NO RM :

RUMAH SAKIT KARYA HUSADA NAMA

JENIS KELAMIN
:
:
Jl. Jend. A. Yani no 98 Cikampek TANGGAL LAHIR :
Hotline : (0264) 316188, 316189 (Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

Dokter Bedah : Tanggal/Bulan/Tahun :

Dokter Anatesi : Ruang/ Kelas :
Jenis Tindakan Bedah :
N AD TIDA N
PRE OPERASI POST OPERASI ADA TIDAK
O A K O
1 CHEK IN JAM : 1 CHEK OUT JAM :
2 Pemakaian Gelang 2 Surgical safety checklist
3 Assessment Pra Bedah 3 Assessment pra bedah
4 Asesmen Pra Anastesi 4 Asesmen pra anastesi
5 Informed Consent Bedah 5 Informed Consent Bedah
6 Informed Anastesi 6 Informed Anastesi
7 Informasi Tindakan Anastesi 7 Informasi Tindakan Anastesi
8 Berkas Rekam Medis 8 Berkas Rekam Medis
9 Site Marker 9 Laboratorium
10 Pencukuran Daerah Operasi 10 Radiologi
11 Menghapus Cat Kuku
Keadaan Umum Pasien :
12 Perhiasan/Protesa Dilepas
Kesadaran :
13 BAB Terakhir jam :
TTV
Puasa 11 TD : Nadi :
Jika YA, Makan Terakhir Jam :
14
RR : Suhu :
Minum Terakhir Jam :
15 Pengobatan Khusus : YA TIDAK Jaringan yang diperiksa PA YA TIDAK
Jenis :
Keadaan Umum Pasien :
12 Jumlah :
Kesadaran :
Ditunjukan kepada keluarga YA TIDAK
TTV
TD : Nadi :
Pemakaian Spuling Cairan
Jenis :
RR : Suhu :
Jumlah :
Radiologi YA TIDAK 13 Kecepatan :
16
Jika YA, Hasil :
Antibiotic Profilaksis YA TIDAK
Jika YA, Jenis : Pemasangan Drain YA TIDAK
17
Dosis : Jam Pemberian : Jumlah : ………………..CC

Laboratorium 14 Terpasang Kateter YA TIDAK

18
Jika Ya, Hasil : Jika Ya, Jenis : Jumlah Urine : Cc
19 Persediaan Darah YA, ….Kantung TIDAK Kondisi Balutan Luka
15 Kering Rembesan Darah
Terpasang Kateter YA TIDAK
20
Yang Harus Diperhatika :
Jika Ya, Jenis : Jumlah Urine : Cc
Alat Yang Terpasang Pada Pasien
21 16
Infuse NGT Drain CVP
Lain-Lain :
22 Menganjurkan/Menuntun Do’a Sebelum Operasi
Nama Dan Tanda Tangan Nama Dan Tanda Tangan

………………………. …………………………..
(Perawat Ruangan) (Perawat R. Penerimaan) ………………………. …………………………..
(Perawat Ruangan) (Perawat R. Penerimaan)