Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJASAMA

MADRASAH TSANAWIYAH ROUDLOTUL HUDA


KECAMATAN MESUJI TIMUR
DENGAN
PUSKESMAS MARGOJADI KECAMATAN MESUJI TIMUR
KABUPATEN MESUJI

NOMOR:……………………………………………

Pada hari ini Kamis tanggal 13 September tahun 2018 yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Fattu Rohman, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Institusi : MTs Roudlotul Huda

Dalam hal ini bertindak sebagai penerima pelayanan kesehatan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : TARBI
NIP : 196606021987111001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit institusi : PUSKESMAS MARGOJADI

Dalam hal ini bertindak sebagai penyedia pelayanan kesehatan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan bagi siswa siswi di SMP/MTS dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Pihak pertama menunjuk pihak kedua untuk melaksanakan pelayanan kesehatan


bagi siswa/siswi yang ada di MTs Roudlotul Huda.
2. Sasaran pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah siswa
siswi kelas VII sampai dengan kelas IX MTs Roudlotul Huda dan terdaftar dalam
wilayah kerja Puskesmas Margojadi.
3. Jenis pelayanan kesehatan yang ,diberikan adalah pelayanan kesehatan
Preventif (pencegahan), promotif (pendidikan kesehatan) dan kuratif
(Pengobatan)
4. Pelayanan kesehatan yang dimaksud ayat 3 meliputi :
a. Preventif
1) Penjaringan kesehatan untuk siswa siswi kelas VII
2) Pemeriksaan berkala untuk siswa siswi kelas VII s/d IX
3) Pemeriksaan Hb secara berkala 1 dalam setahun
b. Promotif
1) Penyuluhan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
2) Penyuluhan kesehatan remaja
3) Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
4) Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
5) Penyuluhan dan konsultasi masalah remaja
6) Penyuluhan dan konsultasi masalah gizi
7) Konsultasi penyehatan lingkungan
c. Kuratif
1) Pengobatan kesehatan umum
2) Pengobatan kesehatan gigi dan mulut
3) Pelayanan rujukan dan Laboratorium
5. Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam ayat (4), diberikan
pelayanan sesuai standar sehingga siswa siswi MTs Roudlotul Huda mendapat
pelayanan kesehatan yang memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.
6. Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik
PIHAK KEDUA dan dirujuk ke fasilitas kesehatan lain, maka biayanya tidak
termasuk dalam lingkup kerjasama ini,

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara MTs Roudlotul
Huda selaku PIHAK PERTAMA dengan Puskesmas Margojadi selaku PIHAK
KEDUA dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dan pengembangan sumber
daya di sekolah secara professional.

2. Tujuan Kerjasama
Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan serta pelaksanaan
fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara timbal balik,
meningkatkan serta membina hubungan kerjasama antara kedua belah pihak

Pasal 3
ORGANISASI DAN TATA KERJA

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pelayanan


kesehatan bagi siswa siswi yang ada di MTs Roudlotul Huda.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada siswa siswi MTs Roudlotul Huda.
Pasal 4
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Pelayanan Preventif jenis penjaringan kesehatan seperti yang disebut dalam


pasal 1 ayat (4.a.1) dilaksanakan untuk kelas VII sebanyak satu kali dalam 1
tahun diawal tahun ajaran.
2. Pelayanan Preventif jenis pemeriksaan berkala yang disebut dalam pasal 1 Ayat
(4.a.2) dilaksanakan untuk siswa/siswi kelas VII dan IX sebanyak dua kali dalam
satu tahun diawal tahun ajaran.
3. Kegiatan pemeriksaan berkala yang tersebut pada pasal 4 Ayat (2) diatas
dilaksanakan dengan catatan setelah kegiatan penjaringan selesai dilaksanakan
untuk seluruh siswa/siswi kelas VII.
4. Kegiatan Promotif jenis penyuluhan seperti yang tersebut pada pasal 1 Ayat (4.b)
dilaksanakan satu kali dalam setiap tahun, untuk sasaran siswa/siswi
berdasarkan rekomendasi PIHAK PERTAMA

Pasal 5
ANGGARAN BIAYA

1. Yang dimaksud anggaran biaya adalah alokasi yang harus dibayarkan untuk
pelayanan kesehatan.
2. Pembayaran pelayanan/ tindakan kesehatan rujukan dan pemeriksaan
Laboratorium berdasarkan indikasi dan persetujuan siswa/sekolah. Penerima
pelayanan kesehatan ini berkewajiban membayar RETRIBUSI sesuai dengan
PERATURAN yang berlaku
3. Pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan tersebut dalam pasal 1
ayat (4.c) dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan pengajuan Klaim oleh PIHAK KEDUA dalam batas pembayaran setiap 6
bulan sekali.

Pasal 6
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 tahun ajaran, terhitung mulai
tanggal 13 September 2018 sampai dengan 13 September 2019
2. Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentruan PIHAK PERTAMA
mengajukan permohonan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya
kerjasama ini
3. Sambil menunggu naskah kerjasama yang baru maka naskah perjanjian yang
lama masih berlaku

Pasal 7
PERUBAHAN
1. Perubahan terhadap besarnya anggaran biaya pelayanan seperti tersebut diatas
dalam pasal 5 ayat (2) dapat dilakukan jika terdapat perubahan tarif retribusi
pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai peraturan daerah kabupaten Mesuji

Pasal 8
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama


ini akan diselesaikan dengan musyawarah mufakat.
2. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian kedua belah pihak tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban dalam naskah perjanjian ini.

Pasal 9
PENUTUP

1. Perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani kedua belah
pihak dan dibuat dua rangkap
2. Rangkap pertama disimpan PIHAK PERTAMA dan rangkap kedua disimpan
PIHAK KEDUA.
Ditetapkan di : Kabupaten Mesuji
Tanggal :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala MTs Roudlotul Huda KEPALA PUSKESMAS MARGOJADI

( Fattu Rohman, S.Pd.I ) ( TARBI )


NIP. 19660602 198711 1 002