PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO Prinsip Pemberian Obat Ya Tidak NO Prinsip Pemberian Obat Ya Tidak NO Prinsip Pemberian Obat Ya Tidak
1 Nama obat 1 Nama obat 1 Nama obat
2 Dosis Obat 2 Dosis Obat 2 Dosis Obat
3 Cara Pakai 3 Cara Pakai 3 Cara Pakai
4 Penyimpanan 4 Penyimpanan 4 Penyimpanan
5 Efek Samping 5 Efek Samping 5 Efek Samping
6 Lain-lain 6 Lain-lain 6 Lain-lain
a. ......................... a. ......................... a. .........................
b. ......................... b. ......................... b. .........................
c. ........................ c. ........................ c. ........................

Petugas, Pasien, Petugas, Pasien, Petugas, Pasien,

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPAYA KECAMATAN BUNGAYA PUSKESMAS SAPAYA KECAMATAN BUNGAYA PUSKESMAS SAPAYA KECAMATAN BUNGAYA
Alamat : Jl. Poros Sapaya - Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya Kode Pos 92176 Alamat : Jl. Poros Sapaya - Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya Kode Pos 92176 Alamat : Jl. Poros Sapaya - Malino Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya Kode Pos 92176

Dokter : ............................... Tanggal : ............................ Dokter : ............................... Tanggal : ............................ Dokter : ............................... Tanggal : ............................
Jaminan : Jaminan : Jaminan :

R/ R/ R/

DX: DX: DX:

NO Prinsip Pemberian Obat Cek NO Prinsip Pemberian Obat Cek NO Prinsip Pemberian Obat Cek
1 Benar Pasien 1 Benar Pasien 1 Benar Pasien
2 Benar indikasi 2 Benar indikasi 2 Benar indikasi
3 Benar obat 3 Benar obat 3 Benar obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
5 Benar cara pemberian 5 Benar cara pemberian 5 Benar cara pemberian
6 Benar Waktu Pemberian 6 Benar Waktu Pemberian 6 Benar Waktu Pemberian
7 Benar Dokumentasi 7 Benar Dokumentasi 7 Benar Dokumentasi

Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:

Nama : .................................... Nama : .................................... Nama : ....................................
Umur/Tgl. Lahir : .................................... Umur/Tgl. Lahir : .................................... Umur/Tgl. Lahir : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat : ....................................

Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter Obat Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter