PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS PICUNG

NOMOR : C.014/SK/PKM-PCG/I/2018

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS PICUNG

Menimbang : a. bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium di

Puskesmas Picung, yang sesuai dengan standar pelayanan kesehatan
perlu dibuat surat keputusan dari penanggung jawab Puskesmas Picung;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaan
pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna. efektif dan efisien
perlu menetapkan keputusan penanggung jawab Puskesmas Picung.
Mengingat : 1. Peraturan menteri kesehatan no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
2. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008 tentang
Akreditasi Laboratorium Kesehatan
3. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan.

MEMUTUSKAN
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
MENETAPKAN Keputusan penanggung jawab Puskesmas Picung tentang rentang nilai
:
yang menjadi rujukan hasil laboratorium;
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di
puskesmas Picung sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen
pelayanan dan dilaporkan kepada penanggung jawab Puskesmas
Picung;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Picung
Pada Tanggal : 05 januari 2018

Penanggung Jawab Puskesmas Picung

SUFYANSORI,
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Puskesmas Picung
Nomor : C.14/SK/PKM-PCG/I/2018
Tanggal : 05 Januari 2018

MEMUTUSKAN
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Nama Pemeriksaan Nilai Rujukan

PENETAPAN KADAR HEMOGLOBIN P. (11,5 – 16.0) L.(13,5 – 18.0)

PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH (-)

BTA/SPUTUM (negative)

STIK DBD (negative)

GLUKOSA DARAH Puasa (70 – 110) 2jPP (≤ 125) sewaktu (≤ 180)

CHOLESTEROL (≤ 200)

ASAM URAT P.(2,4 – 5,7) L.(3,4 – 7.0)

PROTEIN URIN (negative)

HBSAG (negative)

PLANO TEST ( TES KEHAMILAN ) (positive)

Penanggung Jawab Puskesmas Picung

SUFYANSORI,