PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

BUKTI KOMPLAIN, KELUHAN, ATAU PERBEDAAN PENDAPAT

PASIEN DAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Pasien/Keluarga) :____________________________________

Umur :____________________________________
Alamat :_______________________________________
Dengan menyampaikan komplain/keluhan/konflik/perbdaan pendapat tentang :
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
6. ___________________________________________________________
7. ___________________________________________________________
8. ___________________________________________________________
9. ___________________________________________________________
10. ___________________________________________________________

Kwandang, tgl. 2018

Pembuat Pernyataan

(…………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

BUKTI ANALISIS DAN TELAAH TERHADAP KOMPLAIN, KELUHAN, ATAU

PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA

Bukti analisis dan telaah atas keluhan dari :

Nama (Pasien/Keluarga) :____________________________________

Umur :____________________________________
Alamat :_______________________________________
Analisis dan telaah:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
6. ___________________________________________________________
7. ___________________________________________________________
8. ___________________________________________________________
9. ___________________________________________________________
10. ___________________________________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

LAPORAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, ATAU PERBEDAAN

PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA

HARI/TANGGAL :
RUANGAN :

NAMA TANGGAL
N KELUHAN TANGGAL PENGANALIS
PASIEN/KELUARGA DIANALISA
O PENYELESAIA A
N KELUHAN

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang
 FORMULIR HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi adil, jujur dan tampa diskriminasi.
4. Mempeoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehungga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atau kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannyadan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun diluar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data
medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
15. Mengajukan Usul, Saran, perbaika atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rihani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana.
18. Mengeluhakan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
KEWAJIBAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit
2. Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam pengobatannya
3. Menberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang di
derita kepada dokter yang merawat
4. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan Rumah Sakit/Dokter
5. Mematuhi hal – hal yang telah disepakati/perjanjianyang telah dibuatnya.

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

 RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

JENIS TINDAKAN………………….
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi (Jabatan)
Pemberian Informasi/Pemberian Persetujuan Hubungan Dengan
Pasien
CHECK
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
NO LIST
1 Diagnosis Kerja Labio
2 Diagnosis Banding Norma, Vulnus
3 Tindakan Kedokteran Labioplasty
4 Indikasi Tindakan Penutupan Defek Bibir
5 Tata Cara Anestesi Umum
Fungsi, Pengunyahan, Bicara, &
6 Tujuan Efektif Kembali Normal
Pembengkakan, Perdarahan, Rasa
7 Resiko Tindakan Sakit, Hidung asi metris
8 Komplikasi Dehisensi, Infeksi Sekunder
9 Prognosis Adbonam
10 Alternatif & Resiko
11 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal
- hal di atas secara benar jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga) telah
menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas kemudian yang
saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama,……….….Umur,……Tahun, Laki-
laki/Perempuan, Alamat,……………..,No. Rekam
Dengan ini menyatakanPERSETUJUAN Medik,………………
untuk dilakukan tindakan……….
…….terhadap
Saya memahamisaya, berama,………….,umur.….....tahun
perlunya dan manfaat tindakan tersebut laki-laki/perempuan,
sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
……………….,Tanggal………………,Pukul…………….
Yang menyatakan Dokter Saksi

(……………….) (…………..……….) (……………..…..) (………………..)

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

Pemberian Informasi : Dokter/Perawat (coret bila perlu)
Nama :
Telah Memberikan Informasi :
a. Kondisi pasien
b. Usaha pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternative
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabilatidak diobati
Kepada Pasien atau Keluarga :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat/Tanggal Lahir :

Kwandang,…………..20…
DPJP Tanda Tangan Pasien/Keluarga

(…………..…………) (…………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

FORMULIR PENETAPAN DPJP

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir : Ruangan :
DPJP
DIAGNOSA DPJP KET
Utama
Nama Tgl. Mulai Tgl. Akhir Nama Tgl. Mulai Tgl. Akhir
 Kwandang, 2018

(…………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

JENIS TINDAKAN………………….
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi (Jabatan)
Pemberian Informasi/Pemberian Persetujuan Hubungan Dengan
Pasien
CHECK
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
NO LIST
1 Diagnosis Kerja Labio
2 Diagnosis Banding Norma, Vulnus
3 Tindakan Kedokteran Labioplasty
4 Indikasi Tindakan Penutupan Defek Bibir
5 Tata Cara Anestesi Umum
Fungsi, Pengunyahan, Bicara, &
6 Tujuan Efektif Kembali Normal
Pembengkakan, Perdarahan, Rasa
7 Resiko Tindakan Sakit, Hidung asi metris
8 Komplikasi Dehisensi, Infeksi Sekunder
 9 Prognosis Adbonam
10 Alternatif & Resiko
11 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal
- hal di atas secara benar jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga) telah
menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas kemudian yang
saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama,……….….Umur,……Tahun, Laki-
laki/Perempuan,
Dengan Alamat,……………..,No.
ini menyatakan Rekamuntuk
PERSETUJUAN Medik,………………
dilakukan tindakan……….
…….terhadap
Saya memahamisaya, berama,………….,umur.….....tahun
perlunya dan manfaat tindakan tersebut laki-laki/perempuan,
sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
……………….,Tanggal………………,Pukul…………….
Yang menyatakan Dokter Saksi
(……………….) (…………..……….) (……………..…..) (………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN UNTUK

OPERASI DAN TINDAKAN
PASIEN DAN/ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
FORMULIR BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama
Tanggal lahir
Alamat
No. Telp.
Selaku pasien RSUD dr. Zainal Umar Sidiki dengan ini menyatakan persetujuan :
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mngetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya menginkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostic dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada elektro cardiograms, X –
ray, tes darah terapi fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang di
usulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk persetujuan, atau
menolak persetujuan, untuk setiap prosedur/terapi.
 c. Saya mengerti bahwa dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan
karyawan tetapi staf independent/tamu yang telah diberikan hak untuk
menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
4. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil yang akan digunakan untuk perawatan medis di RSUD dr.
Zainal Umar Sidiki akan menjamin kerahasiaannya.
5. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang tindakan kedokteran untuk operasi invasive.
6.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tanga dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada persetujuan umum (General Consent).
Kwandang,………….,2018
Pasien/Wali Saksi

(_________________) (_________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN UNTUK ANASTESI

Dokter anastesi yang memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran untuk
anstesi
Nama Dokter :
Menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang :
a. Tindakan anastesi  Menggunakan midazolan 0,1
 Anastesi umum mg/kgbb
 Anastesi Regional  Menggunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
 Anastesi Infulirasi  Menggunakan propofol 0,5
 Anastesi Blok mg/kgbb
 Anastesi Spiral 2. Sedasi Dalam
 Blok Epidural  Menggunakan kitamin 3-8 mg/kgbb
 Blok Pleksus Brokialis intramuskuler
 Anastesi Paravertebral  Menggunakan kitamin 1 mg/kgbb
 Blok Transakral (Kandal) intravena
 Anastesi Regional Intravena  Menggunakan midazolan oral 10
mg/kgbb
 Menggunakan flunitrazepam 0,1
mg/kgbb
 Menggunakan fentanil 0,5-1
mg/kgbb
 Menggunakan alfentanil 3-5
b. Tindakan Sedasi mg/kgbb
1. Sedasi sedang  Menggunakan remifentanil 0,1
mg/kgbb/min
Bahwa pasien sudah mengerti mengenai tindakan kedokteran anastesi dan resiko yang
mungkin terjadi. Kwandang,…………,20..
Pasien Menyetujui Tindakan Dokter Anastesi

(______________________) (______________________)

Pasien Menolak Tindakan Dokter Anestesi

(______________________) (______________________)
Saksi :
1. …………
2. …………
3. …………
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN RESIKO

TINGGI
DPJP memberikan penjelasn tentang tindakan kedokteran dengan resiko tinggi dan
pengobatan yang beresiko tinggi yang dapat mengakibatkan kematian dan kecacatan
kepada pasien.
Nama pasien/keluarga :
Umur :
Alamat :
Diagnose :
Bahwa pasien/keluarga sudah mengerti tindakan kedokteran dengan resiko tinggi dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
Kwandang,…………,20..
Pasien Menyetujui Tindakan DPJP

(______________________) (______________________)

Pasien Menolak Tindakan DPJP

(______________________) (______________________)
Saksi :
4. …………
5. …………
6. …………
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

1. Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive
2. Semua tindakan anastesi dan sedasi sedang dan dalam
3. Senua pemberian darah dan produk/komponen darah
4. Semua pengobatan yang beresiko tinggi
A. Tindakan pembdahan dan tindakan invasive
1. Section Cesaria
2. Hemiatomy
3. Appendectomy
4. Eksplorsi – Laparatomy
5. Tubectomy
6. Debridement
7. Amputasi
8. Hemorhoidectomy
9. Open Prostatectomy
10. Circumsisi
11. Repair Tendon
12. Colostomy
13. Colostomy Elosure
B. Tindakan Anastesi dan Sedasi
1. Anastesi
 Anastesi Umun
 Anastesi Regional
 Anastesi Blok
  Anastesi Spinal
 Blok Epidural
 Blok Plesus Brakialis
2. Sedasi
a. Sedasi Sedang
 Menggunakan Midazolam 0,1 mg/kgbb
 Menggunakan Ketamin 0,5 mg/kgbb
 Menggunakan Propofol 0,5 mg/kgbb
b. Sedasi dalam
 Menggunkan Ketamin 3-8 mg/kgbb Intramukular
 Menggunakan Midazolam Oral 10 mg/kgbb
C. Pemberian Tindakan dan Produk Darah
1. Whole Blood
2. Wash Erytrocite.
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..

NOMER RM:…………….

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No
Jenis Harta / Benda Jumlah
. Tanggal ................... Tanggal .....................
...... ....
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

, ..............................................
...

PETUGAS Saksi RS
Saksi,

Pasien/keluarga Pasien
 ......................................... …………………............
.....................................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari
phak pengantar dan dari RS
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang

Sumpah/janji karyawan
Untuk menjaga rahasia medis

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………..
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan :
Adalah karyawan RSUD dr. Zainal umar sidiki menyatakan Berjanji dengan
mengangkat sumpah/janji akan merahasiakan segala hal tentang informasi medis/
kesehatan pasien RSUD dr. Zainal Umar Sidiki, Yang tertulis didalam berkas rekam
medis pasien yang saya kelola.
Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di RSUD
dr. Zainal Umar Sidiki maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Kwandnag , …….2018
Saya yang berjanji

(…………………………..)

Saksi :

(……………..) (………….)
 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

Demi allah saya bersumpah, bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu hal
tentang informasi medis/kesehatan pasien yang tertulis dalam berkas rekam medis
pasien yang saya kelola.
Saya akan menjaga rahasia medis pasien baik selama saya bekerja di RSUD dr. Zainal
Umar Sidiki, maupun setelah saya berhenti atau keluar dari RSUD dr. Zainal Umar
Sidiki.
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS

Pada hari ini ………… tanggal ………. Tahun 2018, saya Direktur RSUD dr. Zainal
Umar Sidiki, telah mengambil sumpah jabatan para pengelola berkas rekam medis
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki untuk menjaga kerahasiaan dari semua informasi
medis/kesehatan yang tertulis dalam berkas rekam medis pasien.
Pengambilan sumpah dilakukan secara islam dan dihadiri oleh beberapa orang saksi.

Kwandang, ……….2018
Direktur
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

(dr. Sri Fenty N. Sagaf,M.Kes)

Saksi saksi :
(……………) (…………….) (……………)