6.

7 Struktur dan Fungsi Pembuluh Darah

Data menunjukkan adanya hubungan antara tingginya tekanan darah di masa muda dengan
perubahan pada pengukuran struktur dan fungsi pembuluh darah, termasuk ultrasonografi
dari cIMT, PWV, peningkatan dari kekakuan arteri sentral berhubungan dengan kejadian CV
berat pada orang dewasa (misalnya stroke, infark miokard, dll), dan FMD, yang menilai
fungsi endothelial dan menggambarkan kemampuan endotelium melepaskan oksida nitrat
dalam menanggapi stres
Meski ada banyak penelitian tentang PWV di masa muda, ada beberapa keterbatasan penting
, terutama kurangnya keragaman rasial dan etnis dan perbedaan dalam perangkat dan
protokol pengukuran. Peneliti dari penelitian terbesar PWV pada pasien usia muda pada saat
ini (N = 6576) hanya mengevaluasi anak usia 10 dan 11 tahun dan yang diukur hanya
carotid-radial PWV di lengan; pengukuran ini belum dikaitkan dengan kejadian CV pada
orang dewasa. Peneliti dalam suatu penelitian besar tentang FMD yang dilakukan pada
pasien usia muda (N = 5809) hanya menggunakan sampel anak berusia 10 sampai 11 tahun
di Inggris. Kumpulan data terbesar untuk cIMT adalah 1155 pemuda Eropa yang berusia 6
hingga 18 tahun. Tidak ada perbedaan rasial dan etnis pada penelitian ini. Perbedaan yang
banyak pada metode untuk pengukuran cIMT mempersulit penyatuan data. Contohnya,
peneliti dalam artikel tersebut hanya mengukur karotis komunis, padahal sinus dan karotis
interna adalah tempat pertama dari penyakit aterosklerotik.
Banyak penelitian yang mamiliki kekurangan pada metodologi. Contohnya, PWV karotis-
femoralis tidak diukur secara identik dengan perangkat yang berbeda dan tidak setara
dengan pengukuran lain dari PWV, seperti brachial-femoral PWV. Tidak ada perbandingan
langsung telah dibuat antara karotis-femoralis dan brachialankle PWV, karena metode pada
penelitian brachial-ankle PWV menunjukkan nilai jauh lebih tinggi daripada carotid-femoral
PWV. Ankle-brakialis PWV mengukur kekakuan pada arteri elastis sentral (aorta) dan arteri
otot medium di kaki.
Karena itu, tidak cukup data normatif tersedia untuk mendefinisikan secara klinis cut-point
antara pembuluh darah yang normal dan abnormal. Pengukuran standar struktur dan fungsi
pembuluh darah untuk stratifikasi risiko pada pemuda yang hipertensi tidak bias
direkomendasikan saat ini.
6.8 Pencitraan untuk penyakit pembuluh darah ginjal
Tidak ada kriteria berdasarkan bukti untuk identifikasi anak dan remaja yang mungkin lebih
mungkin untuk menderita RAS. Beberapa ahli akan melakukan evaluasi lebih mendalam
untuk RAS pada anak-anak dan remaja dengan HTN tahap 2, anak denganHTN diastolik
yang signifikan (terutama pada ABPM), anak dengan HTN dan hipokalemia pada
penyaringan laboratorium, dan yang memiliki perbedaan ukuran ginjal yang mencolok
standar pencitraan ultrasound. Bruit di atas arteri ginjal juga sugestif dari RAS tetapi tidak
selalu ada. Konsultasi dengan subspesialis direkomendasikan untuk membantu memutuskan
pasien mana yang membutuhkan investigasi lebih lanjut dan untuk membantu pemilihan
modalitas pencitraan yang sesuai.
6.8.a Ultrasonografi ginjal
Penggunaan ultrasonografi Doppler pada ginjal sebagai skrining penelitian yang tidak
invasif untuk mengidentifikasi RAS pada anak-anak dan remaja telah diperiksa setidaknya
pada 2 seri kasus terbaru; sensitifitas 64% sampai 90% dengan spesifisitas 68% sampai 70%.
Pada penelitian lain yang meneliti anak-anak dan orang dewasa, sensitifitas dan spesifisitas
dalam mendeteksi stenosis arteri ginjal adalah 75% dan 89%. Faktor yang dapat
mempengaruhi keakuratan Ultrasonografi doppler adalah kerja sama pasien, pengalaman
teknisi, usia anak, dan BMI anak. Hasil terbaik diperoleh pada usia ≥ 8 tahun, nonobese
(persentil BMI ≤85), anak-anak dan remaja kooperatif yang diperiksa di fasilitas yang
berpengalaman dengan pencitraan vaskular pediatrik. Ultrasonografi doppler mungkin tidak
dapat diperoleh pada pasien yang tidak memenuhi kriteria ini atau fasilitas yang kurang
berpengalaman dengan kasus pediatrik yang sesuai.
Kunci Pernyataan 16
Ultrasonografi ginjal doppler mungkin digunakan sebagai skrining non-invasif belajar untuk
evaluasi kemungkinan RAS pada anak dengan berat badan normal dan remaja berusia ≥ 8
tahun yang sedang dicurigai memiliki HTN renovascular. Anak harus kooperaftif (kelas C,
rekomendasi sedang).
Kualitas bukti Kelas C
Manfaat Menghindari komplikasi prosedur invasif
(angiografi) atau radiasi dari computed
tomografi angiografi
Risiko, bahaya, biaya Kemungkinan hasil positif palsu atau negative
palsu
Penilaian manfaat dan bahaya Potensi untuk menghindari prosedur invasif
melebihi risiko hasil positif palsu atau negatif
palsu
Ketidakjelasan hasil yang disengaja Tidak ada
Peran preferensi pasien Tidak ada
Eksklusi Anak-anak dan remaja tanpa suspek HTN
renovaskular
Kekuatan rekomendasi moderat
 Tabel 17. Rekomendasi Dosis untuk Resep Awal Obat Antihipertensi untuk Manajemen Rawat Jalan HTN kronis.
Obat Usia Dosis Awal Dosis Maksimal Interval pemberian Formulasi
ACE Inhibitor
Kontraindikasi : kehamilan, angioedema
Efek samping umum : batuk, sakit kepala, pusing, aesthenia
Efek samping parah : hyperkalemia, AKI, angioedema, toksisitas janin
Benazepril ≥6th 0.2 mg/kg/hari (sampai 10 mg/hari) 0.6 mg/kg/hari (sampai 40 Sehari Tablet: 5, 10, 20, 40 mg (generik)
mg/hari) Extemporaneous liquid: 2 mg/mL
Captopril Bayi 0.05 mg/kg per dose 6 mg/kg/hari Sehari sampai 4 x Tablet: 12.5, 25, 50, 100 mg (generik)
Anak 0.5 mg/kg per dose 6 mg/kg/hari Sehari sampai 3 x Extemporaneous liquid: 1 mg/mL
Enalapril ≥1 bln 0.08 mg/kg/hari (sampai 5 mg/hari) 0.6 mg/kg/hari (sampai 40 Sehari sampai 2 x Tablet: 2.5, 5, 10, 20 mg (generik)
mg/hari) Solution: 1 mg/mL
Fosinopril ≥6 thn 0.1 mg/kg/hari (sampai 5 mg/hari) 40 mg/hari Sehari Tablet: 10, 20, 40 mg (generic)
<50 kg
≥50 kg 5 mg/hari 40 mg/hari
Lisinopril ≥6 thn 0.07 mg/kg/hari (sampai 5 mg/hari) 0.6 mg/kg/hari (sampai 40 Sehari Tablet: 2.5, 5, 10, 20, 30, 40 mg
mg/hari) (generik)
Solution: 1 mg/mL
Ramipril 1.6 mg/m2/hari 6 mg/m2/hari Sehari Kapsul: 1.25, 2.5, 5 10 mg (generik)
Quinapril 5 mg/hari 80 mg/hari Sehari Tablet: 5, 10, 20, 40 mg (generik)
ARBs
Kontraindikasi kehamilan
Efek samping umum : sakit kepala, pusing
Efek samping parah : hyperkalemia, AKI, toksisitas fetal
Candesartan 1-5 thn 0.02 mg/kg/hari (up to 4 mg/hari) 0.4 mg/kg/hari (up to 16 Sehari sampai 2x Tablet: 4, 8, 16, 32 mg
mg/hari)
≥6 thn Extemporaneous liquid: 1 mg/mL
<50 kg 4 mg/hari 16 mg/hari
≥50 kg 8 mg/hari 32 mg/hari
6-12 75 mg/hari 150 mg/hari Sehari Tablet: 75, 150, 300 mg (generik)
thn 150 mg/hari 300 mg/hari
≥13
Losartan ≥6 thn 0.7 mg/kg (sampai mg) 1.4 mg/kg (sampai 100 mg) Sehari Tablet: 25, 50 100 (generik)
Extemporaneous liquid: 2.5 mg/mL
Olmesartan ≥6 thn Sehari Tablet: 5, 20, 40 mg
 <35 kg 10 mg 20 mg Extemporaneous liquid: 2 mg/mL
≥35 kg 20 mg 40 mg
Valsartan ≥6 thn 1.3 mg/kg (sampai 40 mg) 2.7 mg/kg (sampai 160 mg) Sehari Tablet: 40, 80, 160, 320 mg (generic)
Extemporaneous liquid: 4 mg/mL
Thiazide diuretics
Kontradindikasi : anuria
Efek samping umum : pusing hipokalemia
Efek samping parah : disritmia kardiak, kolestatik, penyakit kuning, DM onset baru, pankreatitis
Chlorthalidone Anak 0.3 mg/kg 2 mg/kg/hsri(50 mg) Sehari Tablet: 25, 50, 100 mg (generik)
Chlorothiazide Anak 10 mg/kg/hari 20 mg/kg/hari(sampai 375 Sehari sampai 2x Tablet: 250, 500 mg (generik)
mg/hari) Suspension: 250/5 mL
Extemporaneous liquid: 1 mg/mL
Hydrochlorothiazide Anak 1 mg/kg/hari 2 mg/kg/hari (sampai 37.5 Sehari sampai 2x Tablet: 12.5, 25, 50 mg
mg/hari)
Kalsium Channel Blocker
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap CCB
Efek samping umum : kulit memerah, edema perifer, pusing
Efek samping parah : angioedema
Amlodipine 1-5 thn 1.1 mg/kg 0.6 mg/kg (sampai 5 mg/hari) Sehari Tablet: 2.5, 5,10 mg
≥6 thn 2.5 mg 10 mg Extemporaneous liquid: 1 mg/mL
Felodipine ≥6 thn 2.5 mg 10 mg Sehari Tablet (extended release): 2.5,5,10 mg
(generik)
Isradipine Anak 0.05–0.1 mg/kg 0.6 mg/kg (sampai 10 mg/hari) Kapsul: sehari 2x Kapsul: 2.5, 5 mg
sampai 3x, Extended-release tablet: 5, 10 mg
extended release
tablet: sehari
Nifedipine extended Anak 0.2–0.5 mg/kg/hari 3 mg/kg/hari (sampai 120 Sehari sampai 2x Tablet (extended-release): 30, 60, 90 mg
release mg /hari) (generik)
6.8b Computed Tomographic Angiography, Magnetic Resonance Angiography, and
Renography
Penelitian pencitraan non-invasif lainnya yang telah dinilai kemampuannya untuk
mengidentifikasi RAS adalah computed tomographic angiography (CTA), Magnetic
Resonance Angiography (MRA), dan kedokteran nuklir. Masing-masing telah dibandingkan
dengan bsku emas, arteriografi ginjal. CTA dan MRA secara umum dapat diterima sebagai
modalitas pencitraan non-invasif untuk mengidentifikasi stenosis vaskular yang signifikan
secara hemodinamik. Satu penelitain yang meneliti pasien anak dan dewasa menunjukkan
bahwa sensitivitas dan spesifisitas untuk deteksi RAS adalah 94% dan 93% untuk CTA dan
MRA masing-masing 90% dan 94%.
Sayangnya, penelitian tersebut yang menggunakan pasien anak hanya CTA dan MRA tidak
ada. Meskipun demikian, para ahli berpendapat kesuanya dapat digunakan untuk skrining
noninvasif pada pasien yang dicurigai RAS, tetapi keduanya bukan pengganti untuk
angiografi. CTA biasanya terekspos radiasi yang signifikan, dan MRA membutuhkan sedasi
atau anestesi sehingga pada anak-anak muda harus dipertimbangkan ketika memutuskan
untuk gunakan salah satu modalitas ini. Nuclear prinsipny adalah bahwa setelah memasukkan
agen, akan mempengaruhi system renin-angiotensinaldosterone (Raas), sehingga akan
mengurangi aliran darah ke ginjal. Berkurangnya aliran darah bisa dideteksi dengan
membandingkan perfusi sebelum dan sesudah administrasi agen RAAS. Terbatasnya
penelitian renografi nuklir pada anak-anak yang terbatas menunjukkan sensitivitas dan
spesifisitas variabel, mulai dari 48% hingga 85,7% dan 73% hingga 92,3%, Kegunaan
renografi nuklir mungkin lebih sedikit pada anak-anak daripada orang dewasa karena anak-
anak dengan RAS sering memiliki kelainan pembuluh darah yang lebih kompleks daripada
orang dewasa. Karena masalah ini, renografi nuklir secara umum telah ditinggalkan sebagai
tes skrining untuk RAS pada anak-anak dan remaja.
Kunci Pernyataan Utama 17
Pada anak-anak dan remaja yang dicurigai memiliki RAS, CTA atau MRA dapat dilakukan
sebagai studi pencitraan noninvasif. Nuclear renography kurang bermanfaat dalam pediatri
dan biasanya harus dihindari (tingkat D, rekomendasi lemah).
Kualitas bukti Kelas D
Manfaat Menghindari komplikasi prosedur invasif
(angiografi)
Risiko, bahaya, biaya Kemungkinan hasil positif palsu atau negative
palsu
Penilaian manfaat dan bahaya Potensi untuk menghindari prosedur invasif
melebihi risiko hasil positif palsu atau negatif
palsu
Ketidakjelasan hasil yang disengaja Tidak ada
Peran preferensi pasien Tidak ada
Eksklusi Anak-anak dan remaja tanpa suspek RAS
 Kekuatan rekomendasi Lemah, penelitian pediatric sedikit

6.9 Asam urat

Data cross-sectional telah menunjukkan hubungan antara peningkatan kadar asam urat serum
(UA) dan HTN. Dua penelitian terbaru tentang remaja yang termasuk dalam NHANES 1999-
2000 dan sebuah penelitian kecil yang dilakukan di Italia menunjukkan bahwa tingkat UA
yang meningkat dikaitkan dengan tekanan darah tinggi. Dalam penelitian Italia dan dalam
penelitian lain di AS mengenai obesitas dan HTN, UA tinggi juga dikaitkan dengan penanda
risiko CV lainnya. Temuan ini menunjukkan bahwa pengukuran kadar asam urat mungkin
paling baik dilihat sebagai 1 komponen dalam penilaian risiko CV, terutama pada pasien
dengan obesitas. Peran peningkatan UA dalam perkembangan HTN masa kanak-kanak belum
ditetapkan secara pasti, meskipun penelitian terbaru menunjukkan bahwa mungkin merupakan
salah satu faktor penyebab. penelitian longitudinal di mana peneliti meneliti sekelompok
anak-anak selama rata-rata 12 tahun menunjukkan bahwa tingkat UA pada anak dikaitkan
dengan tingkat BP dewasa. Beberapa percobaan klinis kecil tunggal juga menunjukkan bahwa
menurunkan UA dapat menurunkan tingkat tekanan darah, dan tingkat UA yang meningkat
menghambat kemanjuran modifikasi gaya hidup pada kontrol tekanan darah. Tidak ada
penelitian berskala besar dan multisenter yang telah dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan
awal ini. Oleh karena itu, saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung pengukuran
rutin serum UA dalam evaluasi dan manajemen anak dengan peningkatan tekanan darah.
6.10 Mikroalbuminuria
Mikroalbuminuria (MA), yang harus dibedakan dari proteinuria dalam CKD, telah terbukti
menjadi penanda cedera ginjal terkait HTN dan prediktor CVD pada orang dewasa. MA telah
terbukti menurun melalui penggunaan inhibitor ARB dan ACE pada orang dewasa.
Menurunkan derajat MA pada orang dewasa dikaitkan dengan penurunan risiko CVD.
Sebaliknya, data untuk mendukung hubungan yang jelas antara HTN dan MA pada pasien
anak dengan HTN primer terbatas. Sebuah penelitian, retrospektif tunggal anak-anak dengan
HTN primer dan WCH ditemukan bahwa 20% dari penderita memiliki MA dan setelah
sembuh tidak memilikinya. MA tampaknya merupakan temuan yang tidak spesifik pada anak-
anak yang dapat terjadi tanpa adanya HTN; Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang
memiliki obesitas, resistensi insulin, diabetes, dislipidemia, dan bahkan pada anak yang baru
berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang kuat. Penelitian yang lalu oleh Seeman et al tidak
mengontrol variable perancu ini.
Data center tunggal yang terbatas menunjukkan bahwa pengurangan tingkat MA, lebih dari
pengurangan BMI atau SBP, dikaitkan dengan penurunan LVMI. Secara khusus, para peneliti
dalam studi prospektif single-center, nonrandomized, dari 64 anak hipertensi tanpa penyakit
ginjal yang berusia 11 hingga 19 tahun dievaluasi pada awal dan setelah 12 bulan dengan
terapi kombinasi ACE dan hidroklorotiazid (N = 59) atau ACE. , hydrochlorothiazide, dan
ARB (N = 5). Hasilnya bahwa menurunnya MA pada anak-anak berhubungan dengan regresi
LVH. Karena desain pusat tunggal dan kurangnya kelompok kontrol, penerapan temuan ini
untuk populasi umum anak-anak dengan HTN primer tidak diketahui.
Kunci pernyataan 18
Pengujian rutin untuk MA tidak disarankan untuk anak-anak dan remaja dengan HTN primer
(kelas C, rekomendasi sedang).