Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Kod
Keluarga : KEC. PASAR REBO e: 09030700
Kod
Kabupaten/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR e: 0113

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

Utama/ (L/
No. Kartu BPJS : Status : Tanggungan P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 2015

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TITIEK SURASMI

: ...................................................................................................................................
Diagnosa ......
: ...................................................................................................................................
Terapi ......

Tindak lanjut yang

dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

.............................................................................
Konsultasi selesai

tgl
Kontrol kembali ke RS tanggal :

Lain-lain :
Dokter RS,
(..........................................................)