Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN BALITA

KABUPATEN :
BULAN :
PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN
KELAHIRAN KEMATIAN

Masalah Hematologi

Kelainan Saluran
pemberian ASI
PUSKESMAS
NAMA KEMATIAN

Pneumonia
POLINDES

Hipotermia
Gangguan
RS ODHA
ASAL DESA/ KEMATIAN KEMATIAN

RUMAH

Asfiksia
Tetanus
PUSTU
NO BAYI POST

JALAN

Infeksi
NO BAYI / NAMA IBU / AYAH

Cerna
BBLR

Diare
RSIA
RSU
PUSKESMAS NEONATAL BALITA

RB
BALITA TANGGAL JAM TANGGAL NEONATAL

Kematian Kematian 29 Hari - 12 - 59


0-6 hari 7-28 hari 11 bulan bulan
Mengetahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan G
KETERANGAN
Lain - lain
Kelainan Syaraf
ga dan Gizi
LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS :
BULAN :
PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN

Masalah Hematologi
KELAHIRAN KEMATIAN

Kelainan Saluran
pemberian ASI
PUSKESMAS
KEMATIAN

Pneumonia
POLINDES

Hipotermia
Gangguan
RS ODHA
NO NAMA BAYI / NAMA IBU / ASAL KEMATIAN KEMATIAN

RUMAH

Asfiksia

Tetanus
PUSTU
POST

JALAN

Infeksi
NO

Cerna
BBLR

Diare
RSIA
RSU
BAYI BALITA AYAH DESA NEONATAL BALITA

RB
TANGGA TANGGA NEONATAL
JAM
L L
Kematian Kematian 29 Hari - 12 - 59
0-6 hari 7-28 hari 11 bulan bulan

Makassar....
Mengetahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan G
KETERANGAN
Lain - lain

a dan Gizi
Kelainan Syaraf

Anda mungkin juga menyukai