Informe Psicológico

1. DATOS GENERALES:

NOMBRE DEL PACIENTE: AA

EDAD Y SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: BOGOTA 12 DE OCTUBRE DEL 2000

ESCOLARIDAD:S EGUNDO DE PRIMARIA

NUMERO DE ENTREVISTAS:

NOMBRE DEL EVALUADOR: PSICOLOGOS EN FORMACION

2. MOTIVO DE CONSULTA

Madre:“La niña no se relaciona con los demás”, nos esta perjudicando, la orientadora no las
quiere sacar.

Niña:esta no habla pero escribe. “ no se por que mi mama me trajo”

3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La madre reporta que el problema se inició aproximadamente desde los 2 años y medio o 3
años de edad, cuando la niña ingresó al jardín a la etapa de párvulos, en el cual presentó
enuresis y conductas autolesivas cuando tenía dificultades para hacer las tareas asignadas
en el colegio, y en una ocasión presentó una marca en su mano de un mordisco que le hizo
un compañero. Después de permanecer cuatro meses allí, la niña hacía pataletas porque,
según refiere su mamá, no quería volver al jardín, motivo por el cual los padres la retiraron
y la matricularon en otro, en el cual la profesora le manifestó a la mamá que la niña no
hablaba ni interactuaba con los demás compañeros. Nuevamente la retiran de allí y su
mamá la coloca tareas para hacer en la casa. Posteriormente, en el año 2006, la niña
ingresó al Colegio La Merced en el cual estudia actualmente. Allí no establece
comunicación verbal con pares ni docentes por lo que su rendimiento académico ha
desmejorado. La han llevado al Psiquiatra de la EPS, quien manifestó que la niña
necesitaba un tratamiento psicológico. En otra ocasión la llevaron al Psicólogo y a Terapia
Ocupacional, durante las seis sesiones que estuvieron con la niña, le indicaron que ella no
quería hablarle a nadie y que cuando estuviera más grande iba a cambiar.

En el colegio les dicen a los padres que lo mejor es buscar un colegio especial para el
problema que tiene la niña. En el colegio, fue valorada por un Psicólogo quien le
diagnosticó con “Mutismo Selectivo”.

Su madre manifiesta que la niña actualmente a las únicas personas a quienes habla es a sus
padres, abuela materna quien presenta dificultades en funciones intelectivas y a su hermana
mayor, quien tiene 17 años y que cuando se le pregunta por qué no habla, ella evade la
pregunta o dice que le dan nervios.

4. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

El embarazo y parto fue estable, la niña al nacer midió 52 cms y pesó 6 libras y cuarto.
Tuvo alimentación materna desde su nacimiento hasta los 4 meses de edad, a partir de los
cuales tomó tetero hasta los 3 años. Tuvo alimentación complementaria desde los 5 años y
no manifestó dificultades se succión, masticación o deglución. Duerme con su hermana
mayor, y no hubo retraso en el desarrollo.

Frente a las situaciones de frustración o de pérdida, la niña da quejas a la mamá pero se

muestra desinteresada y pasiva. Le tiene miedo a la oscuridad y a los monstruos. Tiene
horario para levantarse, hacer tareas, jugar, comer y dormir. Registran que es muy solitaria
pero no se ve continuamente preocupada. Inicia diálogo cuando está con su familia de lo
contrario no. La corrigen a través del diálogo cuando consideran que hace algo inapropiado
y cuando ha hecho algo apropiado la felicitan.

En general, la niña presenta una historia de desarrollo adecuada. Sin embargo, durante el
primer año de vida su actividad constante consistió en ver televisión en la casa. Posterior a
ello asistió a un jardín cercano a su casa durante un período corto porque en una ocasión
llegó a la casa con un mordisco de un niño en la mano, comenzó a presentar enuresis y
manifestó conductas autolesivas cuando cometía errores al hacer las tareas.

A la niña le gusta jugar en el computador, patinar y ver televisión, de la cual su programa

favorito son las Superpoderosas (Bellota una de ellas). Sus golosinas preferidas son los
chocolates, chicles, fresas, uvas, helados, entre otros.

No se evidencian elementos biológicos relevantes que se constituyan como predisponentes

o precipitantes del problema.

5. HISTORIA FAMILIAR

La niña vive en su casa con la familia nuclear compuesta por papá, mamá y hermana
mayor. Además vive con dos primos y una señora a la cual le han arrendado una habitación.
La mamá reporta que “la figura de autoridad es el papá pues viene de una familia
dominante”. El papá reportó haber sido tímido durante su infancia. Los padres y la
hermana son muy afectuosos con la niña, la consienten y constantemente están pendientes
de ella ya que nunca la dejan sola por mucho tiempo. El motivo constante de pelea con la
niña es el desinterés y demora por parte de la niña por cumplir con las responsabilidades
personales y del colegio. Sin embargo se evidencia sobreprotección por parte de ellos hacia
ella como por ejemplo bañarla en las mañanas porque ella “es muy despaciosa”, entre otros,
lo que ha impedido que se establezcan responsabilidades claras tanto en la casa como en el
colegio. El papá desautoriza a la mamá cuando la castiga, según él “porque la grita feo” y
por parte de los dos no se evidencian contingencias claras. En situaciones sociales ellos
responden a su conducta de hablar en secreto evitando que ella interactúe verbalmente con
otras personas ya que a ella le desagrada que le insistan que hable. La hermana reporta que
comparten todo el tiempo que están juntas porque ella juega a los mismos juegos que la
niña, además tiene suficientes juguetes en la casa incluyendo el televisor y el computador
siendo los más relevantes para ella. En una ocasión los papás la castigaron quitándole estos
dos objetos, pero la hermana reporta que no lo hicieron de manera adecuada porque le
permitieron ver en otro televisor. La niña ha dormido y duerme actualmente con la
hermana, según reporte de la hermana porque “ya estamos acostumbradas, además el calor
mutuo nos hace falta

6. GENOGRAMA FAMILIAR

7. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

1. Apariencia general.

La apariencia general de la niña es normal, de una persona de su edad, aunque envita la

comunicación verbal, interactua de forma escrita manifestando algunas necesidades y
observacion.

2. Conducta y actividad motora.

La niña presenta una conducta molesta y disruptiva, que afecta de forma grave a sus vidas.
Es por esto que, cuando un niño manifiesta este comportamiento de forma frecuente y
persistente, sí puede suponer para el niño problemas y dificultades en su adaptación en el
medio escolar, familiar y social, pudiendo afectar a su desarrollo psicológico.
Por ello, la desobediencia y la conducta agresiva en la infancia son dos de las principales
quejas de los padres y educadores en la clínica infantil, apareciendo con frecuencia unidos
los dos tipos de problemas como es el caso que analizamos.

3. Actitud hacia el examinador.

La actitud de la niña hacia el examinador es apatica y en cuanto a lo cualitativo Hipobúlico

(abulia): Disminución de la capacidad y de la disposición personal para la realización de
actos concretos.

No pronuncia palabras, en algunas ocasiones escribe para dar respuesta a los interrogantes

B) Lenguaje

No se puede determinar el leguaje ya que la menor evita entablar conversaciones con el

examinador

C) Humor, sentimientos y afecto (Análisis de rasgos afectivos analizados en la niña)

1. Humor

Se le observa un estado desanimado, con poco interes en el desarrollo de la actividad, sin

ningun valoracion hacia la entrevista

2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.

3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva). Durante el juego con el
computador manifiesta respuestas de efusividad en los momentos que le quedan pocas
oportunidades para ganar. En una ocasión gritó y se rió con la terapeuta.

D) Alteraciones perceptivas (Análisis del proceso cognitivo perceptual de la niña, en este

caso, no se presentan alucinaciones o ilusiones, tampoco despersonalización y/o
desrealización, por lo que en este apartado sólo ubican análisis de su proceso de
percepción.

E) Proceso del pensamiento (Ubican análisis de proceso cognitivo de pensamiento, de

acuerdo a cada apartado y explicación en paréntesis de cada uno respectivamente.
En caso de no evidenciar trastornos del pensamiento; no se evidencian dentro del caso.

1. Curso del pensamiento Productividad. (Abundancia o escasez de

ideas). Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones,
etc.). Es capaz de expresar sus pensamientos de manera escrita.

2. Contenido del pensamiento Preocupaciones (que más maneja el sujeto).Trastornos del

pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan
relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración.

Concentration y attention

En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones demuestra que se

dispersa con facilidad, “pareciera que estuviera en otro mundo”.

e) Capacidad de lectura y escritura:

no ha desarrollado esta capacidad de manera adecuada su limitante su constante silencio ya que

La profesora afirma que la niña no le habla a Ella ni a compañeras, mantiene sus dedos
constantemente en la boca.

f) Habilidad viso especial

copiar elementos presentados en otra hoja aunque es despaciosa para copiar, en ocasiones se
queda atrasada y como no pregunta a los demás la niña se queda sin saber lo que seguía.

g) Pensamiento abstracto

Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos

mostrados.

3. Orientación (Ubican análisis de proceso cognitivo de orientación. La niña se ubica en

tiempo y lugar?, en caso de no tener información al respecto solo se menciona que no se
reporta dicha información dentro del caso). 1. Tiempo. 2. Lugar.

4. Memoria (Ubican análisis de proceso cognitivo de memoria, no es necesario atender a

estos apartados relacionados a continuación específicamente).

La niña responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales cercanas a su
círculo familiar.

5. Control de impulsos (Ubican análisis de manejo de función ejecutivo de control de

impulsos, no es necesario atender a estos apartados relacionados a continuación
específicamente).
Muestra su habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y
sexuales.
6. Juicio crítico (Ubican análisis de proceso cognitivo de pensamiento crítico, no es
necesario atender a estos apartados relacionados a continuación específicamente).
Dentro de edad Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es
consciente de su situación y aunque no tenga un criterio claro de sus conductas ante
posibles situaciones futuras.

7. Confiabilidad:

De acuerdo al comportamiento de la niña en consulta y en las terapias se puede inferir que

lo expuesto por los padres, la hermana y la profesora es bastante relevante ya que los
mismos comportamientos se repiten en la terapia. Así que el nivel de confiabilidad es
bueno.

8. OBJETIVOS DE EVALUACIÓN

 Conocer el desarrollo sicomotor de la niña hasta los 0 a los 7 años su capacidad de

aaccion y la expresion para poder intervenir educativamente.
 Educar la capacidad representativa y simbolica, el estimulo que inicie el
movimiento debe proceder de una imaginacion o imagen mental anteror a su
realizacion.

9. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Debemos seleccionar qué instrumentos vamos a utilizar para recoger información y

cumplir así con los objetivos propuestos; debes recordar que hay múltiples instrumentos
como Entrevista, Autoinformes, Pruebas psicológicas, Observación, entre otros.

Objetivo: Proporcionar las herramientas psicosociales y afectivas necesarias, que ayuden a

la niña a mejorar sus procesos de interacción y el rendimiento académico, a través de un
afianzamiento de su autoconcepto y sus lazos afectivos y escolares, así como la
interiorización de los factores culturales presentes en su ambiente.

Área familiar: Realizar terapias familiares, 1 semanal, cada sección de 30 minutos, por un
periodo de 2 meses, para fortalecer los lazos familiares, comprender y aceptar y rol
que desempeña cada miembro dentro del núcleo familiar, además de mejorar la capacidad
de cada uno para expresar sus emociones con respeto.

Área social: Durante algunas de las sesiones individuales, mostrar a la niña, las diferentes
formas de interactuar con sus padres, amigos y compañeros de colegio dando a conocer la
importancia de integrarse en el medio que la rodea.

Área académica: Con el fin de mejorar el rendimiento académico de la niña con la ayuda de
sus padres se acude a tutores personales en las asignaturas que ella presenta dificultades.

Cómo estimular su habla:

Evitar presionarle para que hable: no es bueno forzar al niño a que hable si no quiere.
Tampoco debemos preguntarle continuamente si ha hablado en el colegio o mostrar
angustia, enfado o ansiedad ante las reacciones del niño.

No amenazarle o castigarle si no habla o interacciona con los demás.

No comparar al niño con sus compañeros, hermanos u otras personas.

Enseñarle formas correctas de iniciar y mantener conversaciones; jugar con la niña

reproduciendo situaciones que impliquen un aprendizaje de cómo saludar, como pedir algo,
como despedirse.

Potenciar las relaciones con otros niños actuando los padres como mediadores. Por ejemplo
uno de los padres puede empezar a jugar con la niña, invitando a otro niño a participar en el
juego y mediar en esa relación, o invitar a casa a algún compañero y jugar con ellos,
implementando juegos didácticos que sean participativos que no sea muy necesario hablar;
y poco a poco ir retirándose cuando la niña ya participe en los juegos sin problemas.

Luego se debe ir aumentando la exigencia de emisión verbal y las situaciones de

intercambio comunicativo de forma continua.

También se debe tener en cuenta que no es conviene mantener la aplicación de una

estrategia durante más de dos semanas, si ésta no ha producido progresos en la niña.
Cuando esto ocurra, diseñaremos y probaremos con otro tipo de estrategias.

Por último recordar que el apoyo de la familia es fundamental para superar esta dificultad,
pero también será imprescindible buscar ayuda profesional y mantener una buena
coordinación con la escuela.

10. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

1 Contexto Personal.
La niña se ha desarrollo adecuadamente a lo largo de su vida. Sin embargo, durante el primer
año de vida su actividad constante consistía en ver televisión en la casa. Posterior a ello
asistió a un jardín cercano a su casa durante un período corto, ya que comenzó a presentar
enuresis y conductas auto lesivas cuando cometía errores al hacer las tareas.

A la niña le gusta jugar en el computador, patinar y ver televisión, su programa favorito son
las Superpoderosas (Bellota una de ellas). Sus golosinas preferidas son los chocolates,
chicles, fresas, uvas, helados, entre otros.

2. Contexto Familiar: La menor presenta una capacidad intelectual dentro del promedio pero
no hace uso de sus potencialidades, por lo que su rendimiento escolar no es adecuado. AA es
una niña inestable emocionalmente, predomina en un tipo de sistema nervioso fuerte
desequilibrado por lo que manifiesta agresividad e impulsividad en su comportamiento,
posee baja autoestima y baja tolerancia a la frustración, con falta de espontaneidad de sus
emociones manifiesta sentimientos de inconformidad y resentimiento para con sus padres.

La menor proviene de un hogar armónico donde recibe buen trato y ante los problemas que
viene presentando ha sido llevada a terapias con el fin de lograr mejorar su calidad de vida

3. Contexto Social: Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a consecuencia de

los problemas de comunicación y ausentismo que posee, frecuentemente tiene problemas
para obedecer reglas y ordenes de los adultos, se auto lesiona y su comunicación interpersonal
es casi nula.

Como estudiante es despreocupada en sus deberes, interesado cuando desea obtener algún
beneficio, no es consciente de que sus conductas le acarrean problemas.

4. Contexto Académico: el rendimiento académico de la niña ha disminuido, porque es

despaciosa para copiar, en ocasiones se queda atrasada y como no pregunta a los demás la
niña se queda sin saber lo que seguía. Sin embargo Su materia preferida es informática y
actualmente está perdiendo ciencias y lengua castellana.
La profesora menciona que la niña no habla con ella ni con compañeros, mantiene sus dedos
constantemente en la boca y no puede saber qué le pasa, motivo por el cual enviaron una
remisión a Psicología por parte del colegio.

Además se dispersa con facilidad, “pareciera que estuviera en otro mundo”.

5. Contexto Afectivo: cuando es presionada por sus padres para que hable o cuando en
ocasiones no le dan lo que ella pide. Se enoja y en ocasiones hace pataletas.
La hace feliz patinar, jugar con su hermana; es afectuosa con su familia y ellos también lo
son con ella. Cuando pierde algo, la niña presenta una actitud pasiva frente a ello y en
ocasiones si pierde algún objeto su mamá se lo busca.

11. DIAGNÓSTICO

Como resultado de la evaluación se concluye que la menor AA presenta un problema

causado por la presencia de las siguientes condiciones: no habla, su rendimiento académico
es bajo, por lo que se diagnostica con el Trastorno de Mutismo Selectivo:
A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se
espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social.
C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de
escuela).
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del
lenguaje hablado requerido en la situación social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p.
ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
Trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de
hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas
circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más
frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es
aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de
ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño hable
en casa o con sus amigos íntimos, pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños.
Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).

12. PRONÓSTICO

Los objetivos de tratamiento acordados con la consultante son:

1. reducir la ansiedad

2. exposición gradual a las situaciones temidas

3. modificación del comportamiento en la exposición gradual

4. auto-modelado de las reacciones adecuadas

5. grabar su voz o grabarlo en video en situaciones en las que se mostraba calmado.

6. Restructuración cognitiva para que el niño lo externalice

13. RECOMENDACIONES

A los padres se les recomienda ir cambiando gradualmente su forma de reaccionar

sobreprotectora y el grado de autonomía de la menor, para que ella sea más independiente y
consiguiendo ampliar los tiempos de separación tanto en el contexto familiar como en otras
situaciones sociales, y lograr reducir sus elecciones y restringir su conducta de manera
inapropiada, lo cual limita la adquisición de habilidades autónomas que debe adquirir
durante su desarrollo. La consecución de conductas autónomas y el aumento de la
capacidad de la niña de tolerar sin mostrar ansiedad, favorece el establecimiento de una
relación emocionalmente más adecuada y la evolución de su capacidad de autorregulación
emocional.
14. PLAN TERAPÉUTICO

Para la consecución de los citados objetivos se propone la intervención con técnicas

cognitivo-conductuales como:

Reducir la ansiedad

Este tratamiento incluye varios métodos para reducir la ansiedad. La medicación, discutida
más adelante, puede reducir la ansiedad a través de cambios en las sustancias químicas
dentro del cerebro. También se puede reducir la ansiedad mediante un entrenamiento en la
relajación muscular profunda. Este entrenamiento será llevado a cabo en presencia de los
padres u otros familiares para incrementar la confianza del niño. El niño solo tendrá que
escuchar durante estas sesiones. La relajación muscular será enseñada y practicada, guiando
al niño a hacerla mediante la respiración profunda. En casa realizará la relajación mediante
las instrucciones en casete, el niño lo practicará dos veces al día por varias semanas, con la
finalidad de que el mismo pueda relajarse con facilidad.

Exposición gradual y desensibilización

La exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con

situaciones que producen ansiedad. Para el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo
a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente. La
desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de
situaciones crecientes de ansiedad. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse, se le
pondrá en una situación en la cual el niño habla con tranquilidad, y de una forma gradual se
le irán introduciendo personas dentro de esta situación mientras el niño continúa hablando.

También, en el ámbito escolar las estrategias se abordaron:

Psicoeducación

Se requiere una valoración detallada acerca de la historia psicosocial y del desarrollo del
niño, recogida a través de las entrevistas con los padres o cuidadores y con las personas que
están en contacto con él, como los profesores, los familiares y otras personas cercanas.
Todo ello nos permite tener una idea de cómo se ha desarrollado el niño y de cómo le
podemos ayudar a afrontar sus problemas intentando modificar su reacción hacia ellos. Se
proporcionará una descripción de los objetivos del tratamiento y las pautas terapéuticas con
la finalidad de conseguir la colaboración de todos. Los cuidadores tendrán un papel activo,
reforzando el cambio y apoyando su continuidad. A los niños se les informará de que ellos
serán requeridos para que de manera gradual vayan hablando con familiares en presencia de
otras personas y posteriormente hablen a estas personas. El uso de recompensas y
penalizaciones será utilizado para motivar el cambio.