Anda di halaman 1dari 5

Perihal : Permohonan Penetapan KEPADA YTH:

Perwalian Atas Nama KETUA PENGADILAN NEGERI


SAMUEL FRANDO SIMALUNGUN
GURNING DI-
SIANTAR

Dengan hormat,

Bahwa Saya yang tersebut dibawah ini :


Nama : SAMUEL FRANDO GURNING
Tempat/tgl Lahir : TIGARAJA, 18 Nopember 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Merdeka, Kelurahan Parapat,
Kecamatan Girsang Sipangan Bolon
Parapat;
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Kewarganegaraan : Mahasiswa
(Selanjutnya disebut sebagai Pemohon)
Pemohon bersama ini menyampaikan Permohonan Penetapan
Perwalian atas adik-adiknya dari Almarhum Ayah PANTAS GURNING
dan Almarhum Ibu LINCE NELLANA TINDAON sebagaimana tersebut
dibawah ini :
1. Nama : JULI ELISABET GURNING
Tempat/tgl Lahir : TIGARAJA, 22 Juli 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Merdeka, Kelurahan Parapat,
Kecamatan Girsang Sipangan Bolon
Parapat;
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : WNI

2. Nama : ESRA SERINA GURNING


Tempat/tgl Lahir : TIGARAJA, 27 Juni 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Merdeka, Kelurahan Parapat,
Kecamatan Girsang Sipangan Bolon
Parapat;
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : WNI

3. Nama : ROSA PARAMITHA GURNING


Tempat/tgl Lahir : TIGARAJA, 21 Agustus 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Merdeka, Kelurahan Parapat,
Kecamatan Girsang Sipangan Bolon
Parapat;
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : WNI

4. Nama : DINA NOVELINA GURNING


Tempat/tgl Lahir : TIGARAJA, 19 Nopember 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Merdeka, Kelurahan Parapat,
Kecamatan Girsang Sipangan Bolon
Parapat;
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : WNI

Untuk mengurus sebaik-baiknya pencairan Polis Ansuransi Jiwa


Almarhum LINCE NELLANA Boru TINDAON dengan No. Polis :
16506504 pada PT. Prudential Life Assurance yang disebut sebagai
Penanggung yang ditetapkan di Jakarta tanggal 27 Juni 2013.
Bahwa Pemohon merupakan anak pertama dari lima bersaudara
kandung dari Almarhum Ayah PANTAS GURNING dan Almarhum Ibu
LINCE NELLANA TINDAON, dengan 4 (empat) Saudara kandung
lainnya yaitu :
1. JULI ELISABET GURNING, yang lahir di Tigaraja, Kecamatan
Girsang Sipangan Bolon, Kabupaten Simalungun, pada tanggal 22 Juli
2000, usia 17 tahun, Pelajar dan belum Menikah, dan berdomisili di
Merdeka, Kelurahan Parapat, Kecamatan Girsang Sipangan Bolon
Parapat, Kabupaten Simalugun ;
2. ESRA SERINA GURNING yang lahir di Tigaraja, Kecamatan Girsang
Sipangan Bolon, Kabupaten Simalungun, pada tanggal 27 Juni 2002,
usia 15 tahun, Pelajar dan belum Menikah, dan berdomisili di Merdeka,
Kelurahan Parapat, Kecamatan Girsang Sipangan Bolon Parapat,
Kabupaten Simalugun ;
3. ROSA PARAMITHA GURNING yang lahir di Tigaraja, Kecamatan
Girsang Sipangan Bolon, Kabupaten Simalungun, pada tanggal 21
Agustus 2005, usia 12 tahun, Siswi dan belum Menikah, dan
berdomisili di Merdeka, Kelurahan Parapat, Kecamatan Girsang
Sipangan Bolon Parapat, Kabupaten Simalugun ;
4. DINA NOVELINA GURNING yang lahir di Tigaraja, Kecamatan
Girsang Sipangan Bolon, Kabupaten Simalungun, pada tanggal 19
Nopember 2008, usia 9 tahun, Siswi dan belum Menikah, dan
berdomisili di Merdeka, Kelurahan Parapat, Kecamatan Girsang
Sipangan Bolon Parapat, Kabupaten Simalugun ;

Bahwa Orangtua Pemohon telah meninggal dunia, yaitu Almarhum


PANTAS GURNING telah meninggal dunia pada tanggal 2 Desember
2012 di Parapat dan Almarhum LINCE NELLANA TINDAON pada tanggal
24 Juli 2017 di RS Adam Malik, Medan.
Bahwa Ibunda Pemohon Almarhum LINCE NELLANA Boru TINDAON
memiliki Polis Ansuransi Jiwa No: 16506504 PT. Prudential Life
Assurance yang disebut sebagai Penanggung yang ditetapkan di
Jakarta tanggal 27 Juni 2013.
Bahwa oleh karena di dalam Polis Ansuransi Jiwa No: 16506504 PT.
Prudential Life Assurance yang disebut sebagai Penanggung yang
ditetapkan di Jakarta tanggal 27 Juni 2013, yang menjadi ahli waris
dari Ibunda Pemohon Almarhum LINCE NELLANA Boru TINDAON
adalah anak-anaknya perempuannya yaitu JULI ELISABET
GURNING, ESRA SERINA GURNIN, ROSA PARAMITHA GURNING
dan DINA NOVELINA GURNING, sedangkan Pemohon tidak
disebutkan sebagai ahli waris.
Bahwa oleh karena JULI ELISABET GURNING, ESRA SERINA
GURNIN, ROSA PARAMITHA GURNING dan DINA NOVELINA
GURNING sebagai ahli waris dari Ibundanya LINCE NELLANA Boru
Tindaon, dalam Polis Ansuransi Jiwa No: 16506504 PT. Prudential
Life Assurance yang disebut sebagai Penanggung yang ditetapkan di
Jakarta tanggal 27 Juni 2013, masih belum dewasa dan masih anak-
anak, atau belum berumur 21 tahun keatas dan belum menikah, maka
Polis Ansuransi Jiwa No: 16506504 PT. Prudential Life Assurance
tersebut tidak dapat dicairkan oleh karena belum dewasa atau belum
menikah, dimana Polis tersebut dapat dicairkan dan diurus sebaik-
baiknya apabila ada Ijin kepada Pemohon sebagai Wali untuk
mengurus dengan sebaik-baiknya Peralihan Hak Waris terhadap
warisan Almarhum LINCE NELLANA Boru TINDAON dan PANTAS
GURNING berupa pencairan Polis Ansuransi Jiwa No: 16506504 PT.
Prudential Life Assurance yang disebut sebagai Penanggung yang
ditetapkan di Jakarta tanggal 27 Juni 2013.

Berdasarkan apa yang kami uraikan tersebut diatas, Mohon kiranya


Hakim Pengadilan Negeri Simalungun yang memeriksa dan mengadili
perkara ini dan menetapkan dalam pokok perkara :
1. Menyatakan Permohonan ini untuk seluruhnya dapat diterima;
2. Menyatakan Pemohon adalah Wali dari ke-4 (empat) anak-anak
Almarhum PANTAS GURNING dan Almarhum LINCE NELLANA
Boru TINDAON yaitu : 1. JULI ELISABET GURNING, lahir di
Tigaraja, 22 Juli 2000, jenis kelamin Perempuan , Agama Kristen,
pekerjaan Pelajar ; 2. ESRA SERINA GURNING, lahir di Tigaraja,
27 Juni 2002, jenis kelamin Perempuan , Agama Kristen,
pekerjaan Pelajar; 3. ROSA PARAMITHA GURNING, lahir di
Tigaraja, 21 Agustus 2005, jenis kelamin Perempuan , Agama
Kristen, pekerjaan Pelajar dan 4. DINA NOVELINA GURNING,
lahir di Tigaraja, 19 Nopember 2008, jenis kelamin Perempuan ,
Agama Kristen, pekerjaan Pelajar; serta memberi Izin kepada
Pemohon sebagai Wali untuk mengurus dengan sebaik-baiknya
Pencairan Polis Ansuransi Jiwa Almarhum LINCE NELLANA Boru
TINDAON dengan No. Polis : 16506504 pada PT. Prudential Life
Assurance yang disebut sebagai Penanggung yang ditetapkan di
Jakarta tanggal 27 Juni 2013.
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;
4. Apabila Pengadilan berpendapat lain mohon memberi Putusan
yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono)
Hormat kami,
PEMOHON,

SAMUEL FRANDO GURNING