STATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN

NAMA : JURIAH PANJAITAN
TANGGAL LAHIR /USIA : 74 TAHUN
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JALAN BERINGIN PASAR V DUSUN XIV TEMBUNG - MEDAN
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
STATUS : KAWIN
PENDIDIKAN : SMA
NO RM : 049685
TANGGAL MASUK : 16 DESEMBER 2017

1.2 ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran
B. KELUHAN TAMBAHAN
Lemah lengan dan tungkai kanan (+)
C. TELAAH
Os datang ke RS Putri Hijau pada tanggal 16 desember 2017 dengan keluhan penurunan
kesadaran, 2 jam sebelum masuk rumah sakit keluarga os mengatakan bahwa os terjatuh
dari kamar mandi. Diketahui bahwa os pemakai kursi roda sejak 4 tahun lalu, setelah
terjatuh di kamar mandi os mengalami penurunan kesadaran tetapi tidak ada mual, muntah,
sesak, nyeri kepala, dan kejang teapi pasien mengalami penurunan nafsu makan. Anggota
gerak kanan terasa berat untuk di gerakkan, os tidak dapat berbicara. Dari allowanamnesa
pasien tidak pernah ada keluhan nyeri kepala sebelumnya dan tidak pernah ada keluhan
serupa sebelumnya. Di igd dokter memalukan pemeriksaan KGD AD RANDOM : 203
mg/dl, BAB dan BAK normal.
 D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- DM (+)
- PENYAKIT JANTUNG (+)
- CEDERA KEAPALA (-)
- ASAM URAT (+)
E. RIWAYAT PENGOBATAN
KONSUMSI OBAT ASAM URAT (+)
F. RIWAYAT PENYAKIT KELURGA
(-)

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : apatis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/i
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,0
Turgor : lambat
BB : 40 kg
TB : 160 cm
Gizi : kurang
b. Status generalisata
Kepala : Normochepali, Rambut terdistribusi normal, tidak mudah tercabut

Mata : Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex cahaya +/+, pupil
isokor 3mm/3mm.

Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, secret (-).

Mulut : Bibir deviasi (-), lidah deviasi ke kiri, uvula tidak terlihat

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membran timpani intak,
tidak hiperemis.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar

getah bening (-), bruit -/-

Thoraks:

 Paru -Paru

Inspeksi : simetris ka/ki, bulging (-), retraksi dada (-) barrel chest (-), spider naevi (-)

Palpasi : stem fremitus melemah pada lapangan paru kanan bawah (+)

ICS 4, batas paru hati absolut ICS 5, peranjakan paru hati ICS 6

Auskultasi : rhonki basah pada lapangan paru bagian bawah kanan dan kiri, wheezing (-)

 Jantung

Inspeksi : cardiac bulging (-)

Palpasi : ictus cordis pada ICS 5 2 CM kearah lateral Papila Mammae

Perkusi : batas jantung atas normal, batas jantung kiri ICS 5 linea Axillaris media, Batas
jantung kanan ICS 5 LPD

Auskultasi : S1 dan S2 Normal, Gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inpeksi : collateral vein (-), caput medusa (-)

Palpasi : Hepatosplenomegali (-), turgor kulit melambat (+), nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani pada seluruh lapangan paru (+), Ascites (-)

Auskultasi : peristaltic normal, bruit (-)

Ekstremitas : Akral hangat, , pembengkakan pada lutut kanan

1.4 STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 V2 M5

 Pupil
Kanan Kirim
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Reflex cahaya langsung + +
Reflex cahaya tidak + +
lansung

 Saraf kranial
N Cranialis Kanan Kiri
NI (Olfactorius) TDP TDP
Ketajaman penciuman
N II Opticus DBN DBN
Ketajaman penglihatan
Reflex cahaya langsung
N III Occulomotorius, N IV
Trochlearis, N VI
Abducent (-) (-)
Ptosis Isokor (+) Isokor (+)
Pupil DBN DBN
Reflex cahaya tidak
langsung Ortoforia Ortoforia
Posisi mata DBN DBN
Gerakan bola mata (-) (-)
Nistagmus
N V Trigeminus
Sensorik Hipostesia (+) Hipostesia (+)
Ophtalmicus Reflex kornea (+) Reflex kornea (+)
 Maxilaris Hipostesia (+) Hipostesia (+)
Mandibularis Hipostesia (+) Hipostesia (+)
Motorik
Mengunyah dan menggigit TDP TDP
N VII
Memejamkan mata DBN DBN
Mengerutkan dahi DBN DBN
N VIII Vestibulokokhlearis
Pendengaran TDP TDP
Keseimbangan TDP TDP
COWS TDP TDP
N IX Glossofaringeus TDP TDP
N X Vagus TDP TDP
N XI Assesorius TDP TDP
N XII Hipoglossus
Gerakan Lidah TDP TDP
Lidah deviasi (-) (+)
Artkulasi lidah TDP TDP

 Motoric
Pemeriksaan Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Extremitas atas Parase kanan Melemah (-) (-)
(5/1)
Extremitas Bawah Parase kanan Melemah (-) (-)
(5/1)

 Sensorik

Pemeriksaan Permukaan Dalam

Extremitas atas Hipostesia TDP
Batang tubuh TDP TDP
 Extremitas Bawah Hipostesia TDP

 Reflex Fisiologis
Reflex Dextra/ Sinistra
Biceps -/+
Triceps -/+
Patella -/+
Achiless -/+

 Reflex Patologis

Reflex Dextra/ Sinistra

Hoffman -/-
Tromner -/-
Babinski -/+
Chaddock -/+
Oppenheim -/+
Schaefer -/+
Gordon -/+
Gonda -/-

 SIRIRAJ STROKE SKOR

R: (2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah diastolik)

- (3x atheroma markers) - 12.

Keterangan:
• Derajat kesadaran: Sadar penuh = 0, Somnolen = 1, Koma = 2
• Nyeri kepala: Tidak ada = 0, Ada = 1
• Vomitus: Tidak ada = 0, Ada = 1
• Ateroma : Tidak ada penyakit jantung, DM = 0, Ada = Dengan hasil sebagai berikut:
 • SS > 1 = Stroke Hemoragik

• -1 > SS > 1 = Perlu pemeriksaan penunjang (Ct- Scan)

• SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

Os : Penurunan kesadaran somnolen- apatis, nyeri kepala (-), Vomitus (-), Ateroma ( DM)
R : (2.5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 70) - (3x 1) – 12 = - 6.5 (<-1)
Kesimpulan : Stroke Iskemik
 Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan Psikis : Baik
Ingatan : jangka panjang dan pendek terganggu
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 14.3 L : 13-16 g/dl
P : 12-14 g/dl
Hematokrit 43.1 L : 40-48 %
P : 37-43 %
Leukosit 10.800 5-10. 103 / µL
Trombosit 371.000 150-400. 103 / µL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Cholesterol Total 177 < 200 mg/dl
HDL 29 >40 mg/dl
LDL 103 < 100 mg/dl
Trigliserida 220 < 150 mg/dl
Ureum 160 < 50 mg/dl
Kreatinin 1,6 L: 0.8 – 1.3 mg/dl
P : 0.6 – 1.2 mg/dl
 Asam Urat 17,5 L : < 7 mg/dl
P : < 5.7 mg/dl
Glukosa Sewaktu 177 < 200 mg/dl
Elektrolit
Natrium 155 135 -145 mmol/L
Kalium 4.1 3.5- 5.5 mmol/ L
Klorida 102 96 -106 mmol/ L

1.6 RESUME

Perempuan berusia 74 tahun datang ke RSPH dengan keluhan penurunan kesadaran sejak
2 jam SMRS, sebelumnya keluarga os mengatakan bahwa os terjatuh di kamar mandi dan langsung
tidak sadarkan diri, os tidak mengeluhkan adanya kejang, nyeri kepala, mual, muntah. Os telah
menggunakan kursi roda selama 4 tahun ini di karenakan penyakit asam urat yang dideritanya, os
memiliki riwayat penyakit dibetes mellitus, asam urat, dan penyakit jantung, dari pemeriksaan
didapatkan kesadaran : apatis dan tanda-tanda vital sebagai berikut:

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/i

Pernafasan : 20x/i

Suhu : 36,0

Dari pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah pada paru dan pelebaran batas batas
jantung, dan lutut kanan os membengkak. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan N V
(Trigeminus) sensorik: Hipostesia (+), N XII (Hypoglosus) Lidah deviasi ke kiri (+), kekuatan
motoric pada kedua extremitas didapatkan Hemiparase kanan (5/1), Sensorik didapatkan
Hipostesia pada Extremitas kanan dan kiri. Reflex fisiologis didapatkan negative pada extremitas
sebelah kanan dan positif sebelah kiri. Reflex Patologis didapatkan : Babinski -/+, Chaddock -/+,
Oppenheim -/+, Schaefer -/+, Gordon -/+. Rangsang meningeal (-). Pada pemeriksaan
Laboraturium didapatkan Hypercholesterolemia, Hiperurisemia, dan Hiperglikemia.
1.7 Diagnosa Differential
 Infark Serebri
 Stroke Hemoragik
1.8 Diagnosa Kerja

Infark Serebri

1.9 Penatalaksanaan
 IVFD NaCl 20 gtt/i
 Inj Citicolin 500 mg/ 12 jam
 Inj Ranitidin 25 mg/ 12 jam
 Piracetam 2 x 800 mg
 Clopidogrel 75 mg 1x 1
 Pasang NGT
 Pasang Kateter

2.0 Prognosis

Dubia et Malam