NO RM :

RUMAH SAKIT KARYA HUSADA NAMA :

Jl. Jend. A. Yani no 98 Cikampek
JENIS KELAMIN :
Hotline : (0264) 316188, 316189
TANGGAL LAHIR :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

LAPORAN PEMBEDAHAN
DPJP BEDAH : Asisten / Instrumen :

Operator Kedua : Sirkuler :

DPJP Anastesi : Perawat Anastesi :

Diagnose Pra Bedah : Tanggal Pembedahan :

Diagnose Pasca Bedah : Lama Pembedahan : s/d

Tindakan Pembedahan Khusus

Emergency
1. …………………………………………………………………………... Besar
2. …………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………... Elektif Sedang
4. …………………………………………………………………………... Kecil

Jenis Pembedahan Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor

Operasi ke Ke 1 Redo
Tipe Anastesi GA Spinal Lain-lain : …………………..
Profilaksis Tidak Ya, Antibiotik : …………………………….. Dosis……….gr
Waktu Pemberian ………. Jam Operasi

URAIAN PEMBEDAHAN – Sesuai Dengan Instruksi Kerja

Komplikasi : Penyulit Intra Operasi :

Konsultasi Intra Operasi :

Jumlah Perdarahan : ……………………… CC Perdarahan Minimal

Transfusi : WB ….….. CC PRC …….. CC Lain-Lain (Sebutkan) :…………….. : ………..CC

Jaringan Patologi Macam jaringan yang dikirim

………………………………………………
Ya, Tanggal……………..
Tidak Pemasangan Label Pasien Sudah Belum

INSTRUKSI PASCA PEMBEDAHAN

DIET
Puasa : ……….. jam Makan Biasa : ……………. Pukul Parenteral : …………. Pukul

THERAPI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Karawang, ….. /……../20………

(Nama dan Tanda Tangan DPJP Bedah)