Anda di halaman 1dari 4

Evaluasi

1.Kemampuan pasien dan keluarga

PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA


PASIEN DENGAN MASALAH ISOLASI SOSIAL

Nama pasien : .................


Ruangan : ...................
Nama perawat:...................
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan
di bawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi

Tanggal

N Kemampuan
o
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab isolasi
sosial
2 Menyebutkan keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
3 Menyebutkan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4 Berkenalan dengan satu orang
5 Berkenalan dengan dua orang
atau lebih
6 Memiliki jadwal kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian
7 Melakukan perbincangan
dengan orang lain sesuai jadwal
harian
B Keluarga
1 Menyebutkan pengertian,
penyebab, tanda dan gejala
isolasi sosial
2 Menyebutkan cara-cara
merawat pasien dengan isolasi
sosial
3 Mendemonstrasikan cara
merawat pasien dengan isolasi
sosial
4 Menyebutkan tempat rujukan
yang sesuai untuk pasien isolasi
sosial
2.Kemamapuan perawat
PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT
DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
Nama pasien : .................
Ruangan : ...................
Nama perawat:...................
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
3 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain
4 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5 Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
3 Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
Nilai SP II k
SP III
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata-rata

F. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan pada setiap tahap proses


keperawatan yang meliputi dokumentasi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi tindakan keperawatan, dan evaluasi.

1. Pedoman Pengkajian Isolasi sosial

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti bagi pasien:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat:

c. Hambatan berhubungan dengan orang lain:

Masalah keperawatan: -------------------------------------------------------


-------