Anda di halaman 1dari 100

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001501 No: 001601


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001502 No: 001602


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001503 No: 001603


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001504 No: 001604


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001505 No: 001605


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001506 No: 001606


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001507 No: 001607


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001508 No: 001608


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001509 No: 001609


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001510 No: 001610


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001511 No: 001611


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001512 No: 001612


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001513 No: 001613


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001514 No: 001614


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001515 No: 001615


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001516 No: 001616


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001517 No: 001617


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001518 No: 001618


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001519 No: 001619


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001520 No: 001620


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001521 No: 001621


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001522 No: 001622


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001523 No: 001623


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001524 No: 001624


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001525 No: 001625


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001526 No: 001626


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001527 No: 001627


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001528 No: 001628


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001529 No: 001629


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001530 No: 001630


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001531 No: 001631


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001532 No: 001632


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001533 No: 001633


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001534 No: 001634


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001535 No: 001635


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001536 No: 001636


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001537 No: 001637


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001538 No: 001638


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001539 No: 001639


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001540 No: 001640


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001541 No: 001641


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001542 No: 001642


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001543 No: 001643


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001544 No: 001644


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001545 No: 001645


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001546 No: 001646


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001547 No: 001647


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001548 No: 001648


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001549 No: 001649


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001550 No: 001650


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001551 No: 001651


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001552 No: 001652


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001553 No: 001653


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001554 No: 001654


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001555 No: 001655


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001556 No: 001656


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001557 No: 001657


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001558 No: 001658


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001559 No: 001659


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001560 No: 001660


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001561 No: 001661


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001562 No: 001662


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001563 No: 001663


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001564 No: 001664


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001565 No: 001665


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001566 No: 001666


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001567 No: 001667


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001568 No: 001668


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001569 No: 001669


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001570 No: 001670


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001571 No: 001671


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001572 No: 001672


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001573 No: 001673


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001574 No: 001674


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001575 No: 001675


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001576 No: 001676


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001577 No: 001677


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001578 No: 001678


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001579 No: 001679


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001580 No: 001680


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001581 No: 001681


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001582 No: 001682


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001583 No: 001683


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001584 No: 001684


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001585 No: 001685


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001586 No: 001686


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001587 No: 001687


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001588 No: 001688


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001589 No: 001689


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001590 No: 001690


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001591 No: 001691


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001592 No: 001692


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001593 No: 001693


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001594 No: 001694


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001595 No: 001695


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001596 No: 001696


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001597 No: 001697


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001598 No: 001698


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001599 No: 001699


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417 Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com Email : puskesmaskaliori@gmail.com

No: 001600 No: 001700


SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 445 /............ / Nomor : 445 /............ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................


JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ...................... th Umur : ...................... th
Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................
Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ..........................................................

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk
mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi
dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum. dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum.

Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ............................... Catatan Hasil Pemeriksaan: Kaliori, ...............................
Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa Tensi Darah : ........................ Dokter Pemeriksa
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
BB/TB : ....... kg ...... cm BB/TB : ....... kg ...... cm
....................................... .......................................
NIP NIP
Rp. 5.000,- Rp. 5.000,-
DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG DASAR : PERDA KABUPATEN REMBANG
Keterangan : Keterangan :
No. : 07 Tahun 2016 No. : 07 Tahun 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
1. Lembar putih untuk pemohon Tgl. : 09 Desember 2016
2. Lembar pink untuk arsip 2. Lembar pink untuk arsip