yang sama dengan metode insisi
Pfannenstiel.

PENUTUPAN LUKA OPERASI PADA


LAPAROTOMI KASUS INFEKSI
Untuk memperkuat dinding abdomen pada insisi mid-line kasus infeksi, digunakan 2 – 3 jahitan
penguat (tension suture) dengan benang sutra (silk)

Gambar 15 : Metode penempatan jahitan penguat (tension suture)


A. Jarum tajam panjang dengan benang sutra ditempatkan dalam tabung plastik; B. Jahitan
menembus kulit, lemak dan fascia sekaligus ; C. Diagram lapisan luka dan posisi jahitan
penguat.
PENUTUPAN ULANG PADA LUKA
OPERASI YANG TERBUKA

Gambar 16 : Penutupan ulang kasus luka terbuka (wound dehiscence) dengan benang sutra
besar atau logam ; A. Metode penutupan ; B. Setelah dikerjakan pembersihan tepi luka
(debridemant), tepi luka operasi yang terbuka didekatkan dengan satu jahitan yang menembus
sampai lapisan peritoneum
Rujukan:

1. Fitzpatrick JK: Abdominal Surgical Approaches in Danakas GT Pietrantoni M (ed) “The


Care Of The Gynecologic / Obstetric Patient”. St Louis, Missouri, Mosby, 1997
2. Matingly RF: Te Linde’s Operative Gynecology 5th ed, Philadelphia-Toronto, JB
Lippincot Company, 1977

3. Nichols DH , editor : Gynecologic and Obstetric Surgery, St Louis, 1993, Mosby

Diposkan oleh B. Widjanarko di 19:28 0 komentar


Label: Ketrampilan Klinik Obstetri

EKSTRAKSI VAKUM

editor : dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Pendahuluan

Penggunaan tehnik “cupping” untuk persalinan sudah diawali


pada abad ke 18.
Profesor Young Simpson tahun 1849 memperkenalkan satu alat
bantu persalinan yang dinamakan ekstraksi vakum – Ekstraksi
Vakum (EV) .
Pada tahun 1956 Malmstrom mengenalkan instrumen ekstraktor
vakum modern yang terbuat dari “stainless steel” namun akibat
sejumlah komplikasi maka alat ini lambat laun ditinggalkan.
EV kembali digunakan setelah dikenalkannya jenis cawan penghisap sekali pakai yang relatif
lunak. Inovasi dalam desain instrumen dan ketrampilan aplikasi cawan penghisap telah
meningkatkan keamanan penggunaan EV . Secara progresif, EV telah menggeser penggunaan
ekstraksi cunam – EC dalam proses persalinan 29,27.
Saat ini EC masih populer dikalangan dokter senior karena alasan konservatif. Meski pun
memang untuk kelainan presentasi janin tertentu masih terlihat keunggulan penggunaan EC
dibandingkan EV. Tindakan EV menjadi semakin terkenal akibat mudahnya penggunaan,
rendahnya morbiditas ibu dan tingginya keamanan bagi ibu meskipun masih ada sejumlah
komplikasi serius pada neonatus. Masalah dalam penggunaan EV harus diatasi dengan
menentukan indikasi , tehnik aplikasi ekstraksi vakum secara tepat 13,12,41 .
Semakin banyaknya ahli obstetri ginekologi senior yang pensiun, penyelenggaraan pelatihan
persalinan operatif per vaginam yang terkendala, masalah mediko-legal dan perubahan
perubahan praktis lain termasuk juga dengan semakin tingginya angka seksio sesar – SS
merupakan faktor yang menyebabkan tidak jelasnya kelanjutan berbagai macam tindakan
persalinan operatif pervaginam termasuk diantaranya adalah EV.
Sebenarnya, dengan memperhatikan indikasi, syarat, kontraindikasi serta tehnik aplikasi,
persalinan operatif per vaginam dengan menggunakan alat seperti misalnya EC atau EV masih
diperlukan untuk mengatasi tingginya biaya serta resiko tindakan operasi SS 12,37.

Prasyarat Tindakan Ekstraksi Vakum


“Informed Consent”

Pada setiap tindakan medik diperlukan “informed consent” yang harus dilihat sebagai bagian
dari suatu proses dan bukan sekedar selembar formulir yang harus diisi dan ditanda tangani oleh
penderita dan atau keluarganya.
“Informed Consent” berisi penjelasan mengenai perlunya satu tindakan medis harus dilakukan,
manfaat serta resiko yang mungkin terjadi serta bagaimana tindakan tersebut dilakukan. Selain
itu harus disampaikan pula berbagai alternatif tindakan medis lain untuk menyelesaikan masalah
medik yang terjadi. Pada saat menjelaskan mengenai hal-hal tersebut diatas, pasien dan
keluarganya harus diberi kesempatan untuk memperoleh penjelasan lebih lanjut mengenai semua
hal yang mereka masih belum mengerti.
Pembahasan rutin mengenai kemungkinan akan dilakukannya intervensi tindakan medis lebih
awal ( yang dilakukan saat kunjungan antenatal atau sebelum persalinan ) adalah hal yang
penting dengan menyadari betapa sulitnya pengambilan satu keputusan medis penting disaat
yang amat genting.

Persiapan Operator

Dokter harus faham tentang instrumen EV yang dipilih, indikasi dan tehnik melakukan EV.
Keputusan untuk melakukan tindakan EV harus dilandasi dengan analisa proses persalinan,
pemeriksaan vagina , penentuan posisi dan derajat penurunan (“station”) janin serta kapasitas
panggul.

Persiapan Pasien

1. Persiapan terpenting adalah “informed Consent” .

2. Selaput ketuban pecah atau sudah dipecahkan.

3. Kandung kemih kosong atau dikosongkan secara spontan atau melalui kateterisasi.

4. Dilatasi servik lengkap.

5. Kepala sudah engage.

6. Janin diperkirakan dapat lahir per vaginam.

Bila posisi dan derajat penurunan janin masih belum jelas maka dapat dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal atau transperineal terlebih dulu 1.
Ultrasonografi dapat digunakan pula untuk menentukan ketepatan aplikasi cawan penghisap 23,57.
Posisi kepala ditentukan dengan melihat kedudukan orbita janin dan identifikasi karakteristik
anatomi intrakranial (falx cerebri, fossa posterior) dan station kepala janin ditentukan
berdasarkan pemeriksaan utrasonografi translabial.
Pemeriksaan konfirmatif dengan ultrasonografi ini memerlukan pengalaman dan dilakukan
secara “bedside”.
Analgesia dan anaesthesia

Persalinan EV - outlet dapat dilakukan tanpa anastesia atau analgesia. Bila diperlukan dapat
diberikan anastesia regional (blok pudenda) atau yang lebih sering (dan lebih efektif ) , dilakukan
anastesia spinal.

Indikasi Ekstraksi Vakum


1. Kala II memanjang

o Pada Nulipara 2 jam

o Pada Multipara 1 jam

2. 2. Mempersingkat Kala II :

o Kelainan jantung

o Kelainan serebrovaskuler

o Kelainan neuromuskuler

o Ibu lelah

3. Gawat janin

Kontraindikasi Ekstraksi Vakum


 Dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan EV

 Aplikasi cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan

 Riwayat gangguan kemajuan persalinan kala I yang nyata

 Indikasi tindakan EV tidak jelas

 Posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas

 Terdapat dugaan gangguan imbang sepalopelvik

 Kelainan letak (letak muka, letak dahi)

 Diduga atau terdapat gangguan faal pembekuan darah pada janin.


KONTRA INDIKASI RELATIF :
 Kehamilan preterm - Masih lunaknya kepala dan rentannya vaskularisasi kepala janin
prematur.

 Riwayat pengambilan darah dari kulit kepala janin sebelumnya.

 Aplikasi cunam sebelumnya gagal – Struktur dan konsistensi kepala janin pasca
aplikasi cunam yang sudah berubah. Selain itu, kegagalan aplikasi tersebut dapat
membuktikan bahwa terdapat gangguan imbang sepaloelvik.

 Molase dan pembentukan caput succadenum yang berlebihan - keadaan ini sering
terjadi pada kasus gangguan imbang sepalopelvik.

 Dugaan makrosomia (Berat badan janin > 4.5 kg).

 Janin mati – Oleh karena tidak dapat terbentuk caput succadeneum.

Batasan
“ AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists “ (ACOG) menetapkan batasan baku dari
persalinan operatif per vaginam dengan instrumen tertentu antara lain persalinan operatif
pervaginam “outlet” - “Low” dan “Midpelvic”.
Penentuan batasan ini dibuat berdasarkan posisi kepala dan derajat penurunan kepala janin
sebelum dilakukan tindakan. Batasan baku tersebut semula digunakan untuk aplikasi EC namun
selanjutnya digunakan pula untuk tindakan EV dengan sejumlah modikifikasi kecil. 3
Tabel 1. Klasifikasi Tindakan Ekstraksi Vakum berdasarkan “fetal station” dan “cranial
postion” ( modifikasi dari ACOG Practice Bulletin # 17, June, 2000 )

JENIS DESKRIPSI KLASIFIKASI*


TINDAKAN

Kepala sudah di perineum ; tanpa menyisihkan


labia sudah terlihat kulit kepala pada introitus ;
Ekstraksi Vakum – tengkorak kepala janin sudah didasar panggul.
“Outlet” Sutura sagitalis berada pada diameter antero
posterior panggul ( posisi oksiput anterior – kiri
atau kanan ; posisi oksiput posterior – kiri atau
kanan )
Esktraksi vakum – Posisi / station kepala tidak memenuhi kriteria EV
“ Low” outlet ; station + 2 ( 5 cm ) namun belum mencapai
dasar panggul.
Posisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA).
Subdivisi Posisi oksiput posterior (OP, LOP, ROP) atau
transversal (LOT, ROT).
Esktraksi Vakum – Station < +2 ( 5 cm ) , kepala sudah engage namun
“Mid Pelvic” kriteria ekstraksi vakum rendah tak terpenuhi
Posisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA).
Subdivisi Posisi oksiput posterior (OP, LOP, ROP) atau
transversal (LOT, ROT).
Persalinan Seksio
Sesar dibantu Tehnik yang tidak spesifik
dengan EV
Ekstraksi vakum Tehnik EV yang tidak spesifik
khusus
Ekstraksi Vakum Prosedur tindakan EV yang tidak memenuhi
Tinggi klasifikasi diatas

OA: occipitoanterior; ROA: right occipitoanterior; LOA: left occipitoanterior;

OP: occipitoposterior; LOP: left occipitoposterior; ROP: right occipitoposterior;

LOT: left occipitotransverse; ROT: right occipitotransverse

Desain Instrumen Ekstraksi Vakum


Instrumen ekstraksi vakum

Berbagai model baru dari instrumen EV merupakan


modifikasi dari bentuk yang sudah ada seperti misalnya
bentuk pompa tangan, katub pelepas tekanan dan
perubahan lain.
Cawan penghisap baru terbuat dari berbagai material
seperti polietilene atau silastik plastik.
Desain cawan penghisap yang kaku dan terbuat dari
“stainless steel” ditemukan pada berbagai model dari
Malmstrom yang sudah dikenal sejak tahun 1960 an. Sekarang ini di produksi berbagai cawan
penghisap yang menyerupai model Malmstrom namun terbuat dari bahan plastik yang lunak atau
kaku. Model ini pertamakali digunakan pada kasus posisi kepala defleksi atau pada posisio
osipito posterior namun saat ini peralatan tersebut sudah lazim digunakan pada berbagai jenis
persalinan pervaginam 22.

Perbandingan berbagai peralatan


Cawan penghisap lunak sering menyebabkan kegagalan EV dibandingkan dengan penggunaan
cawan penghisap kaku (pastik atau metal ) atau EC25. Hal ini terutama disebabkan oleh
mudahnya cawan penghisap lunak tersebut lepas (“pop off”) dari kepala saat dilakukan traksi.
Akan tetapi, aplikasi cawan penghisap lunak ini lebih jarang menyebabkan cedera pada kepala
janin meskipun daya cengekeramnya lebih kurang dibandingkan cawan yang kaku.
Masalah lain adalah bahwa sebagian desain alat ekstraktor yang terbuat dari plastik memiliki
tabung penghubung yang kaku sehingga menyulitkan aplikasi cawan penghisap secara tepat
khususnya pada letak defleksi atau posisio osipitalis posterior dan ini merupakan faktor
penyebab kegagalan EV. Untuk mengatasi keadaan tersebut maka EV dilakukan dengan
menggunakan instrumen Malmstrom klasik dan menggantikan cawan penghisap dengan bahan
yang terbuat dari bahan silastik atau plastik yang rigid.

Tehnik ekstraksi vakum


Tehnik aplikasi yang tepat diperlukan agar tindakan EV dapat dilakukan dengan aman dan
berhasil 50,35,41,58.

1. Akurasi aplikasi cawan penghisap

2. Pemilihan kasus yang tepat

3. Tehnik traksi :

o Kekuatan traksi

o Vektor ( arah tarikan )

o Metode aplikasi kekuatan yang intermiten

1. Posisi dan derajat penurunan kepala

2. Desain cawan penghisap

3. Imbang fetopelvik

APLIKASI CAWAN PENGHISAP


Setelah prasyarat tindakan EV dipenuhi maka harus kembali dilakukan pemeriksaan vaginal
untuk menentukan ulang posisi, derajat penurunan (station) dan sikap (habitus) janin serta lebih
dulu memeriksa persiapan instrumen yang akan digunakan.
Mesin vakum

Diagram tabung penghubung

Cawan penghisap

Protokol tindakan EV

 “Ghosting” - Pasien dalam posisi litothomi didepan operator. Operator memegang cawan
penghisap didepan pasien dan membayangkan bagaimana kedudukan cawan penghisap
pada kepala janin nantinya didalam jalan lahir. Posisi janin dapat dipastikan lebih lanjut
dengan pemeriksaan ultrasonografi transperineal.
 Insersi - Cawan penghisap dilumuri dengan jelly atau cairan pelicin. Bila menggunakan
cawan penghisap lunak, maka sebagian cawan penghisap dapat dikempiskan dengan
tangan operator dan dimasukkan jalan lahir diantara labia. Bila sifat cawan penghisap
yang digunakan kaku, maka insersi kedalam jalan lahir dilakukan secara miring setelah
kedua labia disisihkan. Setelah berada dalam jalan lahir maka cawan penghisap
ditempatkan pada kepala janin.

 Aplikasi cawan penghisap secara tepat :

o Setelah cawan penghisap sudah berada pada posisi yang tepat, dibuat tekanan
vakum secukupnya agar cawan tidak bergeser dan dipastikan bahwa tidak ada
bagian jalan lahir yang terjepit

o Pusat diameter cawan penghisap harus berada di satu titik penentu berupa titik
imajiner anatomis yang berada di sutura sagitalis kira kira 6 cm di belakang ubun
ubun besar atau 1 – 2 cm di depan ubun ubun kecil ( titik fleksi atau “ pivot point”
)
o Semakin jauh titik pusat cawan penghisap bergeser dari sutura sagitalis semakin
besar pula kegagalan tindakan ekstraksi vakum dan semakin besar pula tenaga
yang diperlukan untuk melakukan traksi oleh karena arah tarikan miring akan
menyebabkan terjadinya defleksi kepala janin. 50

o Ultrasonografi transperineal dapat digunakan untuk melihat ketepatan


pemasangan cawan penghisap 57

 Traksi

o Bila pemasangan cawan penghisap sudah tepat, maka diberikan tekanan vakum
sebesar 550 – 600 mmHg dan dilakukan traksi bersamaan dengan adanya
kontraksi uterus dan usaha ibu untuk meneran. Traksi tidak perlu menunggu
sampai terbentuknya chignon 31.
o Arah tarikan berubah sesuai dengan penurunan kepala dalam jalan lahir.

o Bila kontraksi uterus mereda maka tekanan vakum diturunkan sampai sekitar 200
mmHg dan traksi dihentikan ; traksi kepala diluar kontraksi uterus akan
memperbesar cedera pada kepala janin.

o Bila kontraksi uterus mulai timbul kembali, tekanan dinaikkan sampai besaran
yang telah ditentukan dan dilanjutkan dengan traksi kepala janin. 9

o Selama traksi, tangan kiri ( “non dominan hand” ) ditempatkan dalam vagina
dengan ibu jari pada cawan dan satu atau dua jari pada kepala janin. Aktivitas ini
dilakukan untuk mencegah terlepasnya cawan dari kepala.

o Umumnya dengan traksi pertama sudah dapat diketahui apakah kepala janin
semakin turun atau tidak. Bila tidak maka operator dapat melakukan satu kali
tarikan lagi untuk memastikan apakah tindakan ekstraksi vakum dapat dilanjutkan
atau dihentikan.

o Pada 85% kasus, persalinan diselesaikan dengan kurang dari 3 kali traksi.

APLIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI


VAKUM KHUSUS
Pada operasi seksio sesar, segmen bawah rahim yang tipis dan kepala janin yang sudah
mengadakan desensus yang jauh merupakan predisposisi ekstensi luka insisi pada segmen bawah
rahim saat melahirkan kepala. Hal yang sama juga terjadi pada saat melakukan seksio sesar pada
kasus letak lintang. Untuk mengatasi kesulitan memngeluarkan kepala dapat digunakan EV atau
ekstraksi dengan sendok cunam.
Kepala janin yang sudah engage terlalu dalam sebaiknya di dorong lebih dulu dari bawah oleh
asisten dan dilanjutkan dengan pengeluaran dengan cara biasa ( tanpa alat ) atau dilanjutkan
dengan pemasangan cawan penghisap dan dilanjutkan dengan traksi. Aplikasi EV saat SS yang
terbaik adalah pada kasus ketuban pecah dini pada kepala yang masih tinggi. Setelah insisi
segmen bawah rahim, dilakukan manipulasi kepala melalui insisi tersebut secara manual dan
dilanjutkan dengan aplikasi cawan penghisap. Cara ini baik dikerjakan pada kasus letak lintang
atau untuk melahirkan janin kedua pada persalinan gemelli sehingga tidak dilakukan ekstraksi
bokong yang lebih berbahaya.

APLIKASI PERSALINAN OPERATIF PERVAGINAM SECARA


SEKUENSIAL

Aplikasi penggunaan peralatan bantu persalinan per vaginam secara sekuensial ( ekstraksi cunam
gagal dan dilanjutkan dengan ekstraksi vakum atau sebaliknya ) merupakan masalah yang
kontroversial. Penelitian yang dilakukan oleh Gardella21 dan Towner49 menunjukkan bahwa
resiko perdarahan intrakranial pada aplikasi sekuensial diatas lebih besar dibandingkan dengan
aplikasi EV atau ekstraksi cunam saja. Namun dari penelitian lain, tidak terlihat adanya
perbedaan resiko tersebut 7 11.
Menurut penulis, resiko yang berbeda tersebut disebabkan oleh karena disebabkan oleh
gangguan imbang sepalopelvik dan persalinan per vaginam yang sangat dipaksakan tanpa
menyadari bahaya dari penggunaan instrumen pembantu tersebut.

CEDERA PERSALINAN
Cedera pada Neonatus
Tidak ada satu tindakan persalinan operatif per vaginam yang tidak disertai peningkatan resiko
ibu dan atau anak 18, 33, 41, 49, 55,, 58 .
Angka kejadian kematian janin atau cedera neonatus yang berat akibat EV sangat rendah dan
berada pada rentang 0.1 – 3 kasus per 1000 tindakan EV.
Secara klinik, cedera kulit kepala terutama disebabkan oleh sifat fisik cawan penghisap yang
digunakan. Saat diberikan tekanan negatif, kulit kepala akan masuk kedalam cawan penghisap
sehingga terjadi chignon. Traksi yang terlalu kuat akan menyebabkan terpisahnya kulit kepala
dari dasarnya sehingga meski jarang namun dapat menyebabkan perdarahan (cephalohematoma
dan hemoragia subgaleal ) 6, 20, 25 38,33 45,50,58.
Resiko lain yang dapat terjadi pada tindakan EV adalah : 47, 45,56

 Laserasi kulit kepala

 Hemoragia retina

 Fraktura kranium

 Perdarahan subarachnoid

Laserasi kulit kepala janin

Akibat EV sering terjadi ekimosis dan laserasi kulit kepala dan ini umumnya terjadi bila cawan
penghisap dengan tekanan tinggi berada diatas kulit kepala janin dalam waktu yang relatif lama (
20 – 30 menit ).
Cawan penghisap bukan suatu alat yang di masksudkan sebagai rotator ; usaha melakukan rotasi
kepala dengan menggunakan EV akan menyebabkan cedera pada kulit kepala janin. Bila
operator menghendaki terjadi rotasi kepala maka hal itu dilakukan secara manual tanpa paksaan
dan bukan dengan menggunakan cawan penghisap.

Outcome neonatus jangka panjang


Tidak terdapat perbedaan outcome jangka panjang antara anak yang lahir secara spontan dengan
yang dilahirkan melalui EV atau EC 52,40,26,55,10,45,39.
Pengamatan outcome jangka panjang dalam berbagai penelitian dilakukan sampai usia 18 tahun
dan skoring dibuat atas kemampuan sekolah, berbicara, perawatan diri sendiri dan status
neurologi.

Cedera maternal
Resiko cedera ibu pada tindakan ekstraksi vakum lebih rendah dibandingkan dengan tindakan
ekstraksi cunam atau seksio sesar 6.

Laserasi jalan lahir


Laserasi perineum adalah komplikasi paling sering terjadi pada persalinan operatif per vaginam6.
Seringkali terjadi robekan perineum berkaitan dengan episiotomi. Ruptura perinei tingkat III dan
IV pada tindakan EV berkisar antara 5 – 30% .
Angka kejadian ruptura perinei pada tindakan EV lebih rendah dibandingkan tindakan ekstraksi
cunam. Tindakan ekstraksi cunam sering menyebabkan ruptura perinei totalis. Episiotomi elektif
merupakan predisposisi terjadinya ruptura perinei tingkat IV dan banyak ahli berpendapat bahwa
episiotomi sebaiknya dikerjakan bila perineum yang tegang mengganggu jalannya persalinan.
Jenis episiotomi sebaiknya dari jenis medio lateral yang meskipun rekosntruksinya lebih sulit
namun jarang meluas sehingga menyebabkan ruptura perinei tingkat IV ( ruptura perinei totalis )
16
.

Inkontinensia urine dan inkontinensia alvi


Predisposisi genetik, distosia, persalinan spontan pervaginam, laserasi obstetrik, multiparitas dan
cara persalinan dapat menyebabkan cedera permanen atau reversibel pada jaringan ikat panggul.
Cedera pada struktur penyangga pelvik merupakan resiko tak terhindarkan pada persalinan
spontan per vaginam atau persalinan operatif pervaginam.42,48,43,51,32
Organ visera panggul bergantung dari atas dan disangga dari bawah. Keutuhan struktur
penyangga tersebut tergantung pada faktor intergritas otot, fascia dan persyarafan dari struktur
terkait.
Struktur penggantung merupakan struktur pseudoligamen longgar yang dinamakan ligamentum
panggul. Jaringan ikat yang loggar tersebut bersama dengan struktur pembuluh darah berada
disekitar servik. Struktur penyangga uterus adalah struktur komplek muskulofascial berupa
diafrgama pelvik dan diafragma urogenital. Diafragma pelvik terutaja terbentuk dari
muskulevator ani. Diafragma urogenitalis terdiri dari berbagai otot kecil dan jaringan ikat yang
terbentang dari “central perineal body” menyebar secara radial dan melekat pada berbagai tulang
dan ligamentum pada dinding lateral panggul.
Perjalanan janin melalui jalan lahir akan menyebabkan distorsi dan cedera jaringan panggul.
Selama proses persalinan per vaginam, ligamentum dan otot panggul mengalami robekan kecil
yang juga menyebabkan trauma syaraf. Berbagai laserasi spontan atau ekstensi dari luka
episiotomi dapat menyebabkan cedera lebih lanjut antara lain cedera sfingter rektum.

Ekstraksi Vakum versus Ekstraksi Cunam


Terjadi debat panjang diantara para dokter mengenai instrumen mana yang terbaik untuk
digunakan dalam membantu proses persalinan per vaginam (ekstraksi vakum atau ekstraksi
cunam)44,50,8,36,37,54,55,27,41,58
Dalam menentukan jenis instrumen yang akan digunakan untuk membantu proses persalinan per
vaginam harus dipertimbangkan beberapa faktor tersebut dibawah ini :

1. Perlunya penggunaan anaestesi 27

2. Tingkat kegagalan – angka kegagalan EV lebih tinggi dibandingkan ekstraksi cunam 7,2

3. Cedera maternal – angka kejadian cedera maternal pada ekstraksi cunam lebih tinggi
dibandingkan ekstraksi vakum 16,17,27,24,19,14,21

4. Cedera janin – tindakan ekstraksi vakum lebih aman dibandingkan ekstraksi cunam 49 18

o Cedera janin lain :

o Paresa nervus facialis ( n.VII ) lebih sering terjadi pada ekstraksi cunam 49

o Perdarahan intrakranial ( perdarahan subdurallebih sering terjadi pada ekstraksi


vakum55

o Cedera pleksus Brachialis

o Konvulsi

o Cedera sistem saraf pusat

Tabel 3. Angka kejadian perdarahan intrakranial (n=584,340) 18 49


Angka kejadian
CARA PERSALINAN PERDARAHAN
INTRAKRANIAL
Seksio sesar elektif (belum inpartu) 1 per 2,750
Persalinan spontan per vaginam 1 per 1,900
Seksio sesar semielektif / emergensi (sudah 1 per 907*
inpartu )
Ekstraksi vakum 1 per 860*
Ekstraksi cunam 1 per 664*
Seksio sesar pasca tindakan EV atau EC 1 per 334
*Perbedaan secara statistik tidak bermakna

Pertimbangan klinik lain


Pada umumnya, saat diperlukan tindakan persalinan gawat darurat dan percobaan
persalinan per vaginam operatif maka keberhasilan dan keamanan tindakan terletak pada
pemilihan instrumen atas dasar ketrampilan serta pengalaman operator.

Dasar pertimbangan lain adalah :

 Derajat desensus - bila kepala sudah didasar panggul maka persalinan operatif
pervaginam sebaiknya menggunakan ekstraksi cunam ; namun pada kasus yang
santa mendesak maka pemilihan instrumen sangat tergantung pada pilihan
operator

 Paritas – pada multipara laserasi jalan lahir pada tindakan ekstraksi cunam jarang
terjadi.

 Distosia Bahu – resiko distosia bahu lebih sering terjadi pada ekstraksi vakum

 Molase dan kaput yang berlebihan akan menyulitkan penentuan posisi dan derajat
penurunan kepala.

 Antibiotika – terapi antibiotika tidak disarankan bila tak indikasi yang tepat 30
 Prematuritas – penggunaan instrumen untuk membantu persalinan janin prematur
adalah hal yang kontroversial. Penggunaan cunam untuk membantu persalinan preterm
(melindungi kepala janin) tidak didukung dengan penelitian yang memadai. Pada
kehamilan kurang 36 minggu tindakan ekstraksi vakum merupakan kontraindikasi relatif.

 After coming head – dapat digunakan jenis cunam tertentu ( Piper atau Kjelland )

 Seksio sesar – penggunaan cawan penhghisap dapat digunakan untuk melahirkan kepala
janin dan tindakan ini paling baik bila digunakan pada kasus seksio sesar pada letak
lintang.

 Kehamilan kembar – pada persalinan per vaginam gemelli anak kedua

Pemilihan instrumen
Saran praktis : perhatikan kondisi janin , sarana yang tersedia , penggunaan analgesia ,
kerja sama pasien , ketrampilan.

Rekomendasi :
 Persalinan operatif per vaginam klasifikasi jenis “outlet” atau “rendah ” ( rotasi < 450 ) :
dengan analgesia adekwat, pemilihan instrumen EV setara dengan EC.

 Bila rotasi > 450 atau jenis tindakan “mid pelvik” : pada posisi sutura sagitalis melintang
pilihan cawan penghisap adfalah dari jenis yang kaku atau dari “stainless steel“. Ekstraksi
cunam pada kasus ini hanya boleh dikerjakan oleh operator yang sangat berpengalaman.

 Persalinan operatif per vaginam pada keadaan asinklitismus sebaiknya menggunakan EV


dengan cawan penghisap yang kaku.

Kesimpulan
EV merupakan persalinan operatif per vagina, yang efektif dan aman. Operator harus
menggunakan peralatan ini dengan hati hati untuk membatasi terjadinya cedera maternal atau
fetal. Penggunaan instrumen vakum untuk persalinan operatif per vaginam harus dilakukan oleh
operator yang berpengalaman dan kompeten.

1. Persiapkan informed consent

2. Batasi traksi sampai maksimal 5 kali

3. Batasi lepasnya vakum sampai 3 kali

4. Traksi pertama sudah disertai dengan penurunan bagian terendah janin


5. Tindakan jangan melampaui waktu 20 menit

6. Hindari tindakan ekstraksi vakum pasca tindakan cunam yang gagal

7. Jangan paksakan tindakan bila terasa sulit

8. Catat semua prosedur tindakan dengan baik.

Rujukan

1. Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreaves C, Nicolaides KH. Comparison of transvaginal


digital examination with intrapartum sonography to determine fetal head position before
instrumental delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. May 2003;21(5):437-40. [Medline].

2. Al-Kadri H, Sabr Y, Al-Saif S, Abulaimoun B, Ba'Aqeel H, Saleh A. Failed individual


and sequential instrumental vaginal delivery: contributing risk factors and maternal-
neonatal complications. Acta Obstet Gynecol Scand. Jul 2003;82(7):642-8. [Medline].

3. American College of Obstetrics and Gynecology. Operative vaginal delivery. Practice


Bulletin # 17. June 2000.

4. Bahl R, Patel RR, Swingler R, Ellis M, Murphy DJ. Neurodevelopmental outcome at 5


years after operative delivery in the second stage of labor: a cohort study. Am J Obstet
Gynecol. Aug 2007;197(2):147.e1-6. [Medline].

5. Bahl R, Strachan B, Murphy DJ. Outcome of subsequent pregnancy three years after
previous operative delivery in the second stage of labour: cohort study. BMJ. Feb 7
2004;328(7435):311. [Medline].

6. Baume S, Cheret A, Creveuil C, Vardon D, Herlicoviez M, Dreyfus M. [Complications of


vacuum extractor deliveries]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Jun 2004;33(4):304-
11. [Medline].

7. Bhide A, Guven M, Prefumo F, Vankalayapati P, Thilaganathan B. Maternal and neonatal


outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps versus cesarean section. J
Matern Fetal Neonatal Med. Jul 2007;20(7):541-5. [Medline].

8. Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ. A randomized prospective trial of the obstetric forceps
versus the M-cup vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol. Nov 1996;175(5):1325-30.
[Medline].

9. Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ. A randomized trial of two vacuum extraction techniques.
Obstet Gynecol. May 1997;89(5 Pt 1):758-62. [Medline].
10. Carmody F, Grant A, Mutch L, Vacca A, Chalmers I. Follow up of babies delivered in a
randomized controlled comparison of vacuum extraction and forceps delivery. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1986;65(7):763-6. [Medline].

11. Center for Devices and Radiological Health. FDA Public Health Advisory: Need for
caution when using vacuum assisted delivery devices. Rockville, Md: Food and Drug
Administration; May 21, 1998.

12. Chang AL, Noah MS, Laros RK. Obstetric attending physician characteristics and their
impact on vacuum and forceps delivery rates: University of California at San Francisco
experience from 1977 to 1999. Am J Obstet Gynecol. Jun 2002;186(6):1299-303.
[Medline].

13. Cheong YC, Abdullahi H, Lashen H, Fairlie FM. Can formal education and training
improve the outcome of instrumental delivery?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Apr
15 2004;113(2):139-44. [Medline].

14. Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL. Risk factors for perineal
injury during delivery. Am J Obstet Gynecol. Jul 2003;189(1):255-60. [Medline].

15. Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and
puerperal morbidity. Obstet Gynecol. Mar 1977;49(3):266-9. [Medline].

16. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the
risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG. Jan
2008;115(1):104-8. [Medline].

17. de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree
perineal ruptures during delivery. BJOG. Apr 2001;108(4):383-7. [Medline].

18. Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Balasubramanian BA, Gandhi K, Joseph KS.
Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes: population based
retrospective analysis. BMJ. Jul 3 2004;329(7456):24-9. [Medline].

19. Eason E, Labrecque M, Wells G. Preventing perineal trauma during childbirth: a


systematic review. Obstet Gynecol. Mar 2000;95(3):464-71. [Medline].

20. Fortune PM, Thomas RM. Sub-aponeurotic haemorrhage: a rare but life-threatening
neonatal complication associated with ventouse delivery. Br J Obstet Gynaecol. Aug
1999;106(8):868-70. [Medline].

21. Gardella C, Taylor M, Benedetti T, et al. The effect of sequential use of vacuum and
forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. Am J Obstet
Gynecol. Oct 2001;185(4):896-902. [Medline].
22. Hayman R, Gilby J, Arulkumaran S. Clinical evaluation of a "hand pump" vacuum
delivery device. Obstet Gynecol. Dec 2002;100(6):1190-5. [Medline].

23. Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kämena A, Tutschek B. Intrapartum translabial


ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum
extraction. Ultrasound Obstet Gynecol. Nov 2006;28(6):753-60. [Medline].

24. Jander C, Lyrenas S. Third and fourth degree perineal tears. Predictor factors in a referral
hospital. Acta Obstet Gynecol Scand. Mar 2001;80(3):229-34. [Medline].

25. Johanson R, Menon V. Soft versus rigid vacuum extractor cups for assisted vaginal
delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000446. [Medline].

26. Johanson RB, Heycock E, Carter J. Maternal and child health after assisted vaginal
delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and
ventouse. Br J Obstet Gynaecol. Jun 1999;106(6):544-9. [Medline].

27. Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2): CD00224.

28. Johnson JH, Figueroa R, Garry D. Immediate maternal and neonatal effects of forceps
and vacuum-assisted deliveries. Obstet Gynecol. Mar 2004;103(3):513-8. [Medline].

29. Kozak LJ, Weeks JD. U.S. trends in obstetric procedures, 1990-2000. Birth. Sep
2002;29(3):157-61. [Medline].

30. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam M. Antibiotic prophylaxis for


operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD004455. [Medline].

31. Lim FT, Holm JP, Schuitemaker NW, Jansen FH, Hermans J. Stepwise compared with
rapid application of vacuum in ventouse extraction procedures. Br J Obstet Gynaecol. Jan
1997;104(1):33-6. [Medline].

32. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor
disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG. Dec
2000;107(12):1460-70. [Medline].

33. Macleod C, O'Neill C. Vacuum assisted delivery--the need for caution. Ir Med J. May
2003;96(5):147-8. [Medline].

34. Menticoglou SM, Manning F, Harman C. Perinatal outcome in relation to second-stage


duration. Am J Obstet Gynecol. Sep 1995;173(3 Pt 1):906-12. [Medline].

35. Mola GD, Amoa AB, Edilyong J. Factors associated with success or failure in trials of
vacuum extraction. Aust N Z J Obstet Gynaecol. Feb 2002;42(1):35-9. [Medline].
36. Murphy DJ, Liebling RE, Patel R, Verity L, Swingler R. Cohort study of operative
delivery in the second stage of labour and standard of obstetric care. BJOG. Jun
2003;110(6):610-5. [Medline].

37. Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal
morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study.
Lancet. Oct 13 2001;358(9289):1203-7. [Medline].

38. Ng PC, Siu YK, Lewindon PJ. Subaponeurotic haemorrhage in the 1990s: a 3-year
surveillance. Acta Paediatr. Sep 1995;84(9):1065-9. [Medline].

39. Ngan HY, Miu P, Ko L, Ma HK. Long-term neurological sequelae following vacuum
extractor delivery. Aust N Z J Obstet Gynaecol. May 1990;30(2):111-4. [Medline].

40. Nilsen ST. Boys born by forceps and vacuum extraction examined at 18 years of age.
Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63:548-54.

41. O'Grady JP. Instrumental delivery: A critique of current practice. In Nichols D, ed.
Gynecologic, Obstetric, and Related Surgery. Mosby;2000:1081-1105.

42. Parnell C, Langhoff-Roos J, Møller H. Conduct of labor and rupture of the sphincter
ani. Acta Obstet Gynecol Scand. Mar 2001;80(3):256-61. [Medline].

43. Peleg D, Kennedy CM, Merrill D. Risk of repetition of a severe perineal laceration.
Obstet Gynecol. Jun 1999;93(6):1021-4. [Medline].

44. Roberts CL, Algert CS, Carnegie M, Peat B. Operative delivery during labour: trends and
predictive factors. Paediatr Perinat Epidemiol. Apr 2002;16(2):115-23. [Medline].

45. Simonson C, Barlow P, Dehennin N, Sphel M, Toppet V, Murillo D. Neonatal


complications of vacuum-assisted delivery. Obstet Gynecol. Mar 2007;109(3):626-33.
[Medline].

46. Sjostedt JE. The vacuum extractor and forceps in obstetrics. A clinical study. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1967;46 Suppl 10:Suppl 10:1-208. [Medline].

47. Tavani F, Zimmerman RA, Clancy RR, Licht DJ, Mahle WT. Incidental intracranial
hemorrhage after uncomplicated birth: MRI before and after neonatal heart surgery.
Neuroradiology. Apr 2003;45(4):253-8. [Medline].

48. Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health
problems after childbirth: associations with parity and method of birth. Birth. Jun
2002;29(2):83-94. [Medline].

49. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E. Effect of mode of delivery in nulliparous women
on neonatal intracranial injury. N Engl J Med. Dec 2 1999;341(23):1709-14. [Medline].
50. Vacca A. Vacuum-assisted delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Feb
2002;16(1):17-30. [Medline].

51. Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first delivery.
Neurourol Urodyn. 2002;21(1):2-29. [Medline].

52. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, Varvarigos I, Guzman ER, Knuppel RA.
Effect of vacuum extraction on umbilical cord blood acid-base measurements. J Matern
Fetal Med. Jan-Feb 1996;5(1):11-7. [Medline].

53. Viswanathan M, Hartmann K, Palmieri R, et al. The use of episiotomy in obstetrical care:
A systematic review. AHRQ Evidence Report/Technology Assessment. May 2005;No.
112.

54. Weerasekera DS, Premaratne S. A randomised prospective trial of the obstetric forceps
versus vacuum extraction using defined criteria. J Obstet Gynaecol. Jul 2002;22(4):344-
5. [Medline].

55. Wen SW, Liu S, Kramer MS, et al. Comparison of maternal and infant outcomes between
vacuum extraction and forceps deliveries. Am J Epidemiol. Jan 15 2001;153(2):103-7.
[Medline].

56. Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S, Smith MF, Sprigg A, Ohadike P. Frequency and
natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors.
Lancet. Mar 13 2004;363(9412):846-51. [Medline].

57. Wong GY, Mok YM, Wong SF. Transabdominal ultrasound assessment of the fetal head
and the accuracy of vacuum cup application. Int J Gynaecol Obstet. Aug 2007;98(2):120-
3. [Medline].

58. O'Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ. Vacuum extraction in modern obstetric
practice. New York: The Parthenon Publishing Group; 1995