Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PULASAREN


Jl. Pekawatan No.6 Rt 01/01 KelurahanPulasarenKecamatanPekalipan 45153

BIODATA CALON TENAGA KEARSIPAN

Nama Lengkap : ADI SUSETYONO, Am.Kep

NIP : 19640721 198511 1 001

Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 21 Juli 1964

Jenis Kelamin : Laki Laki

Agama : Islam

Pangkat/ Golongan : III/c

Instansi : Puskesmas Pulasaren

Alamat Instansi : Jl. Pekawatan NO. 6 Cirebon

No. Hp : 081 324 031 674

Email : AdiSusetyono12@gmail.com.

Cirebon, 29 Januari 2017

Mengetahui, Calon Tenaga Kearsipan


Kepala UPTD Puskesmas
Pulasaren

dr. Yati Hayati Azizah Adi Susetyoko, Am.Kep


NIP. 196706212006042004 NIP. 19640721 198511 1 001
PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULASAREN
Jl. Pekawatan No. 6 RT 01/01 Kelurahan Pulasaren Kecamatan Pekalipan 45153

SURAT KUASA
Yang Bertanda Tangan dibawah ini ;

NAMA : ADELIA ARYANTI, AMKG

NIP : 19820503 200801 2 025

PANGKAT /GOLONGAN : Penata Muda / III-a

JABATAN : Bendaha Penerimaan Retribusi di UPT Puskesmas Pulasaren

Sehubungan dengan Cuti Melahirkan Selama 3 Bulan Terhitung Tanggal ……….. Sampai dengan …………,

saya memberikan kuasa kepada ;

NAMA : dr. HENSEN SURIYADARMA

NIP : 19660212 200701 1 010

PANGKAT /GOLONGAN : Pembina / IV-a

JABATAN : Dokter Umum Fungsional

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

materai 6000

ADELIA ARYANTI, AMKG dr. HENSEN SURIYADARMA


Nip. 19820503 200801 2 025 Nip. 19660212 200701 1 010
TA CIREBON
HATAN
PULASAREN
saren Kecamatan Pekalipan 45153

SA

usi di UPT Puskesmas Pulasaren

ung Tanggal ……….. Sampai dengan …………,

Penerima Kuasa

dr. HENSEN SURIYADARMA


Nip. 19660212 200701 1 010