SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN PADA PEMERINTAH

KABUPATEN TOLITOLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. ABD. HALIM MUSAHIB

Tempat Tanggal Lahir : LAULALANG, 8 JULI 1991
Agama : ISLAM
Alamat : JL.BELIBIS 1 NO.09 TWELEY-TOLITOLI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tolitoli selama minimal 10 (
sepuluh ) tahun secara berturut turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai
saya.
2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan
pindah tugas ke wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar
Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah ) yang akan disetorkan ke kas daerah
Pemerintah Kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan
dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 2018
Yang Membuat Pernyataan,
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. ABD. HALIM MUSAHIB
Tempat Tanggal Lahir : LAULALANG, 8 JULI 1991
Agama : ISLAM
Alamat : JL.BELIBIS 1 NO.09 TWELEY-TOLITOLI
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Tolitoli, 2018
Yang Membuat Pernyataan
 SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN PADA PEMERINTAH
KABUPATEN TOLITOLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HASMIRA, SKM

Tempat Tanggal Lahir : BANAGAN,20 APRIL 1992
Agama : ISLAM
Alamat : KEL,TAMBUN KEC,BAOLAN KAB,TOLITOLI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

3. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tolitoli selama minimal 10
(sepuluh ) tahun secara berturut turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai
saya.
4. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan
pindah tugas ke wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar
Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah ) yang akan disetorkan ke kas daerah
Pemerintah Kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan
dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tolitoli, 2018
Yang Membuat Pernyataan,
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : : HASMIRA, SKM
Tempat Tanggal Lahir : BANAGAN,20 APRIL 1992
Agama : ISLAM
Alamat : KEL,TAMBUN KEC,BAOLAN KAB,TOLITOLI
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
6. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Tolitoli, 2018
Yang Membuat Pernyataan