Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : Amanda Putra


Nama Panggilan : Uda/Manda
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Matur/11 Februari 1994
Alamat Asal : Pasaman Barat, Sumbar.
Alamat Sekarang : Banda Aceh, Aceh.
No. Telp/HP/Fax : 081360687194
Email : Amanda.putra11@gmai.com
Jabatan di BEM/PEMA : Kepala Departemen Infokom
Pengalaman Beroranisasi : AMSA, LDF Asy-Syifa, BEM
Institusi : Universitas Syiah Kuala
Alamat Institusi : Darussalam, B.Aceh
No. Telp/Fax Institusi :
Riwayat Alergi :-
Motto Hidup : If want something, Do something.

4 September 2016

( Amanda Putra )

NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat Regmeet ISMKI berlangsung.