RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

“FOKUS PENGKAJIAN DENGAN KLIEN PREOPERATIF”

Disusun Oleh :
KELOMPOK V
Kadek Fajar Widyastika P07120216061
Ni Wayan Suratmini P07120216062
Rizqia Reza Umami P07120216063
Ni Luh Listya Dewi P07120216064
Ni Kadek Julian Astiningsih Dwivanissha P07120216065

SEMESTER III / 1I.B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEHNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI D IV JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2017/2018
1. KLIEN DENGAN PRE OP
a. Data Fokus
1. Status Nutrisi dan Penggunaan Bahan Kimia
a. Mengukur tinggi dan berat badan
b. Mengukur lipat kulit trisep
c. Mengukur lingkar lengan atas
d. Mengkaji kadar protein darah dan keseimbangan nitrogen
e. Kadar elektrolit darah
f. Asupan makanan pre-operatif
Keadaan khusus :
a. Obesitas : jaringan lemak rantan terhadap infeksi, peningkatan
masalah teknik dan mekanik (resiko dehisensi), dan nafas tidak
optimal.
b. Penggunaan obat dan alcohol : rentan terhadap cedera, malnutrisi, dan
tremens delirium.
2. Status Pernafasan
a. Berhenti merokok 4 – 6 minggu sebelum pembedahan
b. Latihan nafas dan penggunaan spirometer intensif
c. Pemeriksaan fungsi paru dan analisa gas darah (AGD)
d. Riwayat sesak nafas atau penyakit saluran pernafasan yang lain.
3. Status Kardiovaskuler
a. Penyakit kardiovaskuler
b. Kebiasaan merubah posisi secara mendadak
c. Riwayat immobilisasi berkepanjangan
d. Hipotensi atau hipoksia
e. Kelebihan cairan/darah
f. Tanda-tanda vital
g. Riwayat perdarahan.
4. Fungsi Hepatik dan Ginjal
a. Kelainan hepar
b. Riwayat penyakit hepar
 c. Status asam basa dan metabolisme
d. Riwayat nefritis akut, insufisiensi renal akut.
5. Fungsi Endokrin
a. Riwayat penyakit diabetes
b. Kadar gula darah
c. Riwayat penggunaan kortikosteroid atau steroid (resiko insufisiensi
adrenal)
6. Fungsi Imunologi
a. Kaji adanya alergi
b. Riwayat transfusi darah
c. Riwayat asthma bronchial
d. Rerapi kortikosteroid
e. Riwayat transplantasi ginjal
f. Terapi radiasi
g. Kemoterapi
h. Penyakit gangguan imunitas (AIDS, Leukemia)
i. Suhu tubuh.
7. Sistem Integumen
a. Keluhan terbakar, gatal, nyeri, tidak nyaman, paresthesia
b. Warna, kelembaban, tekstur, suhu, turgor kulit
c. Alergi obat dan plesterriwayat puasa lama, malnutrisi, dehidrasi,
fraktur mandibula, radiasi pada kepala, terapi obat, trauma mekanik.
d. Perawatan mulut oleh pasien.
8. Terapi Medikasi Sebelumnya
a. Obat-obatan yang dijual bebas dan frekuensinya
b. Kortikosteroid adrenal : kolaps kardiovaskuler
c. Diuretic : depresi pernafasan berlebihan selama anesthesia
d. Fenotiasin : meningkatkan kerja hipotensif dari anesthesia
e. Antidepresan : Inhibitor Monoamine Oksidase (MAO) meningkatkan
efek hipotensif anesthesia
f. Tranquilizer : ansietas, ketegangan dan bahkan kejang
 g. Insulin : interaksi insulin dan anestetik harus dipertimbangkan
h. Antibiotik : paralysis system pernafasan.
9. Pertimbangan Gerontologi
a. Penyakit kronis
b. Ketakutan lansia divonis sakit berat — bohong (tidak melaporkan
gejala)
c. Fungsi jantung
d. Fungsi ginjal
e. Aktivitas gastrointestinal
f. Dehidrasi, konstipasi, malbutrisi
g. Keterbatasan sensori penglihatan
h. Penurunan sensitivitas sentuhan
i. Riwayat cedera, kecelakaan dan luka bakar
j. Arthritis
k. Keadaan mulut (gigi palsu)
l. Kajian integumen (kulit) : gatal-gatal, penurunan lemak — perubahan suhu tubuh
m. Penyakit pribadi
b. Laboratorium
Data laboratorium memberikan petunjuk yang bermanfaat untuk mengkaji status
klinik pasien dan potensial risiko infeksi. Meskipuntidak dapat digunakan tanpa
referansi dari data klinik yang lain, hasil pemeriksaan laboratorium dapat
memberikan petunjuk penting untuk menentukan tindakan keperawatan perioperatif.
Adapun pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan sebelum tindakan
pembedahan adalah:
Hematokrit
BJ urin
Hemoglobin
AGD
Trombosit
Leukosit atau sel darah putih
Albumin
 Gamma globulin
Elektrolit darahantibodi serum terhadap HIV
HbSAg
Gula darah
Golongan darah
Selain itu hasil pemeriksaan radiologis seperti:
a. Rontgen foto,
b. USG abdomen,
c. USG ginjal,
d. MRI,
e. BNO-IVP, dll yang terkait dengan prosedur pembedahan atau kasus, harus
pula disertakan.

2. PERSIAPAN KLIEN PRE OP

a. Informed Consent
Informed Consent teridiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti informasi
atau keterangan dan “consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin. jadi
pengertian Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan setelah
mendapat informasi. Dengan demikian Informed Consent dapat di definisikan sebagai
pernyataan pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas
rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter setelah menerima informasi
yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan. Persetujuan tindakan
yang akan dilakukan oleh Dokter harus dilakukan tanpa adanya unsur pemaksaan.
Istilah Bahasa Indonesia Informed Consent diterjemahkan sebagaipersetujuan
tindakan medik yang terdiri dari dua suku kata Bahasa Inggrisyaitu Inform yang
bermakna Informasi dan consent berarti persetujuan.Sehingga secara umum Informed
Consent dapat diartikan sebagaipersetujuan yang diberikan oleh seorang pasien
kepada dokter atas suatutindakan medik yang akan dilakukan, setelah mendapatkan
informasi yangjelas akan tindakan tersebut.
Informed Consent menurut Permenkes No.585 / Menkes / Per / IX / 1989,
Persetujuan Tindakan Medik adalah Persetujuan yang diberikanoleh pasien atau
 keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakanmedik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.

Informed Consent Operasi

Bersama ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………..……

Alamat : ……………………………………………………………………………….

Bukti diri dan nomor bukti diri : …………………………………………….…………

Menyetujui tindakan operasi : …………………………………………………….…..

Kepada pasien :

Nama : …………………………………………………………….……….…………

Umur : …………………………………………………………….……………..……

Nomor rekam medis: …………………………………………….…………………….

Pasien di ruang ………………../ kelas………………..

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………….…………………….……………

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui tindakan operasi kepada pasien setelah mendapat penjelasan medis
mengenai keadaan pasien. Penjelasan mengenai tindakan operasi telah dijelaskan, sebagian
penjelasan ada pada lampiran. Berikut ini kami sampaikan kondisi/keadaan ringkas pasien yang
kami ketahui: (coret yang tidak perlu)

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan terapi ………………………………….

2. Diabetes dengan terapi ……………………………………………………………
3. Alergi terhadap:…………………………………………………………………..
4. Asma dengan terapi ……………………………………………………………….
5. Sakit jantung dengan terapi ……………………………………………………….
6. Riwayat operasi sebelumnya ………………………………………………………
7. Obat pengencer darah, aspirin/plavix/clopidogrel/………………………………
8. Penyakit lainnya …………………………………………………………………
Mengenai jalannya, kesulitan dan komplikasi operasi kami mohon dokter menjelaskan kepada
dengan pihak keluarga. Untuk penanganan kejadian yang tidak diharapkan tersebut, kami mohon
dokter meminta persetujuan keluarga. Kecuali dalam keadaan gawat dan/atau darurat selama
operasi sehingga dokter tidak dapat meninggalkan meja operasi, maka kami menyetujui tindakan
penanganan sesuai prosedur dan menjelaskan segera setelah operasi berakhir, tanpa persetujuan
terlebih dahulu. Jenis obat dan peralatan yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan
pembiayaan.

Kami sadar seluruh tindakan operasi mengandung resiko, sehingga keputusan untuk
dilakukannya operasi telah kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu
wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu
kesembuhan pasien.

………………, ….. …… …...

Saksi I pihak Rumah Sakit Pembuat pernyataan,

(________________________________) (_________________________________)

Saksi II pihak Rumah Sakit Saksi keluarga,

(________________________________) (_________________________________)

b. Hasil Konsultasi
Konsultasi dengan sejawat anestesi dan spesialis lain, konsultasi untuk mendapat
dan memberi informasi tambahan, konsultasi untuk dapat menghilangkan kecemasan
dan ketakutan pasien, dan konsultasi untuk mempertimbangkan apakah pasien perlu
melakukan pemeriksaan tambahan.
Setelah dokter bedah memutuskan untuk dilakukan operasi maka dokter anstesi
berperan untuk menentukan apakan kondisi pasien layak menjalani operasi. Hal ini
diperlukan konsultasi antara dokter bedah dan dokter anestesi. Selain itu, dokter
bedah juga harus dapat berkonsultasi masalah kesehatan dan kondisi pasien terhadap
dokter bedah lain yang terkait dalam pelaksanaan pembedahan. Konsultasi yang
saling berkaitan ini bertujuan untuk mempersiapkan pasien untuk tindakan
pembedahan agar tidak menimbulkan komplikasi atau kecelakaan saat pembedahan,
dan dapat membantu untuk mempermudah dalam pengelolaan pasca operasinya.
c. Foto EKG, Premedikasi, Jenis Anastesi
1) EKG
Elektrokardiografi adalah representasi aktivitas listrik jantung yang
direkam oleh elektrode pada permukaan tubuh.
BENTUK GELOMBANG EKG
1.Gelombang EKG ( EKG wave) dan interval
a. P wave/ gelombang P : Depolarisasi atrium kanan dan kiri
b.QRS complex/ kompleks QRS : Depolarisasi ventrikel kanan dan kiri
c.ST-T wave : Repolarisasi ventrikel
d.U wave/ gelombang U : asal gelombang ini tidak jelas, tetapi mungki
representasi dari “afterdepolarizations” di ventrikel.
e. PR interval/ Interval PR : interval waktu dari onset depolarisasi atrium
sampai onset depolarisasi ventrikel.
f. QRS duration/ durasi QRS : durasi depolarisasi otot ventrikel.
g. QT interval/ interval QT : durasi dari depolarisai dan repolarisasi ventrikel
h. RR interval/ interval RR: durasi dari siklus ventrikel jantung ( indicator
kecepatan ventrikel)
i. PP interval : durasi dari siklus atrial
2. Orientasi spasial 12 lead EKG
Penting untuk di ingat bahwa EKG 12 lead menyediakan informasi
spasial tentang aktivitas listrik jantung dalam sedikitnya 3 daerah
ortogonal (RA = right arm; LA = left arm, LF = left foot).
2) Premedikasi
Sebelum operasi dilakukan, pasien akan diberikan obat-obatan
premedikasi untuk memberikan kesempatan kepada pasien untuk istirahat yang
cukup. Obat-obatan premedikasi ini juga berfungsi untuk menurunkan sekresi
cairan tubuh, mengurangi kecemasan dan ketakutan, mengurangi mual dan
muntah, mengurangi keasaman lambung, serta berfungsi untuk memperkuat efek
hipnotik pada penggunaan anestesi umum. Obat-obatan premedikasi yang
diberikan biasanya adalah Benzodazepine, fenotiazin, analgetik, dan untuk
operasi yang cukup berat dapat diberikan valium.
Pemberian obat-obat premedikasi ini dapat menginduksi obat-obat
anestesi, memelihara, dan memberikan pemulihan yang baik. Pemberian dosis dan
jenis obat premedikasi ini dipertimbangkan dengan usia, berat badan pasien,
keadaan fisik dan psikis, serta teknik anestesi dan pembedahan yang akan
dilakukan.
Dalam kasus pembedahan apabila selama praevaluasi pasien dianggap tidak layak
untuk melakukan operasi bedah, maka operasi harus ditunda sampai waktu
kedepan ketika pasien dinilai layak untuk menjalani operasi bedah tersebut,
kecuali pada kasus pembedahan yang mengancam jiwa. Oleh karena itu, demi
kelancaran kinerja operasi bedah maka persiapan pasien secara menyeluruh
sebelum operasi bedah harus benar-benar dilaksanakan dengan baik.
3) Jenis Anastesi
Antibiotik Profilaksis. Yang dimaksud dengan antibiotik profilaksis pada
pembedahan ialah antibiotik yang diberikan pada pasien yang menjalani
pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya
infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical
site infection (SSI). Antibiotik profilaksis biasanya di berikan sebelum pasien di
operasi. Antibiotik profilaksis biasanya di berikan 1-2 jam sebelum operasi
dimulai dan dilanjutkan pasca beda 2- 3 kali. Antibiotik profilaksis harus aman,
bakterisid dan efektif melawan bakteri yang menyebabkan infeksi. Antibiotik
yang dapat diberikan bermacam-macam sesuai indikasi pasien, biasanya pada
kedokteran gigi digunakan Clindamycin 300mg intravena.
 Faktor pasien dapat mempermudah terjadinya ILO adalah pasien obesitas,
diabetes, mengalami pembedahan kontaminasi, rawat inap pre-operatif yang
panjang, menjalani operasi yang lama (>2 jam), bakteri Staphylococcus aureus,
skil yang kurang terampil, dan pertahanan tubuh yang lemah.
3. Fokus Perhatian Klien pada Intra Op

Gunakan data dari pasien dan catatan pasien untuk mengidentifikasi variabel yang
dapat mempengaruhi perawatan dan yang berguna sebagai pedoman untuk
mengembangkan rencana perawatan pasien individual;

 Identifikasi pasien
 Validasi data yang dibutuhkan dengan pasien
 Telaah catatan pasien terhadap adanya :
- Informed yang benar dengan tanda tangan pasien
- Kelengkapan catatan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
- Hasil pemeriksaan diagnostic
- Kelengkapan riwayat dan pengkajian kesehatan
- Checklist pra-operatif
 Lengkapi pengkajian keperawatan praoperatif segera
- Status fisiologi (mis : tingkat sehat-sakit, tingkat kesadaran)
- Status psikososial (mis : ekspresi kekhawatiran, tingkat ansietas, masalah
komunikasi verbal, mekanisme koping)
- Status fisik (mis : tempat operasi, kondisi kulit dan efektifitas persiapan,
pencukuran, atau obat penghilang rambut, sendi tidak bergerak).
4. Klien Post Op
a. Alderate Score (Indikasi Pemindahan Klien dari OK ke ruangan)
KRITERIA PEMULIHAN PASCA OPERASI
(Aldered Score)

POIN SAAT SETELAH

NILAI PENERIMAAN 1 jam 2 jam 3 jam
AREA PENGKAJIAN
Pernafasan :

v Kemampuan untuk bernafas dengan 2

dalam dan batuk 1
0
v Upaya bernafas terbatas (dyspnea
atau membebat)

v Tidak ada upaya spontan

Sirkulasi : Tekanan Arteri Sistolik

v >80% dari tingkat pra-anesthetik 2

1
v 50% – 80% dari tingkat pra-
0
anesthetik

v <50% dari tingkat pra anesthetik

Tingkat kesadaran :

v Respon secara verbal terhadap 2

pertanyaan/terorientasi terhadap tempat

v Terbangun ketika dipanggil

namanya
1
v Tidak memberikan respon terhadap 0
perintah
Warna :

v Warna dan penampilan kulit normal 2

v Warna kulit berubah : pucat, agak

kehitaman, keputihan, ikterik 1
0
v Sianosis jelas
Aktivitas otot :

Bergerak secara spontan atau atas perintah

:

v Kemampuan untuk menggerakkan

semua ekstremitas

2
v Kemampuan untuk menggerakkan 2
ekstremitas 1
0
v Tidak mampu untuk mengontrol
setiap ekstremitas
Waktu keluar : Tanda tangan perawat : Jumlah point :

b. Fokus Pengkajian pada Klien Post Op di Ruang Rawat

Pasien harus diamati dengan jeli dan harus mendapat bantuan fisik dan psikologis
yang intensif sampai pengaruh utama dari anaesthesi mulai berkurang dan kondisi
umum mulai stabil. Banyaknya periode pasca anaesthesi asuhan yang dilaksanakan
kepada segera bedah setelah yang tergantung prosedur dilakukan.
a) Hal-hal yang harus diperhatikan meliputi :
1. Mempertahankan ventilasi pulmonari Berikan posisi miring atau setengah
telungkup dengan kepala tengadah kebelakang dan rahang didorong ke depan
pada pasien sampai reflek-reflek pelindung pulih.
2. Saluran nafas buatan Saluran setelah nafas pada orofaring biasanya terpasang
terus pemberian anaesthesi umum untuk mempertahankan saluran tetap
terbuka dan lidah kedepan sampai reflek faring pulih. Bila pasien tidak bisa
batuk dan mengeluarkan dahak dan lendir harus dibantu dengan suction.
 3. Terapi oksigen O2 sering diberikan pada pasca operasi, karena obat anaesthesi
dapat menyebabkan lyphokhemia. Selain pemberian O2 harus diberikan
latihan nafas dalam setelah pasien sadar.
4. Mempertahankan sirkulasi Hipotensi dan aritmia adalah merupakan
komplikasi kardiovaskuler yang paling sering terjadi pada pasien post
anaesthesi. Pemantauan tanda vital dilakukan tiap 15 menit sekali selama
pasien berada di ruang pemulihan.
5. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Pemberian
mempertahankan infus merupakan usaha pertama untuk keseimbangan cairan
dan elektrolit. Monitor cairan per infus sangat penting untuk mengetahui
kecukupan pengganti dan pencegah kelebihan cairan. Begitu pula cairan yang
keluar juga harus dimonitor.
6. Mempertahankan keamanan dan kenyamanan Pasien post operasi tempat atau
post anaesthesi sebaiknya pada tidurnya dipasang pengaman sampai pasien
sadar betul. Posisi pasien sering diubah untuk mencegah kerusakan saraf
akibat tekanan kepada saraf otot dan persendian. Obat analgesik dapat
diberikan pada pasien yang kesakitan dan gelisah sesuai dengan program
dokter. Pada pasien yang mulai sadar, memerlukan orientasi dan merupakan
tunjangan agar tidak merasa sendirian. Pasien harus diberi penjelasan bahwa
operasi sudah selesai dan diberitahu apa yang sedang dilakukan.
b) Perawatan Pasien Di Ruang Pemulihan/Recovery Room Uraian diatas telah
membahas tentang hal yang diperhatikan pada pasien post anaesthesi. Untuk lebih
jelasnya maka dibawah ini adalah petunjuk perawatan/ observasi diruang
pemulihan :
1. Posisi kepala pasien lebih rendah dan kepala dimiringkan pada pasien dengan
pembiusan umum, sedang pada pasein dengan anaesthesi regional posisi semi
fowler.
2. Pasang pengaman pada tempat tidur.
3. Monitor tanda vital : TN, Nadi, respirasi / 15 menit.
4. Penghisapan lendir daerah mulut dan trakhea.
5. Beri O2 2,3 liter sesuai program.
 6. Observasi adanya muntah.
7. Catat intake dan out put cairan.
c) Beberapa petunjuk tentang keadaan yang memungkinkan terjadinya situasi krisis :
1. Tekanan sistolik < 90 –100 mmHg atau > 150 – 160 mmH, diastolik <50
mmHg atau > dari 90 mmHg.
2. HR kurang dari 60 x menit > 10 x/menit.
3. Suhu > 38,3° C atau kurang dari 35° C.
4. Meningkatnya kegelisahan pasien
5. Tidak BAK + 8 jam post operasi.
6. Pengeluaran dari ruang pemulihan / Recovery Room Kriteria umum yang
digunakan dalam mengevaluasi pasien :
1) Pasien harus pulih dari efek anaesthesi.
2) Tanda-tanda vital harus stabil.
3) Tidak ada drainage yang berlebihan dari tubuh.
4) Efek fisiologis dari obat bius harus stabil.
5) Pasien harus sudah sadar kembali dan tingkat kesadaran pasien telah
sempurna.
6) Urine yang keluar harus adekuat ( 1cc/ Kg/jam). Jumlahnya harus
dicatat dan dilaporkan.
7) Semua pesan harus ditulis dan dibawa ke bangsal masing-masing.
8) Jika dibuat keadaan pasien membaik, pernyataan persetujuan harus
untuk kehadiran pasien tersebut oleh seorang perawat khusus yang
bertugas pada unit dimana pasien akan dipindahkan.
9) Staf dari unit dimana pasien harus dipindahkan, perlu diingatkan untuk
menyiapkan dan menerima pasien tersebut.
10) Pengangkutan Pasien keruangan, hal-hal yang harus diperhatikan
selama membawa pasien ke ruangan antara lain:
a) Keadaan penderita serta order dokter.
b) Usahakan pasien jangan sampai kedinginan.
c) Kepala pasien sedapat mungkin harus dimiringkan untuk
menjaga bila muntah sewaktu-waktu dan muka pasien harus
terlihat sehingga bila ada perubahan sewaktu-waktu terlihat.
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&v
ed=0ahUKEwjymJWCtcnWAhWDzbwKHY14APAQFggwMAE&url=http%3A%2F%2
Fipc322.weblog.esaunggul.ac.id%2Fwp-
content%2Fuploads%2Fsites%2F350%2F2014%2F11%2FKeperawatan-Sistem-
Muskuloskleletal-Pertemuan-
13.doc&usg=AFQjCNEubfDomfl2PirvzRamYGKNX6pWMQ (Diakses pada tanggal 29
September 2017)
http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=1275 (Diakses pada tanggal 29 September 2017)

http://eprints.undip.ac.id/44650/3/Hamim_Tohari_22010110110013_Bab2KTI.pdf (Diakses
pada tanggal 29 September 2017)

Pedersen W.G.1996. Alih Bahasa Purwanto,Basoeseno. Buku Ajar Praktis BEDAH MULUT.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Archer W. H. 1975. Oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. W.B. Saunders.

http://fk.unsoed.ac.id/sites/default/files/img/modul%20labskill/genap%20II/Genap%20II%20-
%20Elektrocardiografi.pdf (Diakses pada tanggal 29 September 2017)