Madiun, tgl

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Pengantar Yth. Kepala Puskesmas ……………….
Pendaftaran Pengobat Tradisional Di
( Battra )
………………………

Dalam rangka memenuhi ketentuan wajib daftar pengobat tradisional (Battra), kami
mengajukan permohonan Rekomendasi dari Puskesmas sebagai kelengkapan dalam
permohonan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) kepada Dinas Kesehatan , dengan
data - data sebagai berikut :
- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Tempat tgl lahir :
- Jenis Pengobat Tradisional :
- Alamat Rumah :
- Alamat Praktek :
- No Telp :
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Biodata pengobat tradisional :
2. Foto kopi KTP :
3. Foto kopi Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai
Pengobat Tradisional.
4. Foto kopi sertifikat / ijazah Pengobat Tardisional ( bila ada)
Demikian, atas dikabulkannya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Pemohon

………………………..
 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
___________________________________________

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003

tentang Penyelenggaraan Pengobat Tradisional , dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini
menyampaikan keterangan – keterangan sebagai berikut :
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
3. Tanggal Lahir :
4. Tempat lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
- Umum :
- Pelatihan / kursus Batra :
9. Alamat :
10. Tempat / Alamat pekerjaan : Telp.
11. Klasifikasi Pengobat Tradisional ( Pilih yang sesuai ) :
a. Batrra Ketrampilan b. Batra Ramuan c. Batra Pendekatan Agama d. Batra Supranatural
12. Jenis Pengobat Tradisional :
13. Pengalaman pekerjaan :…… tahun
14. Dalam melakukan pengobatan, saya ( penjelasan terlampir )
a. Menggunakan obat tradisional / ramuan :
b. Menggunakan alat- alat :
c. Menggunakan metode / cara :
15. Saya sudah mendapatkan surat keterangan / ijin dari :
Nama Instansi / Nomor dan tanggal ( sebutkan dan lampirkan )
a. Pemerintah Daerah :
b. Tenaga Kerja :
c. Imigrasi :
d. Pariwisata :
e. Kejaksaan :
f. Lain – lain :
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar – benarnya.
…………,..…………..
Pemohon

..………………………..
Perihal : Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Kepada
Tradisional ( STPT ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun
Jl.Raya Solo 32 Jiwan Madiun

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Alamat tempat tinggal :
Alamat tempat menjalankan :
Pengobat Tradisional :
Tempat / tanggal lahir :
Klasifikasi pengobat tradisional :
Jenis pengobat tradisional :
No Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Twerdaftar Pengobat
Tradisional ( STPT ) . Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Surat Rekomendasi Puskesmas setempat
b. Foto kopi KTP / Pasfor TKA
c. Urat keterangan Kepala Desa / Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat
tradisonal
d. Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan ( bila ada)
e. Foto kopi sertifikat / ijazah pengobat tradisional ( bila ada )
f. Surat Keterangan sehat dari Dokter
g. Pas Foto 4 X 6 cm sebanyak 2 lembar, ukuran 3 X 4 sebanyak 1 lembar
h. Rekomendasi dari Kejaksaan ( khusus batrra klasifikasi supranatural ) dan Departemen
Agama ( khusus Batra klasifikasi pendekatan agama )
Dan selanjutnya kami sanggup mematuhi ketentuan yang berlaku dalam, penyelenggaraan
Pengobatan tradisional.
Demikian, atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikak terima kasih.

………………., tgl…………..
Pemohon

…..…………………
 JENIS OBAT TRADISIONAL / RAMUAN YANG DIBERIKAN
___________________________________________________________

1 ).

2 ).

3 ).

4 ).

5 ).

6 ).

7 ).

………………………….
 ALAT – ALAT YANG DIPERGUNAKAN
____________________________________________

1 ).

2 ).

3 ).

4 ).

5 ).

6 ).

………………………….
 METODE / CARA PENGOBATAN YANG DIPERLAKUKAN
__________________________________________________________

………………………….
Perihal : Permohonan Surat Terdaftar Pengobat Kepada
Tradisional ( STPT ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun
Jl.Raya Solo 32 Jiwan Madiun

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Alamat tempat tinggal :
Alamat tempat menjalankan :
Pengobat Tradisional :
Tempat / tanggal lahir :
Klasifikasi pengobat tradisional :
Jenis pengobat tradisional :
No Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan Surat Terdaftar
Pengobat Tradisional ( STPT ) . Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a) STPT lama
b) Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan ( bila ada)
c) Pas Foto 4 X 6 cm sebanyak 2 lembar.
Demikian, atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikak terima kasih.

…………., tgl…………..
Pemohon

…..…………………