Anda di halaman 1dari 7

Rehabilitation for Cerebrovascular Disease: Current and new methods in

Japan

Abstrak :
Rehabilitasi sebagai subjek independen dalam Pedoman Jepang untuk Manajemen
Stroke 2009, dirumuskan terutama oleh 5 masyarakat akademis, yaitu The Japan Stroke
Society, The Japan Neurosurgical Society, Societas Neurologica Japonica, Japanese
Society of Neurological Therapeutics, dan Asosiasi Pengobatan Rehabilitasi Jepang.
Rehabilitasi dibahas dalam hal “prosedur untuk rehabilitasi stroke” dan “rehabilitasi
untuk gangguan dan masalah utama”. Rehabilitasi harus dilakukan berdasarkan kriteria
ini. Sebagai salah satu pendekatan yang harus dikejar dalam rehabilitasi stroke, kami
merekomendasikan konsep perawatan menggabungkan intervensi rehabilitasi intensif
secara bersamaan sejauh mungkin untuk mendorong kemampuan kompensasi
fungsional, yang kita sebut neurorehabilitation intensif. Sebagai contoh, pasien
menerima prakondisi untuk meningkatkan plastisitas otak, diikuti dengan rehabilitasi
intensif dan aktif. Mengikuti pendekatan ini, hasil positif telah dicapai dalam tes
percobaan dan sistematis, yang berfokus pada penggunaan RTM frekuensi rendah
(stimulasi magnetik transkranial berulang) dan pelatihan intensif dengan pasien yang
lumpuh di tungkai atas.

Kata Kunci : Stroke, Stroke Care Guidelines, rehabilitasi fase akut, rehabilitasi fase
penyembuhan, Intensive neurorehabilitation

Kata Pengantar
Di Jepang, 200.000 hingga 300.000 orang setiap tahun menderita penyakit
serebrovaskular seperti pendarahan otak, infark serebral, dan perdarahan subarachnoid,
dengan sekitar 2 juta pasien di seluruh negeri. Bahkan jika kehidupan pasien di
selamatkan, efek samping yang dialami oleh korban stroke merupakan masalah serius
dan merupakan alasan utama bahwa pasien menjadi terbaring di tempat tidur. Dalam
makalah ini, kami akan memberikan gambaran tentang rehabilitasi stroke dan deskripsi
kondisi saat ini di Jepang, dan juga membahas arah rehabilitasi

Pedoman Rehabilitasi Stroke


Pedoman pertama Jepang untuk pengobatan stroke dirancang pada tahun 2004
terutama oleh 5 perkumpulan akademik, yaitu, lembaga Stroke Jepang, lembaga Bedah
Jepang, lembaga Neurologica Japonica, lembaga Jepang dari Terapi Neurologis, dan
Asosiasi Pengobatan Rehabilitasi Jepang. Pedoman yang direvisi, Pedoman Jepang untuk
Manajemen Stroke 2009 (selanjutnya disebut sebagai GL2009), dikeluarkan pada bulan
Agustus 2009. Rehabilitasi diperlakukan sebagai subjek independen di GL2009,
dijelaskan dalam 2 kategori “prosedur untuk rehabilitasi stroke” dan “rehabilitasi untuk
gangguan dan masalah utama.” Aturan umum rehabilitasi stroke adalah 1) untuk
memberikan rehabilitasi yang akut , fase penyembuhan, dan fase pemeliharaan, 2)
menetapkan sasaran berdasarkan prediksi prognosis (tujuan jangka pendek dan jangka
panjang) dan merancang program yang sesuai, dan 3) memberikan pendekatan
komprehensif sebagai tim rehabilitasi Di AS, Departemen Departemen Urusan Veteran
Departemen Pertahanan merilis pedoman praktik klinisnya, “Manajemen Perawatan
Rehabilitasi Stroke Dewasa,” pada tahun 2005.2 European Stroke Organization (ESO)
mengeluarkan panduan komprehensif di tahun 2008.3 Ini secara luas digunakan sebagai
pedoman rehabilitasi stroke.

Rehabilitasi Stroke selama Fase Akut


Tujuan rehabilitasi stroke akut dan kondisi untuk memulai rehabilitasi
Selama fase akut stroke, gejala neurologis baru dapat muncul tergantung pada
lokasi lesi dan ukurannya, seperti gangguan kesadaran dan gangguan motorik, biasanya
hemiplegia. Selain itu, penurunan aktivitas karena tirah baring dapat menyebabkan
sindrom yang tidak digunakan, seperti kehilangan kekuatan otot dan atrofi otot,
kontraktur artikular, hipotensi ortostatik, depresi cardiopulmonary, dan luka baring. Oleh
karena itu, tujuan rehabilitasi selama fase akut stroke adalah untuk mendorong fungsi
kompensasi dari serebrum dan memfasilitasi pemulihan fungsi yang terganggu sementara
mencegah sindrom yang tidak digunakan. Sebelumnya, beberapa percaya bahwa istirahat
sangat penting selama fase akut karena kekhawatiran atas risiko stroke kambuh dan lesi
yang lebih parah yang dihasilkan dari runtuhnya autoregulasi sirkulasi serebral. Namun,
seperti yang dijelaskan dalam GL2009, saat ini tujuannya adalah untuk membebaskan
pasien dari tempat tidur sedini mungkin.

Isi rehabilitasi fase akut


Dalam hal hemiplegia selama fase akut stroke, pelatihan fasilitasi yang dirancang
untuk mengurangi kelumpuhan dilakukan, bersama dengan implementasi yang cepat dari
pelatihan lain termasuk latihan rentang-gerak pasif untuk mencegah kontraktur artikular
dan latihan penguatan otot untuk mengatasi kehilangan kekuatan otot dan atrofi otot.
Konten dan prosedur rehabilitasi spesifik bervariasi tergantung pada pasien, tetapi
sebagai prinsip umum, pasien bergerak dari pelatihan pasif ke pelatihan aktif karena
tingkat kesadaran meningkat dan pernapasan dan dinamika peredaran darah stabil. Dalam
hampir semua kasus, rehabilitasi tahap akut dimulai di samping tempat tidur, dan
pelatihan harus dilanjutkan dengan pemantauan EKG dan pemantauan tekanan darah
sering sejak risiko komplikasi sistemik seperti pneumonia aspirasi, gagal jantung dan
peningkatan tekanan darah tinggi selama fase ini.
Sekitar 70% pasien stroke mengalami kesulitan menelan yang jelas atau laten
selama fase akut. Oleh karena itu, perawatan mulut dan pelatihan menelan tidak langsung
(pijat es, pipi dan latihan lidah, dll.) yang dilakukan dimulai segera setelah timbulnya
gejala, bahkan jika kesadaran buruk, karena ada sedikit risiko dengan pelatihan ini.
Perhatian sangat penting ketika memulai pelatihan oral, dan pelatihan menelan tidak
langsung menggunakan makanan yang sebenarnya harus dimulai hanya setelah
pemutaran fungsi menelan menggunakan uji menelan air liur berulang (RSST) dan uji
menelan air yang dimodifikasi (MWST).
Tabel 1 Masalah pasien stroke untuk diatasi dan pendekatan

Rehabilitasi Stroke selama Fase Konvalesen


Tujuan rehabilitasi dalam fase penyembuhan
Dalam banyak kasus, rehabilitasi stroke untuk fase konvalesen dilakukan di
bangsal. Pasien yang melewati fase akut dan dapat diharapkan untuk lebih meningkatkan
fungsi dengan intervensi rehabilitasi diberikan rehabilitasi, dengan tujuan untuk
mendapatkan gerakan yang diperlukan untuk kegiatan kehidupan sehari-hari (ADL)
termasuk berjalan otonom, dan akhirnya kembali ke rumah dan kembali ke tempat
mereka di masyarakat.

Tabel 1 menyajikan masalah yang paling sering dialami oleh pasien stroke dalam
rehabilitasi setelah fase akut dan kemungkinan pendekatan untuk mereka.

Terapi fisik dalam fase penyembuhan


Terapi fisik (PT) selama fase penyembuhan terutama ditujukan untuk membantu
pasien mendapatkan mobilitas dan, khususnya, mendapatkan kembali fungsi berjalan.
Melanjutkan dengan pelatihan dalam posisi duduk dan berdiri dan pelatihan mobilitas
dasar sejak fase akut, pasien pindah ke pelatihan berjalan dalam fase ini. Jika perlu,
mereka mulai berlatih berjalan pada tahap awal dan kurung kaki yang tepat dipilih dan
ditentukan segera dengan tujuan mempromosikan pemulihan fungsi motorik di tungkai
bawah dan batang tubuh
Penyangga kaki yang umum adalah penyangga kaki panjang (LLB) dan penyangga
kaki pendek (SLB) yang terbuat dari plastik atau batang logam. LLB diresepkan untuk
pasien dengan lutut tekuk pada sisi lumpuh dari ekstremitas bawah ketika mereka berdiri
tegak. SLB yang paling tepat untuk pasien dengan kaki equinovarus, tapi pada SLB
diresepkan untuk pasien dengan kelumpuhan ringan dan tekuk lutut, sedangkan SLB
dengan logam bar diresepkan untuk pasien dengan spastisitas signifikan, berat dan
jumlah yang tinggi berjalan, atau deformasi kaki yang membutuhkan perbaikan.

Terapi okupasi dalam fase konvalesen


Dalam terapi okupasi (OT) selama fase pemulihan, pasien melanjutkan pelatihan
fasilitasi lengan yang lumpuh sementara juga menerima pelatihan ADL yang disesuaikan
dengan situasi sehari-hari. Pelatihan disediakan secara berurutan, dimulai dengan
perilaku perawatan diri seperti makan, berdandan dan pergi ke kamar mandi. Alat bantu
digunakan seperlunya. Sangat diharapkan untuk melaksanakan pelatihan ini di kamar
rumah sakit dan bangsal di mana pasien berada.
Pasien yang tangan dominannya telah lumpuh secara signifikan dan diharapkan
mengalami kesulitan melakukan ADL dengan tangan mereka yang lumpuh diberikan
pelatihan untuk mengubah dominasi tangan mereka. Pasien dengan paralisis ekstremitas
bawah dan pasien yang harus kembali bekerja relatif cepat setelah meninggalkan rumah
sakit menerima pelatihan yang dikenal sebagai instrumental ADL (IADL), yang secara
khusus berhubungan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari seperti menggunakan
telepon, belanja, memasak, mencuci pakaian dan menggunakan kendaraan umum.
Dalam beberapa kasus, OT termasuk penilaian gangguan fungsi otak yang lebih
tinggi seperti gangguan memori, gangguan perhatian, dan gangguan eksekutif, serta
rehabilitasi kognitif untuk mengatasi gangguan ini. Jika sindrom bahu tangan dan
subluksasi bahu berkembang di lengan yang lumpuh sebagai komplikasi setelah fase
akut, intervensi juga diberikan (penggunaan perban segitiga atau sling, termoterapi, dll.).

Terapi bicara dan bahasa, rehabilitasi kognitif, dan terapi menelan dalam fase
penyembuhan
Bicara dan terapi bahasa (SLT) umumnya ditawarkan untuk gangguan bahasa. SLT
terutama membahas aphasia, tetapi pertama-tama Tes Bahasa Standar Aphasia (SLTA)
dan Baterai Afasia Barat (WAB) harus digunakan untuk mengidentifikasi jenis gangguan
bicara yang dialami pasien dan tingkat keparahannya. Terapi mencoba meningkatkan
fungsi bahasa itu sendiri dengan pengulangan stimulasi verbal yang tepat dan kuat, tetapi
jika ini tidak berhasil, terapis mencoba untuk meningkatkan keterampilan komunikasi
dengan penggunaan sarana non-verbal seperti gerakan.
Demensia serebrovaskuler dinilai menggunakan pemeriksaan status mental mini
(MMSE) dan Skala Kecerdasan Wechsler Dewasa-Revisi (WAIS-R). Jika tes ini
menunjukkan penurunan fungsi kognitif, seperti yang dijelaskan dalam GL2009, pasien
diberikan pelatihan yang dirancang untuk mengembalikan fungsi yang hilang serta
pelatihan untuk menggeneralisasi metode kompensasi (penggunaan memo dan catatan
untuk mengatasi cacat memori) sehingga pasien dapat menerapkan metode tersebut
dalam kehidupan nyata.
Dalam menelan rehabilitasi selama fase penyembuhan, pelatihan menelan
langsung adalah lebih baik. Pasien pertama-tama harus diberikan produk makanan seperti
bubur yang cocok untuk disfagia saat memverifikasi jumlah yang tertelan dan kondisi
pernapasan (seperti jumlah ekspektoran), sebelum maju secara bertahap untuk bubur nasi
dan kemudian makanan biasa.

1. CIMT (constraint induced movement therapy)


2. rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation)
3. tDCS (transcranial direct current stimulation)
4. FES (functional electrical stimulation)
5. BWSTT (body weight supported treadmill training)
6. CIAT (constraint induced aphasia therapy)
7. FIT (full-time integrated treatment) program
8. noradrenaline and dopamine agonists
9. Botulinum toxin (BTX) therapy
Tabel 2 Metode baru intervensi rehabilitasi untuk stroke

Rehab
ilitasi Stroke Baru
Tabel 2 menunjukkan metode intervensi rehabilitasi baru, yang bukti masih belum
memadai tetapi telah menarik perhatian untuk efektivitas klinis mereka dalam beberapa
tahun terakhir. Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) adalah rehabilitasi untuk
paralisis ekstremitas atas, di mana terapi intensif diberikan selama 6 jam setiap hari untuk
pasien yang sadar selama lebih dari 90% dari jam bangun. Lengan yang tidak terpengaruh
tertahan dengan selempang atau alat lain untuk memaksa pasien menggunakan lengan
yang terkena. Uji coba Extreme Extrriity Induced Therapy Evaluation (EXCITE) telah
mengkonfirmasi keefektifannya, dan itu diberi nilai rekomendasi B di GL2009.
Stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS) adalah metode intervensi yang
dirancang untuk mengaktifkan situs fungsi kompensasi di sekitar lesi dengan
memberikan stimulasi frekuensi tinggi (5 Hz atau lebih tinggi) yang memiliki efek
stimulasi saraf lokal pada sisi yang terkena otak atau memberikan frekuensi stimulasi
rendah (1 Hz atau lebih rendah) dengan efek penghambatan saraf lokal pada sisi otak
yang tidak terpengaruh (dengan demikian mengurangi penghambatan interhemispheric
dari sisi yang tidak terpengaruh dari serebrum ke sisi serebrum yang terkena).
Stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS) sedang diuji dalam aplikasi
klinis untuk paralisis ekstremitas atas dan aphasia setelah stroke. Stimulasi arus langsung
transkranial (tDCS) juga menarik perhatian sebagai sarana yang lebih terjangkau untuk
merangsang otak besar. Tergantung di mana 2 elektroda ditempatkan, tDCS dapat
menstimulasi atau menekan aktivitas saraf lokal. Stimulasi listrik fungsional (FES)
mencoba untuk mengembalikan gangguan gerakan melalui stimulasi listrik langsung dari
saraf atau otot di kaki yang lumpuh. Secara khusus, percobaan sedang dilakukan untuk
meningkatkan fungsi berjalan dari pasien yang datang dengan kaki terkulai oleh
kontraksi otot tibialis anterior.
Latihan Treadmill Weight Support Tubuh (BWSTT) membantu pasien berlatih
berjalan menggunakan mekanisme menahan beban dan treadmill, dan dikatakan
memiliki potensi untuk meningkatkan fungsi berjalan lebih efektif daripada program PT
umum. Constraint Induced Aphasia Therapy (CIAT) adalah pelatihan pidato intensif, di
mana pasien menghabiskan 2 hingga 3 jam untuk hari berturut-turut berfokus untuk
mengucapkan kata-kata umum dalam percakapan sehari-hari tanpa menggunakan
gerakan atau cara lain.7 Peneliti di AS telah melaporkan Intervensi jangka pendek dengan
CIAT meningkatkan fungsi bicara bahkan selama fase kronis
Program Perawatan Terpadu Penuh Waktu (FIT) adalah sistem perawatan di mana
pasien berada di bangsal rumah sakit yang terintegrasi dengan ruang pelatihan dan
menerima rehabilitasi 7 hari seminggu, dan menjalani kehidupan aktif bahkan di kamar
rumah sakitnya. Efektivitasnya telah dilaporkan oleh para peneliti di Jepang, dan hasilnya
menunjukkan bahwa peningkatan frekuensi dan intensitas rehabilitasi dapat
menyebabkan peningkatan fungsi lebih lanjut.
Agonis jenis noradrenalin dan dopamin dianggap untuk mempromosikan
pembangunan kembali jaringan saraf, dan obat-obatan ini, uji coba terkontrol secara acak
(RCT) telah mengkonfirmasi bahwa levodopa efektif dalam meningkatkan fungsi
motor.9 Botulinum toxin (BTX) terapi adalah metode pengobatan baru untuk kelenturan
setelah stroke, dan penerapannya di Jepang disahkan pada Oktober 2010. BTX, yang
memiliki efek musclerelaxant, disuntikkan langsung di otot di mana tonus meningkat,
dan banyak RCT di luar negeri telah mengkonfirmasi keefektifannya. GL2009
memberikan metode pengobatan ini nilai rekomendasi A

Gambar. 1 Konsep neurorehabilitation intensif

Neurorehabilitasi Intensif untuk Stroke


Kami menganjurkan konsep pengobatan bahwa pengobatan harus menggabungkan
intervensi rehabilitasi intensif secara bersamaan sejauh mungkin untuk mendorong
kemampuan kompensasi fungsional otak, yang kami sebut "rehabilitasi saraf intensif,"
sebagai salah satu pendekatan dalam rehabilitasi stroke di masa depan. Sebagai contoh,
pasien dapat menerima intervensi prakondisi untuk meningkatkan plastisitas otak, diikuti
dengan rehabilitasi intensif dan aktif Ini tidak akan layak untuk banyak fasilitas karena
masalah tenaga kerja, tetapi itu bisa menjadi praktik intervensi yang dapat
memaksimalkan kapasitas pemulihan laten otak. Di fasilitas kami, kami telah mencapai
hasil yang baik dengan pendekatan ini dengan menggunakan RTM frekuensi rendah dan
pelatihan rehabilitasi satu-satu intensif dengan pasien stroke pada fase kronis dengan
paralisis ekstremitas atas.

Kesimpulan
Baru-baru ini, lebih banyak pusat stroke sedang dibangun, dan jalur penghubung
komunitas untuk stroke telah menjadi semakin populer di Jepang. Aliran proses
rehabilitasi telah menjadi lebih efisien dari fase akut ke fase penyembuhan dan kemudian
ke fase pemeliharaan, meningkatkan efektivitas rehabilitasi stroke. Kami berharap bahwa
rehabilitasi stroke yang disesuaikan dengan kondisi pasien dan sejalan dengan GL2009
akan disampaikan bahkan lebih efektif daripada yang telah sejauh ini, dan berharap
bahwa metode baru intervensi rehabilitasi untuk gejala sisa stroke akan diterima sebagai
metode yang ditetapkan dan menjadi banyak diterapkan. kepada pasien