Anda di halaman 1dari 10

Bab 17

Neutropenia Febris

Gary H. Liman
Nicole M. Kuderer

Pendahuluan
Mielosupresi dan Neutropenia Febris
Mielosupresi masih menjadi penyebab utama toksisitas akibat pemberian dosis tertentu pada
kemoterapi sistemik untuk kanker
 Demam yang disertai dengan neutropenia atau disebut juga neutropenia febris (febrile
neutropenia/FN) didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana pada satu kali pengukuran
suhu tubuh pada waktu tertentu mencapai ≥38.3oC (101.0oF) atau suhu tubuh yang menetap
≥38.0oC (100.4oF) selama paling kurang 1 jam pada pasien dengan jumlah neutrofil absolut
(absolute neutrophil count/ANC) <500 sel/mm3 atau <1000 sel/mm3 dan terus menurun
hingga <500/mm3.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa walaupun tanda dan gejala klinis tidak terlihat,
sebagian besar pasien dengan neutropenia febris mengalami infeksi bakteri dengan risiko yang
lebih tinggi mengalami mortalitas lebih dini kecuali jika diobati dengan pemberian antibiotik
sesegera mungkin.
Neutropenia febris merupakan kegawatdaruratan medis yang pada umumnya
membutuhkan penanganan rawat inap sesegera mungkin agar dapat dilakukan evaluasi dan
dilakukan pemberian antibiotik spektrum luas empiris.

Risiko neutropenia febris


Risiko neutropenia febris meningkat bergantung pada proporsi keparahan dan durasi
neutropenia itu sendiri.
Pasien dengan bakteremia akibat infeksi bakteri gram negatif sering berujung pada
kondisi akhir yang fatal dan berlangsung dengan cepat jika tidak mendapatkan terapi antibiotik
sambil menunggu hasil kultur.
Pasien dengan neutropenia febris pada umumnya harus segera dilakukan rawat inap
untuk dilakukan evaluasi dan dilakukan pemberian antibiotik empiris, antibiotik spektrum luas,
yang diyakini dapat menurunkan mortalitas yang berkaitan dengan neutropenia febris.

Faktor risiko neutropenia febris


Risiko neutropenia febris bervariasi bergantung pada tipe dan intensitas regimen terap yang
digunakan, intensitas dosis tiap kali pemberian, dan faktor yang berkaitan dengan penjamu,
seperti umur, jenis kanker, dan berbagai kondisi komorbiditas yang berkaitan. Faktor risiko
terjanya neutropenia febris dirangkum pada Kotak 17.1.

Waktu terjadinya neutropenia febris


Risiko fase awal dari neutropenia febris terlihat lebih besar pada kemoterapi siklus pertama,
ketika mayoritas pasien mendapatkan dosis dengan intensitas penuh namun seringkali tidak
mendapatkan terapi profilaksis neutropenia febris.
Komplikasi dini neutropenia pada umumnya membutuhkan penurunan dosis,
penundaan terapi, atau pemberian terapi tambahan berupa obat jenis faktor pertumbuhan
mieloid pada siklus kemoterapi berikutnya.

Kotak 17.1 Faktor risiko terjadinya neutropenia febris

Faktor risiko yang berhubungan dengan Terapi


 Riwayat neutropenia berat sebelumnya dengan kemoterapi yang sama sebelumnya
 Tipe kemoterapi (antrasiklin)
 Intensitas dosis relatif yang direncanakan > 80%
 Neutropenia dan limfositopenia yang telah ada sebelumnya
 Kemoterapi ekstensif sebelumnya
 Pernah atau sementara menjalani terapi radiasi pada tulang yang memiliki sumsum
tulang

Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien


 Umur
 Jenis kelamin perempuan
 Status performansi yang buruk
 Status gizi yang buruk, sebagai contohnya kadar albumin yang rendah
 Penurunan fungsi imunitas tubuh

Faktor risiko yang berhubungan dengan kanker


 Keterlibatan sumsum tulang pada lokasi tumor
 Kanker stadium lanjut
 Peningkatan kadar enzim laktat dehidrogenase (limfoma)

Kondisi yang berhubungan dengan risiko infeksi yang serius


 Luka terbuka
 Infeksi jaringan yang aktif

Komorbiditas
 Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
 Penyakit kardiovaskuler
 Penyakit hepar (peningkatan kadar bilirubin, dan enzim alkali fosfatase)
 Diabetes Melitus
 Kadar Hemoglobin yang rendah

Komplikasi neutropenia febris


Tahapan neutropenia febris berhubungan dengan morbiditas, mortalitas, dan biaya begitu juga
pada penurunan dosis dan penundaan terapi yang dapat mempengaruhi intensitas dosis secara
keseluruhan.

Morbiditas
Neutropenia febris mempengaruhi kualitas hidup pasien:
 Kebutuhan untuk rawat inap
 Performansi pada beberapa tes
 Pemberian antibiotik secara intravena
 Adanya perasaan mengenai kondisi kesehatan yang berkaitan dengan demam atau gejala
infeksi lainnya
Mortalitas
Risiko mortalitas yang berhubungan dengan neutropenia febris dapat mencapai 20%, dengan
tingkat mortalitas yang lebih tinggi pada pasien yang memiliki kondisi komorbid dan
komplikasi infeksi termasuk syok septik.
Adanya sepsis dapat berujung pada terjadinya syok septik yang diiikuti dengan
hipotensi, oligouri, asidosis laktat, dan pada akhirnya menjadi disfungsi multiorgan.
 Sepsis pada pasien dengan neutropenia febris terjadi pada sekitar 20%-40% pasien
 Tingkat mortalitas yang mencapai angka 80% ditemukan pada pasien dengan neutropenia
febris dan syok sepsis.

Bakteremia polimikrobial pada pasien yang mengalami neutropenia berhubungan dengan


tingkat mortalitas yang tinggi
 Tingkat mortalitas yang mencapai angka 50% ditemukan pada infeksi dimana
pseudomonas merupakan salah satu komponen yang menyebabkan terjadinya bakteremia
polimikrobial.

Pasien kanker dengan neutropenia febris dan pneumonia mengalami tingkat mortalitas lebih
dari 50% ketika bakteremia terjadi akibat infeksi bakteri gram negatif atau bakteri gram positif.

Biaya
Biaya yang dikeluarkan dalam penanganan neutropenia febris berkisar antara $5.000 sampai
$20.000 per tahapan bergantung pada tipe keganasan dan adanya komplikasi komorbiditas dan
infeksi.

Penurunan intensitas dosis kemoterapi


Pada intinya penurunan intensitas dosis kemoterapi berhubungan dengan neutropenia febris
ditemukan pada lebih dari setengah pasien yang mendapatkan kemoterapi untuk tatalaksana
kanker payudara atau limfoma non-Hodgkin.

Evaluasi pasien dengan neutropenia febris


Evaluasi awal
Pasien dengan neutropenia febris harus segera dirawat inapkan, dievaluasi, dan mulai diberikan
terapi antibiotik spektrum luas dalam waktu 1 jam setelah munculnya gejala (Lihat Tabel 17.1).
Evaluasi awal harus mencakup anamnesis yang menyeluruh, pemeriksaan fisik yang
rinci, pemeriksaan radiologi dan laboratorium yang sesuai, begitu pula pemeriksaan darah,
luka dan kultur dengan pewarnaan gram jika terdapat indikasi.
 Pemeriksaan rektal dan vaginal serta manipulasi pada umumnya harus dihindari kecuali
terdapat indikasi absolut.
 Pasien usia lanjut atau dengan imunosupresi biasanya tidak mengalami demam sebaliknya
biasanya pasien mengalami hipotermia.
 Infeksi pada pasien dengan neutropenia biasanya tidak memperlihatkan tanda dan gejala
infeksi yang berkaitan dengan infiltrasi leukosit pada umumnya (kemerahan,
pembengkakan, nyeri, hangat, pus, kekakuan nuchal, pleositosis pada cairan serebrospinal,
piuria, dan adanya infiltasi pada paru-paru pada pemeriksaan foto dada).

Sampel kultur harus diambil dari setiap tempat yang kemungkinan mengalami infeksi termasuk
juga dua pemeriksaan kultur darah, akses intravena atau kateter lainnya, sputum, urin dengan
urinalisa, lesi-lesi pada kulit. Pada pasien dengan diare, kultur feses harus dilakukan dengan
menggunakan pemeriksaan antigen Clostridium difficile.
Kultur akan tetap negatif pada lebih dari setengah pasien dengan neutropenia febris,
walaupun terdapat kecurigaan infeksi merupakan penyebab demam yang terjadi pada pasien.

Tempat-tempat yang pada umumnya mengalami infeksi


 Sistem saraf pusat
 Kepala dan leher: mukositis, ginggivitis, sinusitis,
 Dada: pneumonia (bakteri, fungi, virus, parasit)
 Gastrointestinal (GI): esofagitis, tifilitis, C. Difficile, abses perirektal, selulitis perianal
 Genitourinari (GU): infeksi traktus urinarius
 Kulit: selulitis, kanulasi pembuluh darah, infeksi pada saluran yang terpasang alat (eritema
atau nyeri tekan > 2 cm dari tempat keluarnya kateter).

Agen Infeksi
Organisme Bakteri
 Bakteri yang paling sering menyerang adalah bakteri kokus gram positif, termasuk
Staphylococcus koagulase positif dan negatif, Streptococcus pneumoniae, dan spesies
streptococcus lainnya.
 Bakteri gram negatif yang umumnya dijumpai adalah Escherichia colli, Klebsiella,
Pseudomonas, dan Enterobacter.
 Bakteri yang jarang dijumpai adalah Proteus, Haemophilus, Listeria, Serratia, dan
berbagai bakteri anaerob.

Organisme Jamur
 Jenis jamur yang umumnya dijumpai pada pasien dengan neutropenia febris adalah
Aspergillus, Candida albicans, dan spesies Candida lainnya. Jenis jamur yang jarang
dijumpai adalah Cryptococcus, Histoplasma, dan Coccidiomycosis.
 Infeksi jamur sering terjadi setelah pengobatan neutropenia febris yang berulang dan telah
mendapat banyak terapi antibiotik.

Organisme Virus
Virus yang umumnya dijumpai adalah virus herpes kompleks, sitomegalovirus (CMV), dan
enterovirus.

Infeksi Parasitik
Infeksi parasitik yang umumnya dijumpai adalah infeksi oeh parasit Pneumocystis carinii.

Organisme yang resisten terhadap antibiotik


Peningkatan jumlah organisme yang resisten terhadap antibiotik telah menjadi perhatian yang
serius:
 Methicilin atau Oxacillin yang terhadap Staphylococcus aureus (MRSA/ORSA)
 Enterokokus yang resisten terhadap Vancomycin (Vancomycin-resistant
enterococcus/VRE)
 Staphylococcus koagulase negatif yang resisten terhadap Vancomycin

Perubahan pola sensitiftas antibiotik dan peningkatan frekuensi bakteri gram positif pada
pasien dengan neutropenia febris memiliki hubungan dengan frekuensi penggunaan kateter
akses intravena dan antibiotik profilaksis.
Tabel 17.1 Daftar penatalaksanaan neutropenia febris
I Evaluasi awal (< 1 jam)
1. Anamnesis
 Anamnesis yang hati-hati dengan berfokus pada gejala-gejala baru dan lokasi-lokasi
yang umumnya mengalami infeksi (khususnya gejala-gejala yang berhubungan dengan
saluran pernapasan atas dan bawah, saluran cerna bagian atas dan bawah, saluran kemih
dan genitalia, perubahan kulit dan jaringan lunak, nyeri dan perubahan neurologis,
gejala-gejala hipotensi, dehidrasi, dan perdarahan)
 Waktu dan tipe kemoterapi, antibiotik dan obat golongan faktor pertumbuhan yang
sementara digunakan
 Infeksi, prosedur, penempatan kateter, atau terapi pembedahan yang sementara
didapatkan oleh pasien.
 Riwayat MRSA, VRE, HIV, infeksi jamur; riwayat kontak dengan penderita atau
paparan agen infeksi lainnya (TB, hewan peliharaan), dan riwayat bepergian ke suatu
tempat
 Alergi dan perubahan pemberian obat-obatan; kondisi komorbid
2. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik dan terperinci harus dilakukan, termasuk pemeriksaan tanda vital,
orofaring, sinus, telinga, fundus oculi, perubahan status mental dan meningismus, paru-
paru, abdomen, perubahan atau adanya murmur baru pada jantung, perubahan kulit,
khususnya area perianal dan genitourinaria, lokasi pembedahan atau prosedur lain yang
dilakukan pada daerah tersebut termasuk pembengkakan pada lokasi pemasangan
kateter.
 Pemeriksaan colok dubur dan vaginal pada umumnya harus dihindari begitu juga tidak
diperbolehkan mengukur suhu tubuh melalui rektal. Pada umumnya telah dipahami
bahwa infeksi pada pasien dengan neutropenia biasanya tidak menunjukkan gejala dan
tanda umum yang berkaitan dengan terjadinya infeksi, seperti infiltrasi leukosit
(kemerahan. Pembengkakan, nyeri, hangat, pus, dan rigiditas nuchal).
3. Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap
 Dua pemeriksaan kultur darah dari minimal dua lokasi yang berbeda; kultur dengan
sistem indikasi sesuai indikasi
 Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram dari lokasi lain yang kemungkinan mengalami
infeksi, termasuk: urin, sputum, kulit, dan kateter
 Pemeriksaan untuk memastikan apakah dibutuhkan pungsi lumbal dan kultur virus
4. Pencitraan radiologis
 Foto thoraks pada sebagian besar pasien
5. Terapi dan tatalaksana
 Antibiotik spektrum luas yang sesuai secara empiris (lihat panduan IDSA) harus
diberikan setelah hasil kultur darah didapatkan tetapi dalam waktu 1 jam setelah
pemeriksaan.
 Pelepasan kateter yang terinfeksi
 Pemberian cairan intravena jika tidak ada kontraindikasi
 Peringatan terjadinya neutropenia dini (bergantung pada panduan di setiap institusi
II Pemeriksaan tambahan (1-6 jam)
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Selesaikan jika belum selesai
2. Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan profil metabolik lengkap termasuk fungsi ginjal dan hepar
 Pemeriksaan faktor koagulasi jika terjadi perdarahan, kadar platelet yang rendah, atau
adanya kecurigaan perdarahan yang tidak terlihat
 Analisa urin dan kultur jika belum selesai dilakukan, jika terjadi diare lakukan
pemeriksaan kultur feses dengan menggunakan pemeriksaan imunologis toksin C.
difficile
3. Pencitraan Radiologis
 Pencitraan tambahan seperti ultrasound atau CT ketika tanda dan gejala membenarkan
dilakukannya pemeriksaan tersebut.
 Pemeriksaan CT scan sering memperlihatkan nodul atau infiltrasi dalam paru pada pasien
dengan demam yang menetap meskipun hasil pemeriksaan foto thoraks dalam batas
normal
4. Tata laksana dan terapi
 Antibiotik tambahan jika diperlukan
 Pertimbangkan faktor pertumbuhan yang menstimulasi pembentukan koloni kuman
 Tata laksana suportif sesuai indikasi, ambang batas yang rendah untuk tata laksana
intensif
 Pantau tanda vital dengan ketat
III Pemantauan (<24 jam)
1. Riwayat
 Pemantauan keluhan utama dan pengecekan kembali gejala sistemik secara terperinci
 Bendera merah : perubahan status mental adanya gejala-gejala neurologis yang baru
muncul, gejala sistem respirasi yang membahayakan dan peningkatan kebutuhan
oksigen, nyeri akut, perdarahan, hipotensi
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan fisik yang terperinci
3. Pemeriksaan laboratorium
 Pemantauan darah rutin dan fungsi ginjal serta hasil laboratorium lainnya yang abnormal
 Pemantauan hasil kultur
4. Pencitraan
 Pemeriksaan ulang dan penentuan apakah dibutuhkan pencitraan tambahan
5. Terapi dan tata laksana
 Terapi suportif sesuai indikasi, ambang batas yang rendah untuk terapi intensif lebih
lanjut
 Pemantauan tanda vital dengan ketat
IV. Pemeriksaan Lanjutan (>24 jam)
1. Anamnesis
 Pemantauan ketat berbagai perubahan gejala
2. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fisik harian yang terperinci, khususnya tanda vital, orofaring, paru-paru,
abdomen, kulit, dan kateter
3. Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap setiap hari (untuk memantau neutropenia)
 Pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hepar, dan hasil pemeriksaan laboratorium lainnya
yang abnormal paling kurang dua kali per minggu.
 Pemantauan hasil kultur, pengulangan kultur darah setiap 24 jam jika demam berlanjut,
jika diperlukan pemeriksaan kultur lainnya sesuai indikasi klinis
4. Pencitraan
 Penilaian ulang apakah pencitraan lebih lanjut dibutuhkan, khususnya jika demam
berlangsung selama beberapa hari meskipun telah diberikan antibiotik yang sesuai.
5. Terapi dan tata laksana
 Penilaian ulang kesusaian dan lamanya terapi antibiotik.
 Penilaian ulang apakah dibutuhkan pemberian obat-obatan golongan faktor yang
menstimulasi pembentukan koloni.
 Tata laksana suportif sesuai indikasi, ambang batas yang rendah untuk tata laksana
intensif
 Pantau tanda vital dengan ketat