Fisioterapi Mengikuti Operasi Perut Darurat

Abstrak

Fisioterapi setelah operasi abdomen elektif telah didokumentasikan dengan baik, tetapi
setelah operasi perut darurat, meskipun hasil yang lebih buruk dan meningkat tingkat
komplikasi, intervensi fisioterapi untuk kelompok pasien ini tetap sebagian besar tidak
diinvestigasi. Komplikasi paling umum setelah operasi perut bagian atas adalah pengembangan
komplikasi paru pasca operasi (PPC). Faktor risiko untuk pengembangan PPC termasuk durasi
anestesi, bagian atas darurat operasi perut, status perokok saat ini, komorbiditas
pernapasan, obesitas, peningkatan usia dan beberapa operasi. Intervensi fisioterapi
bertujuan untuk mencegah atau remediasi PPC dan komplikasi pasca-operasi yang terkait
dengan gejala sisa imobilitas seperti kejadian venothrombotic dan untuk memfasilitasi
pemulihan dari operasi dan kembali ke aktivitas normal dari kehidupan sehari-hari dan fungsi.
Intervensi fisioterapi setelah operasi besar termasuk mobilisasi dini dan fisioterapi
pernapasan teknik. Terapi pernapasan meliputi latihan pernapasan dalam dan batuk, alat
tekanan ekspirasi positif, spirometri insentif dan ventilasi non-invasif. Mobilisasi awal telah
terbukti aman dan berkhasiat berikut operasi perut elektif dan untuk pasien yang sakit kritis.
Ulasan bab ini bukti dalam populasi ini dan mengusulkan itu, sampai studi lebih lanjut tersedia
untuk perawatan langsung, bukti ini diekstrapolasi untuk pasien yang mengikuti kedaruratan
perut operasi. Seperti dampak operasi perut pada pemulihan fisik dan kesehatan kualitas
hidup, program rehabilitasi pasca-pembuangan dapat meningkatkan jangka panjang hasil;
Namun, rehabilitasi setelah operasi rongga besar masih dalam tahap awal. Ini bab menyelidiki
penelitian rehabilitasi pasca-operasi hingga saat ini dalam populasi ini dalam upaya untuk
menentukan efektivitas program-program tersebut dan membuat rekomendasi untuk latihan
di masa depan.

1. Perkenalan

Pemulihan setelah operasi perut bersifat multifaset dan membutuhkan masukan dari
berbagai profesional kesehatan. Pemulihan bukanlah konsep yang didefinisikan dengan baik
untuk profesional perawatan kesehatan atau untuk pasien. Pemulihan sebelumnya telah
dijelaskan sebagai tonormalitas dan keutuhan kembali melalui energi yang membutuhkan
proses dan melibatkan banyak domain, yaitu fisik, fisiologis, psikologis, sosial dan ekonomi [1,
2]. Fisioterapi bertujuan untuk memfasilitasi pemulihan dari operasi dengan mencegah atau
meremediasi komplikasi pasca operasi dan memberikan rehabilitasi fisik untuk membantu
mengembalikan fungsi fisik premorbid, dan sementara terutama berfokus pada rehabilitasi
fisik, fisioterapi dapat berdampak pada sejumlah domain lainnya. Rehabilitasi dimulai, jika
memungkinkan, sebelum operasi dan berlanjut selama periode pasca-operasi akut dan sub-
akut dan dapat melampaui rumah sakit debit ke perawatan berbasis komunitas atau rawat
jalan untuk membantu dengan kembali ke aktivitas normal kehidupan sehari-hari dan fungsi.

Efektivitas fisioterapi untuk mencegah komplikasi dan meningkatkan pemulihan untuk pasien
menjalani operasi perut elektif telah didokumentasikan dengan baik selama 20 tahun terakhir
[3]. Namun, meskipun data menunjukkan insiden komplikasi yang lebih tinggi dan fisik yang
lebih buruk pemulihan untuk pasien yang menjalani operasi perut darurat [4, 5], manfaat
fisioterapi untuk kelompok pasien ini belum dilaporkan secara rinci.

Bab ini akan memberikan gambaran umum tentang komplikasi umum yang terjadi setelahnya
operasi perut termasuk operasi darurat, khususnya berfokus pada mereka yang mungkin
diremediasi oleh intervensi fisioterapi. Bukti untuk intervensi fisioterapi akan
diekstrapolasikan berdasarkan pada kedua studi bedah perut elektif dan yang
menggabungkan elektif dan kohort bedah darurat dan rekomendasi untuk praktik fisioterapi
berikut operasi perut darurat akan disajikan.

2. Komplikasi yang terkait dengan operasi perut darurat

Fisioterapis telah terlibat dalam penyediaan perawatan rutin untuk pasien yang menjalani
operasi perut sejak tahun 1950 [6, 7]. Komplikasi pasca-operasi adalah hal umum berikut
operasi perut bagian atas (UAS) besar hingga 50% dari semua pasien yang memiliki beberapa
jenis komplikasi setelah operasi mereka [8, 9]. Komplikasi termasuk komplikasi paru pasca
operasi (PPC), ileus pasca operasi yang diperpanjang, infeksi luka, perdarahan dan kejadian
venothrombotic [4]. Komplikasi setelah UAS darurat adalah dua hingga tiga kali lebih umum
dibandingkan dengan prosedur elektif serupa [4] dengan pasien yang lebih rentan terhadap
komplikasi kardiopulmoner dan sepsis [10]. Jenis-jenis komplikasi ini terbukti menjadi
penyebab kematian pasca-operasi yang paling sering dan bersamaan dengan 30 hari. Angka
kematian lima kali lebih tinggi setelah operasi darurat dibandingkan dengan elektif operasi
perut [10].

2.1 Komplikasi paru pasca operasi

Komplikasi paru pasca operasi (PPC) digambarkan sebagai '... kelainan paruyang menghasilkan
penyakit atau disfungsi yang dapat diidentifikasi, yang secara klinis signifikan dan merugikan
mempengaruhi perjalanan klinis '[11]. PPC dapat termasuk pneumonia, gagal napas,
atelektasis, retensi sputum, pneumotoraks, efusi pleura dan edema pleura [12] (lihat Gambar
1).

PPC merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas dan komplikasi yang paling umum
mengikuti UAS elektif dengan insiden yang dilaporkan hingga 40% [12]. Insiden PPC serupa
telah dilaporkan setelah UAS darurat [5, 10, 13, 14] meskipun variabilitas dalam definisi dan
diagnosis PPC mempengaruhi keandalan data ini [15]. Terlepas dari insiden sebenarnya tidak
jelas, operasi darurat dipandang sebagai faktor risiko independen untuk PPC di semua jenis
operasi [16].

PPC memiliki konsekuensi yang signifikan baik untuk pasien dan layanan kesehatan. Pasien
memiliki hasil yang lebih buruk dan pemulihan yang lebih lambat jika mereka mengembangkan
PPC setelah operasi perut. Biaya rumah sakit dua kali lipat [17], lama tinggal lebih lama
minimal empat hari [18, 19], dan mortalitas lebih tinggi [20, 21] pada pasien yang didiagnosis
dengan PPC berikut elektif UAS. Mempertimbangkan konsekuensi komplikasi pernapasan,
banyak fokus telah terjadi ditempatkan pada pencegahan mereka. Dengan mengidentifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan PPC dan populasi yang paling berisiko,
intervensi terapeutik profilaksis dapat lebih tepat sasaran.

2.1.1. Faktor risiko yang terkait dengan pengembangan PPC

Efek patofisiologis dari pembedahan perut pada sistem pernapasan sudah diketahui.
Atelectasis [22], perubahan dalam transportasi mukosiliar [23], disfungsi otot pernapasan
dan mekanik dinding dada yang berubah [5, 22], mengurangi volume paru-paru dan
menurunkan kekuatan batuk [22] dianggap berkontribusi pada peningkatan risiko PPC melalui
dampak gabungan dari umum anestesi, nyeri pasca operasi dan imobilisasi, dan penanganan
visera [22].

Faktor yang paling terkait dengan pengembangan PPCs untuk pasien yang menjalani elektif
operasi perut termasuk durasi anestesi lebih dari 3 jam, gastrointestinal atas operasi,
riwayat merokok saat ini atau baru berhenti, diperkirakan VO2max di bawah ini 19,37 ml /
kg / menit dan ko-morbiditas pernapasan [24]. Analisis risiko dari sebuah studi baru-baru ini
memfokuskan pada operasi abdomen atas dan bawah darurat mengidentifikasi usia, indeks
massa tubuh abnormal, insisi abdominal atas dan beberapa operasi sebagai prediktor PPC [5].

2.1.2. Mengidentifikasi PPC

Harga PPC sangat bervariasi tergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan untuk
mendefinisikannya, dan semacamnya inkonsistensi membuat identifikasi PPC yang signifikan
secara klinis, perbandingan tingkat PPC dan interpretasi hasil penelitian bermasalah. Selain
itu, tidak semua PPC klinis signifikan setuju untuk intervensi fisioterapi, misalnya,
pneumotoraks. Satu alat diagnostik, Skor Grup Melbourne (MGS), baru-baru ini digunakan
untuk mengidentifikasi PPC tersebut dianggap berpotensi responsif terhadap intervensi
fisioterapi, misalnya atelektasis berat dan pneumonia. Sementara sifat-sifat pengukuran dari
MGS belum sepenuhnya ditunjukkan, alat ini telah terbukti memiliki kehandalan antar dan
intrarater yang sangat baik dan utilitas klinis yang baik bila dibandingkan dengan alat
diagnostik serupa lainnya [25].

Alat MGS adalah daftar periksa delapan-item, mengidentifikasi pasien memiliki PPC jika
mereka positif untuk empat dari delapan kriteria dalam periode 24 jam (lihat Gambar 2).

Sampai saat ini, MGS telah digunakan setelah perut [18, 26-28] dan bedah toraks [25,29],
dan sementara studi lebih lanjut menyelidiki sifat klinimetrik yang diperlukan, itu Saat ini
tetap menjadi alat terbaik untuk fisioterapis untuk menentukan keberadaan PPC setuju
dengan perawatan mereka.

2.2. Komplikasi yang terkait dengan imobilitas yang berkepanjangan

Penahanan tidur yang lama dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi pasca operasi
setelah operasi. Imobilitas berkepanjangan telah terbukti meningkatkan risiko tromboemboli
vena [30], mengakibatkan hilangnya massa otot dan kekuatan [31], meningkatkan resistensi
insulin [32], mengurangi fungsi paru dan oksigenasi jaringan dan meningkatkan tingkat depresi
terkait rumah sakit [33]. Semua komplikasi ini meningkatkan lamanya pasien tinggal di rumah
sakit (LOS) dan, dalam beberapa kasus seperti tromboembolisasi vena dan penurunan fungsi
paru, dapat mengancam kehidupan. Baru-baru ini, literatur telah jelas menunjukkan
peningkatan risiko sindrom kelemahan akut yang parah seperti kelemahan unit perawatan
intensif yang didapat (ICUAW) dalam konteks sepsis dan penyakit kritis [34]. Sindrom
kelemahan ini berdampak pada pasien selama mereka pemulihan akut dan keputihan
berikutnya, dengan beberapa pasien mengalami kelemahan yang sedang berlangsung dan
kesulitan fungsional hingga dua tahun setelah keluarnya ICU [34].

Ambulasi tertunda juga telah dikaitkan dengan PPC, dengan penelitian kohort pengamatan
menemukan pasien tiga kali lebih mungkin untuk memiliki diagnosis PPC untuk setiap hari
mereka tidak memobilisasi menjauh dari samping tempat tidur [27], meskipun ada
kemungkinan bahwa kehadiran PPC menyebabkan penundaan dalam ambulasi daripada
sebaliknya, karena mayoritas PPC didiagnosis pada hari pertama pasca operasi dan sebelum
ke kesempatan untuk ambulasi dini. Sementara tidak ada bukti konklusif yang menunjukkan
bahwa ambulasi yang tertunda meningkatkan kemungkinan PPC, itu tidak berkontribusi pada
penurunan fungsional. Sebuah uji coba terkontrol secara acak menemukan bahwa pada pasien
yang mengikuti operasi elektif elektif di mana mobilisasi ditunda oleh tiga hari, masukan
fisioterapi lebih diperlukan, dan lama tinggal di rumah sakit meningkat sebesar 4,4 hari. (95%
CI 0,3-8,8) dibandingkan dengan mereka yang ambulasi pada hari pertama pasca operasi [35].

2.3. Ileus pasca operasi berkepanjangan

Ileus pasca operasi (POI) adalah gangguan motilitas usus yang normal dan sementara dan
dianggap sebagai konsekuensi yang tak terelakkan dari operasi perut [36-38]. Sebuah ileus
yang signifikan secara klinis, atau ileus yang berkepanjangan, didefinisikan sebagai
berlangsung lebih lama dari tiga hari [37, 39] dan melibatkan gejala seperti mual dan muntah,
ketidakmampuan untuk mentoleransi diet oral, distensi abdomen dan penundaan perjalanan
flatus atau tinja [37, 38]. Ileus yang berkepanjangan terjadi pada hingga 25% pasien setelah
operasi perut besar, dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi mengembangkan komplikasi
pasca operasi lainnya dan meningkatkan lama rawat di rumah sakit [39]. Ambulasi dini
dimasukkan sebagai bagian dari pedoman perawatan standar dan telah disarankan untuk
berpengaruh pada resolusi tepat waktu ileus walaupun saat ini ada sedikit bukti untuk ini [38].
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menguji hipotesis bahwa ambulasi dini dan sering
mengurangi tingkat ileus.

3. Fisioterapi setelah operasi perut darurat

Sampai saat ini, ada data terbatas mengenai intervensi fisioterapi setelah operasi perut
darurat. Fisioterapis merawat pasien setelah operasi darurat hanya dapat mendasarkan
intervensi mereka pada bukti yang diekstrapolasikan dari operasi perut elektif dan literatur
untuk pasien sakit kritis.
Sementara pendidikan pra operasi, pelatihan otot inspirasi, dan pelatihan olahraga telah
terbukti berdampak signifikan pada PPC pada pasien yang menjalani operasi elektif elektif
[40-43], sifat operasi darurat selalu membuat pendekatan ini tidak mungkin dalam kelompok
pasien ini. Akibatnya, pasien tersebut diasumsikan pada peningkatan risiko komplikasi pasca
operasi.

3.1. Fisioterapi dalam periode pasca-operasi segera

Fisioterapis telah terlibat dalam penyediaan perawatan rutin untuk pasien yang menjalani
operasi perut di bawah asumsi bahwa komplikasi dapat dicegah dengan teknik ambulasi
assistedhandly dan fisioterapi pernafasan seperti pernapasan dalam dan latihan batuk (DB &
C) [44-46]. Sementara ada sedikit bukti yang menunjukkan efektif teknik fisioterapi khusus
untuk populasi UAS darurat, ada kualitas yang baik bukti untuk menunjukkan bahwa
fisioterapi berfokus pada rehabilitasi awal secara langsung periode pasca-operasi adalah
aman dan efektif mengikuti UAS elektif, dan untuk pasien dengan penyakit kritis (termasuk
setelah operasi darurat) dalam perawatan intensif. Dengan demikian, sampai bukti lebih
lanjut menjadi tersedia, bukti dari literatur penyakit kritis dan literatur bedah perut elektif
harus diterapkan untuk menentukan yang tepat dan efektif intervensi untuk pasien-pasien
ini. Terapi biasanya terdiri dari mobilisasi bantuan awal, fisioterapi pernafasan, rehabilitasi
kekuatan dan rehabilitasi dan pendidikan.

3.1.1. Pemeriksaan fisioterapi

Pemeriksaan fisioterapi terjadi dalam konteks kondisi pasien, sifat dan jenis operasi, rencana
medis yang sedang berlangsung, status premorbid pasien dan komorbid apa pun yang
berdampak pada rehabilitasi pasca operasi. Tingkat kewaspadaan, kemampuan untuk
mengikuti instruksi dan stabilitas hemodinamik dan pernafasan akan secara hati-hati dinilai
sebelum intervensi terapeutik apa pun dipertimbangkan. Pedoman konsensus untuk penilaian
dan pengobatan fisioterapi baru-baru ini diterbitkan dan, jika tidak ada bukti kualitas yang
lebih tinggi, harus digunakan sebagai sumber utama untuk rekomendasi untuk praktek
fisioterapi [46].

3.1.2. Perawatan fisioterapi

3.1.2.1. Ambulasi dan rehabilitasi awal

Ambulasi dan rehabilitasi awal telah banyak diteliti setelah pembedahan perut elektif dan
setelah penyakit kritis. Ada semakin banyak bukti bahwa aktivitas fisik 1–2 kali per hari
selama 15–30 menit aman dan berkhasiat untuk pasien yang sakit kritis [47]. Mobilisasi dini
telah terbukti mengurangi lama rawat inap dan ICU, mengurangi efek ICUAW dan
meningkatkan kualitas hidup [48]. Mobilisasi dini dalam sakit kritis harus dilakukan di bawah
keadaan yang sangat terkendali dan semacamnya keputusan dibuat sesuai dengan status
pasien individu dan stabilitas hemodinamik. Bukti menunjukkan bahwa efek samping hanya
terjadi pada sejumlah kecil pasien (1-4%) [47, 49-52]. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru
ini melaporkan tidak ada konsekuensi medis yang merugikan serius sementara memobilisasi
pasien yang sakit kritis di 14 dari 15 percobaan [53].

Protokol Peningkatan Pemulihan Setelah Pembedahan (ERAS) ada untuk menginformasikan

manajemen perioperatif dari operasi perut elektif spesifik. Protokol semacam itu
mengandung rekomendasi mengenai, di antara intervensi lain, pentingnya ambulasi dini setelah
operasi perut, menentukan frekuensi dan durasi yang harus dilakukan. Misalnya, untuk pasien
yang menjalani operasi anus atau pelvis elektif, pedoman merekomendasikannya dirawat di
lingkungan yang mendorong kemandirian dan mobilisasi dengan dua jam keluar dari tempat
tidur pada hari operasi dan enam jam dari tempat tidur setiap hari sesudahnya [54]. Contoh
selanjutnya termasuk pasien yang mengikuti elektif pancreaticoduodenectomy dan
menyatakan pasien tersebut harus secara aktif dimobilisasi dari pagi hari pasca operasi
pertama, dengan mobilisasi target yang harus dipenuhi setiap hari [55]. Terlepas dari
protokol khusus, ada konsensus umum bahwa untuk mengatasi efek merusak imobilitas
setelah setiap pasien operasi perut harus dimobilisasi sejak dini dan sering [54-58].

3.1.2.2. Fisioterapi pernapasan

Sementara latihan DB & C untuk membersihkan sekresi sebelumnya telah dianggap penting
dalam program fisioterapi setelah pembedahan perut [46], belum ada bukti yang meyakinkan
yang menunjukkan mereka untuk menjadi lebih efektif dalam mengurangi insiden PPC daripada
memberikan ambulasi intensif awal saja [59]. Akibatnya, penelitian terbaru telah difokuskan
pada efektivitas menyediakan ambulasi dini saja dalam mencegah komplikasi pasca operasi
[46]. Setelah UAS darurat, beberapa pasien mungkin tidak dapat ambulasi karena, misalnya,
ketidakstabilan hemodinamik atau cedera traumatis, dan dengan demikian, dimasukkannya DB
& C harus dianggap bernilai setelah UAS darurat [46]. Jika retensi sputum terjadi pasca
operasi, DB & C juga dapat ditambah menggunakan teknik tambahan seperti ekspirasi positif
terapi tekanan (PEP). Perangkat tersebut telah diakui untuk membantu dalam meningkatkan
volume paru-paru dan pengeluaran sekresi meskipun tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa
PEP tidak memberikan manfaat tambahan dibandingkan teknik pernapasan lainnya [60].
Temuan ini dibatasi oleh orang miskin kualitas penelitian dan ukuran sampel kecil dalam
peninjauan. Namun, karena tinjauan sistematis ini, uji coba terkontrol acak yang dirancang
dengan baik (RCT) telah menemukan bahwa perangkat PEP berosilasi mengurangi hari demam
dan LOS [61] setelah operasi UAS elektif dan bedah toraks.

Insentif spirometri (IS) adalah perangkat pernapasan, yang bertujuan untuk meningkatkan
volume inspirasi. Insentif spirometri telah diteliti secara luas, tetapi meta-analisis dari data
yang tersedia telah menemukan sedikit manfaat ketika diberikan profilaksis setelah operasi
elektif [62,63]. Manfaat PEP dan IS saat ini tidak diketahui dalam populasi operasi darurat;
Namun, mengingat bahwa pasien operasi perut darurat berisiko tinggi PPC dan bahwa
perangkat ini umumnya berbiaya rendah, pada keseimbangan risiko versus manfaat, perangkat
tersebut harus dianggap sebagai pengobatan fisioterapi pernapasan profilaksis pada pasien
yang dianggap berisiko tinggi untuk pengembangan PPC.
Hingga saat ini, penelitian terkini menyelidiki efektivitas fisioterapi pernapasan intervensi
dalam populasi setelah UAS darurat tidak dapat disimpulkan karena penelitian rendah
kualitas rendah dan ukuran sampel yang buruk. Dalam populasi berisiko tinggi ini, ada
kemungkinan bahwa manfaat dari pengurangan PPC oleh pengiriman intervensi biaya rendah
profilaksis, risiko rendah mungkin melebihi biaya tinggi PPCs ke sistem kesehatan namun
penelitian lebih lanjut dan lebih baik kualitas, termasuk analisis biaya-manfaat, diperlukan
untuk menentukan ini.

3.1.2.3. Ventilasi non-invasif

Ventilasi non-invasif (NIV) dalam bentuk baik tekanan udara positif terus menerus (CPAP)
atau tekanan saluran udara positif dua tingkat (BiPAP) membalikkan penurunan yang diketahui
dalam kapasitas sisa fungsional (FRC) setelah operasi perut. Aliran udara yang digerakkan
secara mekanis (dengan atau tanpa oksigenasi tambahan) dikirimkan selama inspirasi melalui
permukaan sungkup muka tertutup atau hidung sampai tekanan udara positif inspirasi yang
telah ditentukan diperoleh. Pada saat kadaluwarsa, tekanan udara positif dipertahankan
dengan menggunakan katup tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP). Tekanan intrathoracic
positif ini sepanjang siklus napas meningkatkan FRC, membalikkan atelectasis dan
meningkatkan pertukaran gas. NIV dapat digunakan baik secara profilaksis yang bertujuan
untuk mencegah PPC, atau sebagai terapi untuk mengatasi hipoksemia dan pernapasan
kegagalan.

Tinjauan sistematis mendukung penggunaan NIV untuk mencegah komplikasi pernafasan

setelah operasi perut meskipun ada keterbatasan metodologi dari uji klinis yang disertakan.
Mayoritas percobaan membandingkan NIV dengan perawatan biasa terapi oksigen saja dan /
atau fisioterapi pernapasan (DB & C ± incentive spirometry / PEP) pada periode pasca-operasi.
Uji coba ini menunjukkan NIV dapat mengurangi risiko PPC hingga setengahnya, dengan efek
sub-grup yang lebih signifikan khususnya untuk pencegahan pneumonia [64, 65]. Tinjauan
sistematis dan meta-analisis dari NIV sebagai pengobatan untuk gagal napas setelah operasi
perut belum dilakukan karena kurangnya uji klinis pada topik ini. Namun, RCT multisenter
baru-baru ini melaporkan bahwa NIV sebagai pengobatan untuk gagal pernapasan hipoksemik
akut setelah operasi perut mencegah intubasi trakea dan mengurangi kematian bila
dibandingkan dengan menggunakan terapi oksigen saja [66].

Meskipun ada bukti yang mendukung penggunaan NIV sebagai intervensi terapeutik yang
efektif untuk mencegah PPC, serapan di rumah sakit buruk. Data dari studi observasional di
satu rumah sakit metropolitan tersier besar yang menyelidiki PPC setelah operasi perut
berisiko tinggi melaporkan bahwa NIV digunakan hanya pada 3% pasien [13]. Sebuah
pertanyaan yang masuk akal muncul; jika NIV telah terbukti lebih unggul daripada perawatan
biasa dalam pencegahan PPC setelah operasi perut, mengapa terapi ini tidak diberikan secara
luas sebagai perawatan standar? Jawaban atas pertanyaan ini cenderung multifaktorial [67].
Uji klinis belum melaporkan secara luas tentang tingkat efek negatif dari NIV. Potensi risiko
dan faktor-faktor negatif yang terkait dengan penggunaan NIV adalah ketidaknyamanan
pasien dengan antarmuka tertutup yang mengarah ke ketidakpatuhan, aspirasi pneumonia
sekunder untuk emesis saat memakai masker, insuflasi gas lambung, mengurangi aliran balik
vena dan pengisian jantung, kegagalan untuk memberikan tekanan terapi yang konsisten
dengan kebocoran udara di sekitar antarmuka terjadi terutama dengan adanya tabung
nasogastrik, dan persyaratan untuk profesional kesehatan terampil yang berdedikasi untuk
menerapkan , titrasi dan untuk memantau penggunaan NIV membuatnya bermasalah untuk
mengelola di luar lingkungan perawatan kritis. Mungkin kombinasi faktor-faktor negatif ini
mencegah rumah sakit menyediakan terapi pencegahan yang berkhasiat untuk semua pasien
setelah operasi perut. Selain itu, kekurangan biaya-manfaat dan risiko bukti analisis untuk
NIV versus perawatan standar juga bisa menjadi faktor. Biaya rumah sakit dan pasien dari
aplikasi NIV selimut mungkin lebih besar daripada manfaat mencegah PPC, terutama jika
tingkat insiden PPC rendah. Sampai analisis biaya-manfaat rinci dan tingkat kejadian buruk
dilaporkan secara lebih rinci, ini masih belum diketahui. Mungkin tidak perlu atau efektif
biaya untuk mengobati semua pasien dengan NIV profilaksis. Mungkin lebih tepat untuk
menstratifikasi pasien ke dalam kelompok berisiko tinggi dan rendah. Langkah-langkah
profilaksis yang sederhana dan murah seperti latihan DB & C mandiri, perangkat IS atau PEP
mungkin semua yang diperlukan untuk mencegah PPC terjadi setelah operasi perut berisiko
rendah. Aplikasi selektif NIV untuk pasien yang diidentifikasi berisiko tinggi mengembangkan
PPC mungkin lebih tepat [68].

Faktor-faktor lain yang perlu diselidiki lebih lanjut adalah frekuensi ideal dan durasi terapi
NIV untuk mencegah PPC, dan, apakah memberikan oksigen beraliran tinggi melalui nasal
khusus adalah efektif dan / atau lebih hemat biaya seperti NIV dalam mencegah PPC
mengikuti operasi perut. Data awal telah menunjukkan bahwa aliran tinggi nasal prongs
(HFNP) sebanding dengan NIV dalam pengobatan kegagalan pernapasan hipoksemik namun
dengan kepatuhan pasien yang lebih baik [69]. Penggunaan HFNP setelah operasi perut untuk
mencegah PPC mungkin lebih merupakan pilihan yang lebih layak dibandingkan dengan NIV dan
harus dieksplorasi lebih lanjut.

Ventilasi non-invasif adalah intervensi profilaksis terbukti dalam pengurangan PPC dan
pneumonia. Meskipun ada bukti, aplikasi dalam skala luas buruk. Pada keseimbangan bukti yang
tersedia, pengiriman profilaksis dari NIV harus ditargetkan terhadap semua pasien yang
berisiko tinggi mengembangkan PPC dan ini termasuk semua pasien memiliki darurat terbuka
atas operasi perut.

3.1.2.4. Hambatan untuk intervensi fisioterapi

3.1.2.4.1. Ketidakstabilan kardiovaskular dan hemodinamik

Pada mereka yang menjalani operasi perut bagian atas darurat, mobilisasi dini dan intervensi
fisioterapi lainnya mungkin tidak dimungkinkan karena kemungkinan peningkatan pasca
operasi komplikasi seperti hipotensi, perdarahan pasca operasi dan peningkatan rasa sakit.
Telah dilaporkan bahwa setelah operasi elektif dan darurat perut, 52% pasien memiliki
beberapa jenis penghalang untuk ambulasi dini dengan hipotensi yang paling umum [13]
meskipun, di mana terapi pernafasan yang diperlukan, seperti DB & C, semua dapat diterapkan
pada pasien yang tidak dapat memobilisasi kecuali kontraindikasi.

3.1.2.4.2. Kesiapan psikologis

Pada pasien yang menunggu UAS elektif, pendidikan dan perencanaan memungkinkan untuk
beberapa jenis kesiapan psikologis untuk operasi dan apa yang ditimbulkannya. Pedoman ERAS
memiliki rekomendasi mengenai persiapan pra operasi pasien yang menjalani UAS elektif
dengan konseling pra operasi disarankan dalam semua pedoman [54-58]. Daun operasi darurat
sedikit atau tidak ada waktu untuk mempersiapkan pasien secara psikologis untuk operasi
atau untuk proses pemulihan setelah operasi. Pendidikan pasca-operasi, merinci alasan untuk
perawatan pernapasan dan awal ambulasi, penting untuk memastikan pasien terlibat dalam
pemulihan mereka sendiri dan memahami perlunya pencegahan komplikasi.

3.1.3. Ukuran hasil

Penggunaan ukuran hasil standar sepanjang periode perawatan menyediakan sarana untuk
mengukur perubahan dari status awal dan mengevaluasi kemanjuran perawatan. UAS darurat
menyatakan bahwa status premorbid sering tidak diketahui dan dampak operasi dan
rehabilitasi berikutnya pada fungsi fisik mungkin tidak jelas. Memanfaatkan standar dan
dapat diulang ukuran hasil pada awal periode pasca-operasi akan menyediakan sarana yang
memungkinkan perubahan dalam kondisi. Ini mungkin termasuk, tetapi tidak terbatas pada
status pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal dan neurologis. Studi yang menyelidiki
fisioterapi praktek rehabilitasi pada perawatan bedah akut umumnya melaporkan LOS dan
komplikasi pasca-operasi sebagai ukuran hasil proksi, tetapi langkah-langkah ini memiliki
keterbatasan ketika menunjukkan perubahan fungsional yang terkait dengan intervensi
fisioterapi [70]. Hasil langkah-langkah yang dirancang untuk pengukuran fungsi fisik dalam
lingkungan perawatan akut termasuk, antara lain, Tes Fungsi Fisik Fisik (PFIT) [71], Indeks
Fungsi Perawatan Akut [70], Alat Ukur Aktivitas untuk Perawatan Pasca Akut (AM-PAC) ‘6-
Klik’ [72], Skala Skala Bantuan Iowa yang dimodifikasi (mILOA) [73] dan Pengukuran
Independen Fungsional (FIM) [74, 75]. Tidak ada pengukuran hasil fungsional terapi fisik
tunggal ditemukan menjadi valid dan dapat diandalkan khusus pada pasien yang mengikuti
UAS elektif atau darurat. Namun, Indeks Fungsi PFIT dan Indeks Perawatan Akut
dikembangkan untuk mengukur mobilitas pada pasien dengan penyakit kritis dan mILOA telah
terbukti dapat diandalkan, valid dan responsif dalam menilai status mobilitas pasien rawat
inap rumah sakit akut [73] dan penggunaannya dapat diekstrapolasikan ke populasi operasi
darurat. Menentukan alat dengan memuaskan sifat psikometrik dan klinimetrik pada pasien
yang menjalani kedua pilihan dan darurat operasi perut membutuhkan penyelidikan lebih
lanjut. Langkah-langkah hasil embedding seharusnya masalah rutin dalam praktek klinis dan
penelitian dan sampai ukuran hasil khusus untuk fungsi fisik diuji untuk populasi UAS darurat,
penggunaan hasil yang telah teruji langkah-langkah dari populasi klinis lainnya diperlukan.

3.1.4. Fisioterapi setelah keluar dari rumah sakit

Perawatan bedah dan perioperatif harus berusaha untuk meningkatkan kuantitas (harapan
hidup) dan kualitas hidup [76]. Perkembangan bahkan komplikasi pasca operasi kecil telah
terjadi terbukti menjadi penentu utama penerimaan kembali rumah sakit, hasil buruk jangka
panjang dan kematian [77, 78]. Komplikasi dalam periode pasca-operasi segera telah terbukti
menjadi prediktor independen dari pemulihan yang lebih buruk dan Kualitas Hidup Terkait
Kesehatan yang buruk (HRQoL) [79, 80] dengan pemulihan tertunda dan ketidakmampuan
persisten setelah UAS menunjukkan hingga 6 bulan pasca operasi [79]. Setelah operasi usus
besar pada pasien usia lanjut, mortalitas, LOS, tingkat komplikasi, tujuan pembuangan dan
pulang dengan / tanpa bantuan ditemukan secara signifikan lebih baik pada pasien yang
menjalani operasi elektif dibandingkan dengan prosedur yang sama yang dilakukan sebagai
keadaan darurat. Louis dkk. [81] menemukan 69% pasien

dibuang langsung ke rumah setelah prosedur elektif dibandingkan dengan hanya 6,5% jika
prosedur yang sama dilakukan sebagai keadaan darurat. Kurang dari separuh orang dewasa
yang lebih tua dirawat di rumah sakit untuk alasan apapun kembali ke fungsi premorbid
mereka dalam 1 tahun [82]. Meskipun penelitian ini, sedikit pekerjaan yang telah dilakukan
untuk menyelidiki apa yang diperlukan dukungan rehabilitasi pasien atau tersedia setelah
operasi perut darurat. Memang, telah diperdebatkan bahwa setelah operasi darurat, studi
masa depan harus mempertimbangkan kembali fokus mereka dan mempertimbangkan
penggunaan jangka panjang hasil fungsional bersama hasil yang lebih tradisional seperti di
rumah sakit atau mortalitas dan morbiditas 30 hari [81]. Bisa dibayangkan bahwa setelah
mengikuti program rehabilitasi latihan pasca operasi abdominal (baik di lingkungan rawat inap
dan rawat jalan) mungkin mempercepat pemulihan, mengubah tujuan pembuangan dan
meningkatkan hasil jangka panjang.

Sementara hati-hati dijamin dalam mengekstrapolasi data dari Louis et al. [81] untuk pasien
setelah operasi perut darurat, kelayakan program rehabilitasi rawat inap telah ditentukan
dalam studi terbaru untuk pasien yang baru sembuh dari penyakit kritis [83, 84]. Dalam fase
pemulihan ini, tujuan meningkatkan fungsi fisik untuk mempromosikan pembuangan rumah
sakit yang aman dan tepat waktu adalah serupa di seluruh populasi. Di luar debit rumah sakit,
hingga saat ini hanya sejumlah kecil. Ada penelitian yang menyelidiki efek program
rehabilitasi pasca-pembuangan dan tidak ada yang hanya pada pasien yang menjalani operasi
perut [85-89]. Baru-baru ini, tinjauan sistematis Cochrane [90] telah meneliti efek
rehabilitasi fisik pada HRQoL dan pemulihan fisik setelah penyakit kritis dan menginap di
ICU. Tinjauan ini termasuk enam uji klinis (483 peserta ICU dewasa) yang membandingkan
intervensi latihan setelah keluarnya ICU dengan intervensi lain atau program perawatan /
kontrol biasa pada orang dewasa yang selamat dari penyakit kritis. Kualitas keseluruhan bukti
menghalangi meta-analisis. Intervensi berbasis latihan disampaikan sebagai program rawat
inap dalam dua penelitian, baik sebagai pasien rawat inap dan pasien, pasien rawat jalan dalam
satu studi dan sebagai pasien rawat jalan dalam tiga studi. Sementara durasi intervensi
bervariasi sesuai dengan lama rawat inap setelah keluarnya ICU, itu umumnya untuk jangka
waktu 12 minggu. Ukuran hasil adalah kapasitas latihan fungsional dan HRQOL tetapi ini
bervariasi dalam pengukuran dan alat yang digunakan untuk pengukuran. Secara keseluruhan,
kualitas bukti rendah dan temuan studi tidak konsisten; beberapa penelitian melaporkan
peningkatan kapasitas latihan fungsional dan yang lainnya tidak. Ulasan menemukan tidak efek
pada HRQoL.

Mengingat tidak adanya bukti yang menyelidiki efek program rehabilitasi pada pasien yang
telah menjalani operasi elektif atau darurat perut, dan keterbatasan bukti dalam populasi
setelah penyakit kritis, penyelidikan lebih lanjut dari nilai program rehabilitasi fisik pasca
kelahiran diperlukan.

4. Rekomendasi untuk praktek fisioterapi pada pasien setelah operasi perut darurat

Pendidikan pasien mengenai perlunya intervensi fisioterapi harus dilaksanakan paska operasi
sesegera mungkin untuk memastikan pasien terlibat sendiri pemulihan dan memahami strategi
pencegahan komplikasi seperti fisioterapi pernapasan dan mobilisasi awal.

Mobilisasi harus dimulai sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi yang terkait dengan
imobilitas yang berkepanjangan.

Bukti untuk penggunaan profilaksis latihan DB & C, PEP atau IS pada pasien setelah keadaan
darurat operasi perut umumnya berkualitas rendah dan kurang bertenaga. Sampai lanjut
bukti tersedia untuk memandu praktik terbaik, latihan DB & C harus dilembagakan di mana
ambulasi tertunda pada pasien berisiko tinggi. Insentif spirometri dan perangkat PEP bisa
diberikan secara profilaksis atas dasar kasus per kasus di mana rumah sakit individu
memutuskan bahwa manfaat mengurangi PPC melebihi biaya penyediaan layanan ini.

Ada bukti yang menunjukkan profilaksis NIV efektif dalam mencegah PPC setelah operasi
perut. Efektivitas biaya yang terkait dengan pemberian NIV profilaksis untuk semua pasien
yang menjalani operasi perut belum ditetapkan, dan oleh karena itu, direkomendasikan bahwa
penggunaan NIV pasca operasi terbatas pada mereka yang berisiko tinggi mengembangkan
PPC.

Untuk tujuan audit, penelitian, dan klinis, Skor Kelompok Melbourne harus digunakan untuk
mendiagnosis PPC yang sesuai dengan intervensi fisioterapi.

Bukti untuk rehabilitasi pasca-operasi masih kurang. Dengan tidak adanya bukti, kami
merekomendasikan penilaian kemampuan fungsional saat pulang dari rumah sakit untuk
menyoroti pasien yang mungkin memerlukan rehabilitasi berkelanjutan.

5. Kesimpulan

Komplikasi setelah pembedahan perut darurat termasuk PPC dan sekuela imobilitas yang
berkepanjangan. Fisioterapi bertujuan untuk meremediasi masalah ini, tetapi untuk saat ini,
efektivitas intervensi ini pada pasien setelah operasi perut darurat telah diselidiki dengan
buruk. Karena kurangnya data hasil fisioterapi yang dipublikasikan dalam kelompok pasien ini,
kami telah mengambil bukti dari pasien dengan penyakit kritis atau menjalani operasi perut
elektif untuk memungkinkan kita membuat rekomendasi untuk latihan; Namun, kami