Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Nn. N
No.RM : 38.09.xx
Usia : 15 tahun
Tgl. MRS : 09 Maret 2018
Tgl. Pengkajian : 15 Maret 2018
Alamat : Desa Terantang (Handil Bakti)
Banjarmasin
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Pekerjaan : Siswi
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Kontak Keluarga Terdekat : 0821.4900.xxxx

II. KELUHAN UTAMA


Saat MRS :
Pada tanggal 09 Maret 2018, pasien mengatakan merasakan lemas dan lemah di seluruh
badan, susah tidur dan kesulitan beraktivitas. Kemudian dibawa keluarga ke IGD RSUD Dr.
Moch. Ansari Saleh dan sekarang dirawat di ruang Safir.

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan badan masih terasa lemah, nyeri perut (+), pusing bila duduk (+), dan
bila melakukan aktivitas masih dibantu oleh keluarga. Keadaan umum pasien tampak lemah
dan pucat serta terbaring di tempat tidur.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


 Diare
 Hepatitis
 GEA

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


 Penyakit yang pernah dialami : DHF
 Riwayat:
1) Kecelakaan : tidak ada
2) Operasi : tidak ada
3) Alergi Obat : tidak ada
4) Alergi makanan : tidak ada
5) Alergi lain-lain : tidak ada
6) Merokok : tidak
7) Alkohol : tidak
8) Kopi : jarang
9) Lain-lain : tidak ada
10) Obat-obatan yang pernah digunakan :
Sanmol, paracetamol, amoxilin dan obat-obat dari puskesmas

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Panah penunjuk pasien
= Garis Pernikahan
= Garis Keturunan
= Tinggal serumah
VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
No. Aktivitas SMRS (Skor) MRS (Skor)
1. Makan/Minum 0 2
2. Mandi 0 2
3. Berpakaian/berdandan 0 2
4. Toileting 0 2
5. Berpindah 0 3
6. Berjalan 0 3
7. Naik tangga 0 4
Masalah : saat pasien melakukan aktivitas sebagian besar masih memerlukan
bantuan orang lain.

VII.POLA NUTRISI-METABOLIK
No. Keterangan SMRS MRS
1. Jenis makanan/diet Nasi, ikan, sayur Nasi
2. Frekuensi 2x sehari, teratur 2x sehari, teratur
3. Porsi yang dihabiskan Setengah piring Seperempat saja,
Kadang setengah
piring
4. Komposisi Menu Nasi, ikan, sayur Bubur, ikan, sayur
5. Pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Nafsu Makan Normal Nafsu makan
brkurang
7. Fluktuasi BB 6 bln Tidak terkaji Tidak terkaji
terakhir
8. Sukar menelan Tidak Tidak
9. Riwayat Penyembuhan Lambat sembuh Lambat sembuh
Luka
Masalah : nafsu makan pasien saat masuk rumah sakit menurun.
VIII. POLA ELIMINASI
No. Keterangan SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB):
1. Frekuensi 1x sehari 3- 4x sehari, BAB cair
2. Warna Coklat Coklat, cair
3. Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasinya: makan buah yang mengandung serat tinggi
Buang Air Kecil (BAK):
4. Frekuensi Sering Susah
5. Warna Kuning jernih Kuning pekat
6. Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasinya: mengajarkan pasien untuk mencoba berkemih
ditempat tidur saja apabila merasa cape ke kamar kecil

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT


No. Keterangan SMRS MRS
1. Tidur siang Jam 13.00-14.00 Jam 11.00-12.00
Wita wita
Nyaman Jam 13.00-14.00
Wita
(Tidak tentu)
Kurang nyaman
2. Tidur Malam Jam 20.00-05.00 Jam 21.00-04.00
Wita Wita
Jam 22.00-05.00
Wita
(Tidak tentu)
Kurang Nyaman
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
4. Kesulitan tidur Tidak ada Sering terbangun
Upaya mengatasinya: Pasien mengatakan dibawa tutup mata saja
X. POLA KEBERSIHAN DIRI
No. Keterangan SMRS MRS
1. Mandi 2x sehari Selama dirawat
menggunakan di rumah sakit
sabun klien tidak
pernah mandi
2. Handuk Ya, Pribadi Ya, Pribadi
3. Keramas 1x/ 3hari Tidak ada
Shampo: Ya
4. Gosok Gigi Ya 2x sehari Jarang
Menggunakan
pasta gigi dan
sikat gigi pribadi
5. Kesulitan Tidak ada Saat ingin ke
kamar mandi dan
gosok gigi
dibantu orang
lain (perawat
atau keluarga)
Upaya mengatasinya: Dibantu perawat atau keluarga pasien

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS


a. Pengambil keputusan
Pasien mengatakan untuk mengambil keputusan oleh kepala keluarga yaitu bapak
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS
Pasien mengatakan masalah biaya perawatan di RS dibiayai orang tua.
c. Hal yang biasa dilakukaan jika mengalami stress atau masalah.
Pasien mengatakan jika pasien mengalami masalah, pasien selalu berdoa dan bercerita
pada orang tua yang mendampinginya.
d. Harapan setelah menjalani perawatan
Pasien mengatakan berharap sembuh dari penyakitnya dan tidak masuk rumah sakit lagi.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit
Pasien mengatakan saya merasa tidak betah dirumah sakit, mungkin karena makan dan
tidur saja kurang bergerak, tidak bisa melakukan apa-apa sendiri seperti biasanya.
XII.POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga
Pasien mengatakan peran pasien dalam keluarga adalah sebagai anak kedua dan memiliki
dua saudara
b. Sistem pendukung
Pasien mengatakan sistem pendukung pasien adalah keluarganya dan saudara-saudara
terdekatnya,.
c. Masalah peran atau hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS
Pasien mengatakan tidak ada masalah hanya saja biasanya yang menemani pasien selama
perawatan di RS hanya ibu saja, karena bapak harus masuk bekerja.
d. Upaya untuk mengatasi
Pasien mengatakan jika ada keluhan selama perawatan di RS dibicarakan dengan ibu agar
nanti nya disampaikan kepada perawat yang sedang bertugas.

XIII. POLA KOMUNIKASI


a. Bahasa utama
Pasien mengatakan bahasa utama yang pasien pakai adalah bahasa banjar, dan kadang-
kadang menggunakan bahasa indonesia
b. Bicara
Pasien bicara normal
c. Afek
Pasien menunjukan afek yang sesuai, ekspresi, irama perasaan harmonis dengan
gagasan, pikiran dan pembicaraan.
d. Tempat tinggal
Pasien mengatakan sebelum sakit hanya tinggal bersama orang tua dan saudara
kandungnya.

XIV. POLA SEKSUALITAS


(Tidak dikaji)

XV. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN


a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda?
Pasien mengatakan Allah SWT penting dalam kehidupannya karena yang mengatur
semuanya Allah SWT.
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS
Pasien mengatakan pasien hanya berdoa saja dirumah sakit.
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran Umum
a. Kesadaran : Compos Metis
b. GCS : E4 V5 M6
c. TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan : 22x/menit

2) Kepala dan Leher


a. Kepala
Keluhan : Pusing saat duduk (+)
Inspeksi
Bentuk : Normal
Distribusi rambut : Rata dan tebal
Warna kulit kepala : Tidak terkaji
Kebersihan kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada kutu
Palpasi
Massa abnormal : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada

b. Mata
Visus :-
Inspeksi
Bentuk : Normal, tidak ada pembesaran bola mata
Konjungtiva : Anemis
Palpebra : Edema : + ka/ + ki
Ikterik : - ka/ - ki
Pupil : Bereaksi terhadap cahaya, isokor
Tanda Peradangan : Tidak ada
Fungsi Pengelihatan : Normal
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Minus : - ka/ - ki,
Plus : Tidak ada
Silinder : - ka/ - ki

c. Hidung
Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak ada

d. Mulut dan Tenggorokan


Inspeksi
Warna bibir : Normal, agak pucat, tidak sianosis
Mukosa bibir : Lembab
Mukosa dalam : Normal, tidak ada lesi, tidak ada ulkus
Gigi : Normal
Gusi : Normal, tidak ada lesi, tidak ada bengkak
Lidah : Normal, bersih
Warna lidah : Merah muda
Pembengkakan tonsil : Tidak ada
Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada

e. Telinga
Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna : Normal
Posisi : Simetris, sejajar
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Massa : Tidak ada massa
Serumen : Tidak ada serumen
Aroma : tidak berbau
Palpasi
Nyeri : Tidak ada nyeri
Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
Tes rinne : Tidak dikaji
Tes weber : Tidak dikaji
Tes Scwabach : Tidak dikaji

f. Leher
Inspeksi/Palpasi
Kekakuan : Tidak ada kekakuan
JVP : Tidak ada pembesaran JVP
Deviasi Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Pembesaran Kel,Tyroid : Tidak ada
Pembesaran Kel.Limfe : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
3) Dada/Thorax
Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Warna kulit dada : Normal, tidak ada kebiruan, tidak ada
kemerahan
Kondidi kulit dada : Normal, tidak ada lesi, tidak ada ulkus
Ekspansi dinding dada : Simetris
Tanda peradangan : Tidak ada tanda peradangan
Otot bantu napas : Tidak ada
Retraksi Suprasternal : Tidak ada
Palpasi
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal
Krepitasi : Tidak ada krepitasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Letak ictus cordis : Tidak bergeser
Taktir premitus : Teraba
Auskultasi
Jantung
Aortic : Bunyi jantung 2
Tricuspid : Bunyi jantung 1
Pulmonal : Bunyi jantung 2
Mitral : Bunyi jantung 1
BJ Abnormal : Tidak ada
Paru
Suara napas : Vesikuler
Jenis Suara napas : Vesikuler
Perkusi
Jantung : Pekak
Batas Jantung : Normal

Paru : Sonor

4) Payudara dan Axila


Inspeksi
Ukuran dan Bentuk : Simetris
Puting susu : Menonjol
Kondisi kulit : Bersih
Palpasi
Edema : Tidak ada edema
Massa abnormal : Tidak ada massa abnormal
Nyeri : Tidak ada nyeri
5) Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Buncit
Bayangan vena abnormal : Tidak ada
Kondisi kulit : Normal, tidak ada lesi
Palpasi
Penenggangan dinding abdomen : Tidak ada
Edema : Tidak ada edema
Nyeri Tekan : Ada nyeri tekan
Massa abnormal : Tidak ada massa abnormal
Auskultasi
Bising usus : 5x/ menit
Perkusi : Redup

6) Genetalia (Tidak dikaji)

7) Rectum (Tidak dikaji)

8) Ekstermitas
Kontraktur : tidak ada
Eformitas : tidak ada
Edema : Ada edema
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
4 4
2 2
Keterangan:
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 = Hanya ada kontraksi otot, tanpa gerakan persendian
2 = Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Hanya mampu menahan gaya gravitasi
4 = Mampu menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahanan sedang
5 = Mampu menggerakan persendian dalam lingkup gerak penuh mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan penuh

Reflek
Bisep : Normal
Trisep : Normal
Pattela : Normal
Achiles : Normal
Plantar (Babinski) : Normal
9) Kulit dan Kuku
Kulit
Warna : Pucat
Jaringan Parut : tidak ada
Turgor : turgor kulit menurun
Suhu (akral) : Hangat
Kuku : Normal
Warna : Merah muda
Cappilary Refill Time (CRT) : <2 detik

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah Lengkap
7,1 12,0-14,0 g/dl
Hemoglobin

Kimia
Kimia Darah
Albumin 1,8 3,8-5,1 g/dl

2. USG Abdomen
Kesimpulan:
 Hepatosplenomegali
 Ascites

XVIII. DIAGNOSA MEDIS


GEA + Trombositopenia + Anemia + Hepatitis
XIX. TERAPI/PENGOBATAN
Nama Obat dan Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Dosis yang
diberikan
Antrain 3x1 gr Pasien dengan rasa Pasien dalam keadaan Penggunaan natrium
(IV) nyeri hebat, seperti hipersensitivitas metamizole dapat
pasien yang baru metamizole, wanita menimbulkan ruam pada
menjalani operasi, hamil dan menyusui, kulit. Resiko penggunaan
pasien dengan nyeri pasien tekanan darah metamizole yang
kolik. rendah, pasien bayi berbahaya adalah
dibawah 3 bulan atau agranulositosis atau
bayi dengan berat pemecahan sel darah
badan kurang dari 5 putih non-granul, resiko
kg, pasien dengan ini meningkat dengan
gangguan ginjal dan penggunaan jangka
hati berat, serta panjang.
gangguan pembekuan
darah/kelainan darah.

Ondansetron Mencegah dan Tidak dianjurkan bagi Sakit kepala, mudah


3x4 mg (IV) mengobati mual dan wanita yang sedang mengantuk, kepanasan,
muntah yang hamil atau menyusui, pusing ketika berdiri,
disebabkan oleh efek gangguan hati, dan mudah lelah, konstipasi,
samping kemoterapi, yang memiliki sakit perut.
radioterapi, atau penyakit jantung.
operasi.

Ranitidin Menangani gejala dan Bagi wanita hamil dan Muntah-muntah, sakit
2x1 40mg (IV) penyakit akibat menyusui sesuai kepala, sakit perut, sulit
produksi asam dengan anjuran menelan, dan urin yang
lambung yang dokter,harap berhati- keruh.
berlebihan. hati pada penderita
gangguan ginjal, jika
terjadi reaksi alergi
atau overdosis segra
hubungi dokter.

Cholescor Membantu Pada penderita dengan


3x1 400mg (Oral) mengurangi kadar ada riwayat penyakit
lemak dalam darah. hati, hamil dan
menyusui, nyeri otot
atau gejala flu
(hentikan
penggunaan).
Hepa Q Membantu Tidak dianjurkan bagi
3x1 126mg (Oral) membersihkan dan wanita hamil dan
memperbaiki fungsi menyusui.
hati
ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan


DS= Energy kurang karena Intoleransi aktivitas
perubahan fisik
Pasien mengatakan”badan
masih terasa lemah, bila
melakukan aktivitas masih
dibantu oleh keluarga”
DO=
1.Keadaan umum pasien
tampak lemah dan
pucat
2.Pasien terbaring di
tempat tidur.

DS= Agen injury Nyeri akut


Pasien mengatakan”nyeri
dibagian perut (+), dan
pusing bila duduk (+)”
DO=
P = nyeri perut
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = berada di perut bagian
bawah
S = skala nyeri 4 sampai 5
(dari 1-10)
T = pada saat duduk dan
bergerak
DS= Kelemahan Defisit perawatan diri
Pasien
mengatakan”selama di
rumah sakit tidak pernah
mandi, tidak pernah
keramas dan jarang gosok
gigi”
DO=
1.Pasien tidak pernah
mandi
2.Pasien tidak pernah
keramas
3.Pasien jarang gosok
gigi
4.Badan tampak agak
kotor
5.Rambut tampak agak
kusam
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri yang ditandai dengan pasien mengatakan”
nyeri dibagian perut (+), dan pusing bila duduk (+)”.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan energy kurang karena perubahan fisik yang
ditandai dengan keadaan umum pasien tampak lemah dan pucat serta terbaring di tempat
tidur.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan selama
masuk rumah sakit pasien tidak pernah mandi, tidak pernah keramas, jarang gosok gigi,
badan tampak agak kotor, dan rambut tampak agak kusam.