4/9/2018

Overview Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

Eka Wahyu HarsAwardhani

CURICULUM VITAE

Nama : Dr . Eka Wahyu Harsawardhani, MARS

Alamat : Jl Merpati I Blok H2 No 27 Bintaro Jaya
Tmpt / tgl. Lahi : Pamekasan, 28 Pebruari 1964
Status : Menikah
Email : eka282@yahoo.com.sg
Hp : 081511164229

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Atma Jaya - Jakarta , Lulus 1991
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017: Accreditation Basics, Joint Commission Resources (JCR), Chicago, USA
: Hospital Accreditation Essentials, Joint Commission Resources (JCR), Chicago, USA
: Environment of Care & Infection Prevention & Control – A Partnership, Joint Commission Resources (JCR), Chicago, USA

2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapore

2006 : Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)

ORGANISASI
2010 - 2012 : Pengurus KKPRS Persi
2007 – 2012 : Pengurus MKEK Pusat
2005 - Saat ini : Anggota ASHRM (American Society of Healthcare Risk Management)
2005 - Saat ini : Tim Konsultan Manajemen Risiko, Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
2017 : PT Esa Global Hutama

1
 4/9/2018

PENGALAMAN KERJA
2017: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD dr Zainoel Abidin Aceh
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Abdoel Wahab Sjahranie Samarinda
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSU Kuningan Luragung
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Wonogiri
Tim Konsutan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Ambarawa
2016 : Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Kota Tangerang
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Kendal
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Wlingi Blitar
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Gorontalo
2015: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS Advent Bandung
2014 : Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD Tarakan Kaltim
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Sleman
2013: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUD Kanujoso Balikpapan
2012: Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUP Fatmawati
Tim Konsultan Peningkatan Mutu & Keselamatan Paisen RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar
2011 : Tim Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RSUD TarakanKaltim
2010 : Tim Konsultan Manajemen Risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Tim Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makasar
Tim Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Pelni Jakarta
Tim Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RSUP Dr Sardjito
2007 : Tim Konsultan Manajemen Risiko RS Persahabatan
Tim Konsultan Manajemen Risiko RSK Dharmais 3

Fokus area standar PMKP :

1. Pengelolaan kegiatan PMKP

2. Manajemen data : Pemilihan, pengumpulan,
analisis, dan validasi data indikator mutu;
3. Pelaporan dan analisis IKP
4. Perbaikan dan mempertahankan mutu;
5. Manajemen risiko.

2
 4/9/2018

1. PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Apa yang dilakukan ?

1. Bentuk Komite / Tim PMKP,
2. Job desc Komite (10),
3. PIC PMKP tingkat unit, Pengumpul Data dan Validator.

Job Description Komite PMKP :

1. motor penggerak penyusunan program PMKP RS
2. monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
3. membantu dan berkoordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu / indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
(TKRS 11 dan TKRS 11.2)
4. melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
serta menggabungkan menjadi indikator prioritas RS. Prioritas ini harus terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaanya;
5. menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
6. menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program PMKP;
8. terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. bertanggung jawab mengomunikasikan masalah2 mutu secara rutin kepada semua staf; 5
10. menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP .

DEWAS

DIREKTUR UTAMA

KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN
PASIEN

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN SUB KOMITE K3 &
KESELAMATAN MANAJEMEN
FASILITAS
PASIEN RISIKO MUTU

CHAMPION CHAMPION CHAMPION CHAMPION

PMKP DI UNIT PMKP DI UNIT PMKP DI UNIT PMKP DI UNIT
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

3
 4/9/2018

Program PMKP
A. Peningkatan Mutu
1. Perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan pelaporan ke Dewas
2. sunan Pedoman Peningkatan Mutu
3. Pemilihan dan Prioritas Clinical Pathway
4. Audit Medik Clinical Pathway
5. Pemilihan dan Prioritas Indikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU) / KPI
6. Pengumpulan dan Pelaporan Data Indikator
7. Validasi Data Indikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU) / KPI
8. Analisis data Indikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU) / KPI
9. Perbaikan mutu dengan metode FOCUS PDCA / PDSA
10. Pembuatan Dashboard (KMKP & IT) dan Storyboard (di tingkat unit)
11. Komunikasikan hasil PMKP.
12. Evaluasi kontrak klinis dan manajemen
13. Feedback hasil PMKP ke unit terkait untuk penilaian kinerja keperawatan dan
profesi / penunjang
14. Feedback hasil PMKP ke bagian Diklat untuk Perencanaan Diklat
B. Keselamatan Pasien
1. Penyusunan Pedoman Keselamatan Pasien
2. Monitoring evaluasi kepatuhan 6 sasaran KPRS
3. Pelatihan KPRS 7
4. Peningkatan Pelaporan Insiden KPRS
5. Analisa Insiden dengan Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis ( RCA )

2. Referensi dan informasi terkini PMKP

Apa yang dilakukan ?
• Buat Pedoman PMKP terkini / update.
• Komite Medis & Komite Keperawatan mempunyai literatur update

Literatur PMKP meliputi :

Literatur ilmiah dan informasi yang dipergunakan :

a. mendukung asuhan pasien terkini, mis. pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines;
b. mendukung penelitian (khusus RS pendidikan);
c. mendukung terselenggaranya manajemen yang baik;
d. data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional;
e. PerUU terkait PMKP RS termasuk pedoman2 yang dikeluarkan
oleh Pemerintah. 8

4
 4/9/2018

2.1 Sistim Manajemen Data terintegrasi

a. Sistem manajemen data didukung IT mulai pengumpulan,

pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data internal dan
eksternal RS. Publikasi data  kerahasiaan pasien
b. Data meliputi : IKU dan Indikator Prioritas RS;
c. Data dari pelaporan IKP
d. Data hasil monitoring kinerja staf klinis menggunakan indikator mutu);
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan;

Integrasi seluruh data (a-e) di tingkat RS & Unit kerja meliputi :

• pengumpulan,
• pelaporan,
• analisis.
• Validasi, dan
• publikasi indikator mutu.

Budaya
DEWAS Mutu RS
MENYETUJUI
Lapor Feed
3 & 6 bln back

DIREKSI
• Membuat Program PMKP RS
• Memilih cara mengukur, mengkaji dan
memperbaiki PMKP tingkat RS (Hospitalwide KMKP
measurement & Improvement)
• Membentuk KMKP (Pengelola Program)
• Menyediakan Sumber daya
• Menetapkan Struktur & Proses (systemwide)
dgn Monitor dan Koordinasi antar Unit di
semua unit RS

KEPALA UNIT KLINIS & MANAJERIAL

11. Memilih cara mengukur, mengkaji dan
memperbaiki PMKP (Klinis / ILM & Manajemen)
di Unitnya (Department measurement & Improvement)
11.1 Evaluasi Staf (dr, Perawat, Nakes lain berdasar
10
data PMKP
11. 2 PPK (Clinical Guidelines)

09/04/2018

5
 4/9/2018

KOORDINASI Vs INTEGRASI

arjaty daud/JCI ed 6/2017

11

INTEGRASI
• Program PMKP mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran
termasuk :
• pengukuran budaya safety dan
• sistem pelaporan IKP
• pengukuran indikator RS
• pengukuran indikator unit

SOLUSI DAN PERBAIKAN YANG TERINTEGRASI

12

6
 4/9/2018

???

09/04/2018
???

??

???

13

Hospital wide Coordination and integration

• Staff Resources : (STAF. TERLATIH)

• Penugasan Staf di KMKP
• Pengumpul Data, Validator, PIC QPS di tingkat Unit
• Review job desc KMKP
• Standardized Approach. (METODE)
• Standarisasi pengukuran
• Stadarisasi pengumpulan data
• Standardized TOOLS.
• Pengukuran indikator & perbaikan
• Kegiatan tracking /penelusuran
14

7
 4/9/2018

DEWAS

DIREKSI

KMKP

SUB KOMITE2

CHAMPION
PMKP
UNIT

15

Alur Komunikasi QPS

DEWAS Menyetujui

Direktur

Ka Unit /
Komite2 KMKP
Ka Instalasi

Channel / Media untuk mengirim

“message” :
• Face to face
• Laporan
• Memo
• Email
• Telepon
Departemen / • Group discussion
Unit2 16
• Koran
• Story board

8
 4/9/2018

09/04/2018
17

3. Program Pelatihan PMKP

Apa yang dilakukan ?

• Buat Program Pelatihan PMKP

• Peserta : Direksi, KMKP, Komed, Komper, Keplala
09/04/2018

Unit, PIC PMKP unit , Pengumpul data, validator, IT

• Individu yang berpengetahuan memberikan
pelatihan
• Anggota staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
bagian dari tugas rutin mereka

18

9
 4/9/2018

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS,

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
4. Peran dan keterlibatan KMKP
Apa yang dilakukan ?
KMKP :
• memfasilitasi pemilihan prioritas indikator RS dan indikator unit
• mengkoordinasikan dan mengintegrasikan data
• supervisi pengumpulan data di unit sesuai yang direncanakan (Rencana
Pengumpulan data)

5. Proses Prioritas Indikator. RS

Apa yang dilakukan ?

• RS menetapkan Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis,

• Prioritas berdasar : high risk, high volume, problem prone
• Prioritas indikator meliputi : (IAK, IAM, ISKP).
19
• setiap indikator dibuat profil indikaotr (!3)
• disupervisi Direktur bersama dengan KMKP

Persyaratan setiap Pengukuran

(Requirement for Each Measure)
1. Dipilih oleh para pimpinan Pilih. Indikator dengan
kriteria prioritas
dengan kriteria prioritas
2. Digambarkan dengan Tool Kumpul data
terstandar T
3. Data dikumpulkan & divalidasi Validasil data O
O
4. Data dianalisa & digunakan Analisa data L
untuk memulai project S
peningkatan mutu Project QI
5. Informasi dikomunikasikan ke
Dewas, Direksi, pimpinan Komunikasikan
departemen dan staf
20

10
4/9/2018

11
 4/9/2018

5.1 KSM menetapkan 5 prioritas PPK, CP / Protokol /

Prosedur / Standing order

Apa yang dilakukan ?

• Prioritaskan 5 CP
• Audit medis dan atau audit klinis
• Hasil menunjukkan reduksi variance

• CLINICAL PATHWAY : Dalam PPK tata laksana Stroke nonhemoragik

dilakukan secara multidisiplin dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari
ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke nonhemoragik
sesuai dibuat (clinical pathway, CP)
• PROTOKOL : Dalam PPK pasien Gagal ginjal kronik perlu dilakukan HD..
Uraian rinci tentang HD dimuat dalam protokol HD pada dokumen terpisah.
• PROSEDUR : Dalam PPK anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat
dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen
terpisah.
• STANDING ORDER : Dalam tata laksana kejang demam perlu pemberian 24
diazepam rektal dengan dosis tertentu diberikan oleh perawat bila dokter
tidak ada, hal ini diatur dalam “standing order”.

12
 4/9/2018

Contoh CP Diare akut

Definisi operasional : ..............

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:
• Diare akut viral
• Muntah dan/atau diare onset baru bukan karena penyakit kronik, dengan maupun tanpa demam, mual,
nyeri perut, semua derajat dehidrasi

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar  buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway.
• Tampilan toksik (pertimbangkan sepsis)
• Diare >7 hari (pertimbangkan penyakit kronik, enteritis bakteri)
• Diare berdarah (pertimbangkan infeksi bakteri invasif atau parasit), diare bakterial
• Komorbiditas (infeksi bakterial lain, penyakit kompleks, gagal ginjal, penyakit jantung, gizi buruk,
pneumonia)
• Muntah hijau (pertimbangkan obstruksi usus)
• Gangguan ginjal atau dalam terapi diuretik
• Hiponatremia (<130) atau Hipernatremia (>155)
• Hipoglikemia <50 (pertimbangkan penyakit metabolik)
• Sakit perut akut indikasi bedah
• Ensefalopati metabolik 25

AUDIT CP
VARIAN DIAGNOSIS

TINDAK LANJUT
VARIAN
LABORATORIUM,
• PENYEBAB VARIAN • UPAYA
ANALISA MENINGKATKAN
KEPATUHAN
VARIAN RADIOLOGI • AUDIT PRE
IMPLEMENTASI • REVISI PPK &CP
DAN POST
VARIAN IMPLEMENTASI
TERAPI/TINDAKAN

VARIAN LOS

13
 4/9/2018

Contoh hasil Audit CP

4/9/2018
27

6. Unit klinis dan manajerial memilih IKU

Apa yang dilakukan ?

• Ka unit memilih dan menetapkan IKU,
• Ka Unit melakukukan supervisi dan melakukan perbaikan hasil capaian
indikator.
• IKU dibuat profil, dikumpulkan dan dilaporkan datanya

Komite / Tim PMKP memfasilitasi pemilihan Indikator sbb :

a. Indikator prioritas RS dan IKU
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c. Berkoordinasi dengan komite medis bila evaluasi kepatuhan PPK dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.

28

14
 4/9/2018

7. Pengumpulan data
Apa yang dilakukan ?
Manajemen data (a-c), koordinasi KMKP dengan unit, berkontribusi pada
database eksternal
a. Sistem manajemen data meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback, dan publikasi
b. Menetapkan data2 yang akan dibenchmark dgn RS lain / database
ekternal;
c. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data

• 7.1. Analisis Data secara statistik oleh KMKP dan PIC pengumpul data dan
disampaikan ke Ka unit perbaikan/ RTL.
• Benchmark terhadap 4 hal :
1. Trend
2. RS sejenis
3. Standard
4. Best practice
• 7.2 Analisis dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya per tahun 29
dengan Data, Analisa dan Tindak lanjut ukuran keberhasilan Program PMKP
prioritas (IAK, IAM, ISKP, PPK-CP, biaya yang digunakan untuk perbaikan)

8. Validasi data IAK yang baru / berubah dan data yang

akan dipublikasikan

Apa yang dilakukan ?

Proses Validasi meliputi :
1. merupakan pengukuran area klinik baru;
2. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
3. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau
media lain;
4. bila ada perubahan pengukuran;
5. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
6. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta terdapat teknologi dan metodologi pengobatan
baru. 30

15
 4/9/2018

PELAPORAN & ANALISIS IKP

9. Sistim laporan IKP internal dan eksternal, laporan

ke Dewas 6 bln/x. Sentinel dilaporkan setiap
kejadian. Laporan ke KKP.
9.1 Kejadian Sentinel (6), bukti RCA dan
tindak lanjutnya
9.2. Jenis KTD dan analisanya (6)
9.3 Definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem
pelaporan dan analisa. KNC dan KTC

10. Survey budaya Keselamatan pasien 31

Analisa Data (RCA) ketika terjadi Variasi /

Trend yang tidak diharapkan

Semua unit wajib melaporkan dan melakukan analisa data saat ada
ketidaksesuaian dan variasi hasil yang tidak sesuai yang diharapkan,
meliputi :
1. Analisa data seluruh reaksi transfusi yang diidentifikasi
2. Analisa data seluruh kejadian efek samping obat, sesuai dengan
data yang dimiliki rumah sakit.
3. Analisa data seluruh medication error yang signifikan, sesuai data
yang dimiliki rumah sakit.
4. Analisa data seluruh perbedaan besar antara diagnosa sebelum
dan sesudah operasi.
5. Analisa data seluruh kejadian sampingan atau pola kejadian
sampingan selama pembiusan sedang atau pembiusan dalam.
6. Analisa data kejadian lain sesuai yang ditentukan rumah sakit
32
(misalnya apabila terjadi outbreak/ KLB infeksi, contohnya DHF,
keracunan makanan).

16
 4/9/2018

PENCAPAIAN & MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

11.PMKP dicapai dan dengan metode perbaikan : PDSA / FOCUS PDCA,

dipertahakan dan dilaporkan triwulan / tahunan

33

12.Manajemen risiko
• Identifikasi proses berisiko tinggi ,
• Analisis proaktif : FMEA, HVA
• Daftar risiko terkait 6 (a-f).

Program Manajemen risiko dengan komponen sbb :

1. strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
organisasi);
3. keuangan (menjaga aset);
4. kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Program Manajemen risiko meliputi :

a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
34
e. Investigasi KTD, dan
f. Manajemen klaim

17
 4/9/2018

Thank You

18