TUTORIAL KLINIK

OBSERVASI FEBRIS DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSI Sultan Agung Semarang

Pembimbing:
dr. Sri Priyantini, Sp. A

Disusun oleh :
1. Fairus Ratna Amalia 12106152
2. Sukma Winahyu 30101206802
3. Ari Agus Saputra Aruzi 30101306882
4. Dita Stefiana Dewi 30101306920
5. Sandra Anggita 30101307073

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS
1. Nama Penderita : An. IF
a. Umur : 5 tahun 2 bulan
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Alamat : Karang Kimpul RT 08/ RW 01, Kaligawe Semarang
d. Masuk RS : 2 Desember 2017
e. No. RM : 0133xxxx

2. Nama Ayah : Tn. SK

a. Umur : 34 tahun
b. Pendidikan : SMP
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Karang Kimpul RT 08/ RW 01, Kaligawe Semarang

3. Nama Ibu : Ny. R

a. Umur : 29 tahun
b. Pendidikan : SMP
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Karang Kimpul RT 08/ RW 01, Kaligawe Semarang

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 2 Desember 2017 di ruang
Bangsal Anak Lantai III ITH dan didukung dengan catatan medis.

1. Keluhan Utama
Demam 7 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien demam, demam naik turun hingga
39oc (diukur dengan termometer axilla dirumah). Panas bersifat naik dan turun,
panas mulai meninggi ketika sore menjelang malam dan berangsur turun pada
pagi hari tapi tidak sampai normal. Saat demam pasien tidak mengigau, tidak
menggigil, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. Keluhan mual, muntah, diare
dan gangguan saluran pencernaan lainnya disangkal oleh ibu pasien. BAB seperti
biasa sekali sehari, warna kekuningan, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah.
BAK lancar seperti biasa dan tidak nyeri. Pasien tidak mengeluhkan batuk pilek.
Nafsu makan pasien menurun. Pasien sudah di beri obat penurun panas tapi demam
masih naik turun.
 2 hari SMRS, pasien masih demam naik turun, kepala pusing, tetapi aktivitas
BAB dan BAK lancar seperti biasanya.
1 hari SMRS ibu pasien mengatakan demam pasien semakin tinggi, mual dan
muntah > 3 kali dan tampak lemas sehingga pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien sering demam berulang.
Penyakit anak yang pernah diderita :
 Faringitis : Disangkal  Diare : Disangkal
 Bronchitis : Disangkal  Disentri Basilar : Disangkal
 TBC : Disangkal  Disentri Amoeba : Disangkal
 Morbili : Disangkal  Thip.Abdominalis : Disangkal
 Pertusis : Disangkal  Cacingan : Disangkal
 Varicella : Disangkal  Operasi : Disangkal
 Difteri : Disangkal  Trauma : Disangkal
 Malaria : Disangkal  Reaksi Obat/Alergi : Disangkal
 Polio : Disangkal  Kejang : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Tidak ada keluarga yang menderita batuk lama atau batuk berdarah,
Tidak ada keluarga yang sedang atau pernah menjalani perawatan obat selama 6
bulan.

5. Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tua, nenek, dan kakeknya. Ayah pasien
bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien
dirumah sehari-hari diasuh oleh ibu maupun nenek. Rumah pasien dengan tetangga
sekitarnya sangat berdekatan, lingkungan tempat tinggal terlihat kurang bersih. Biaya
perawatan ditanggung bpjs non pbi kelas III.
Kesan ekonomi : Cukup

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
 Anak Laki-laki lahir dari ibu P 1A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong
oleh bidan, anak lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir
2900 gram.

2. Riwayat Makan-Minum
Anak diberi ASI eksklusif sampai usia 4 bulan. Usia 4 bulan selain ASI anak juga
mendapat makanan pendamping berupa nasi tim, dan bubur biskuit.
Kesan kualitas-kuantitas diit : kurang baik

3. Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4, 6
bulan
3. Hepatitis B 4x 0, 2, 4, 6
bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Senyum (usia 1 bulan), miring (usia 3 bulan), tengkurap (usia 4 bulan), duduk (usia 6
bulan), merangkak (usia 10 bulan).
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur

5. Pemeriksaan Status Gizi (Z-Score)

Diketahui :
 Anak laki-laki
 Umur 5 tahun 2 bulan
 BB 17 kg
 PB 109 cm

WAZ = BB/U = (17 – 19,0) = -0,95 (normal)

2,10
HAZ = TB/U = (109 – 111,0) = -0,43 ( normal)
4,60
WHZ = BB/TB = (17 – 18,3) = -0,87 (normal)
1,5
Kesan : Status Gizi baik
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 2 Desember 2017
Anak laki-laki, BB 17 kg, PB 109 cm

1. Kesadaran Umum
Tampak sakit berat

2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : tidak dilakukan
b. Nadi :
 Frekuensi : 100 x/menit,
 Irama : Reguler
 Isi&Tegangan : Lemah
 Ekualitas : Equal
c. Laju Pernapasan : 24 x/menit
d. Suhu : 38,1oC (Axila)

3. Status Internus
a. Kepala : Mesocephale
b. Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
c. Kulit : Tidak sianosis, Ptechie(-), Turgor/cubitan kulit kembali cepat
d. Mata : Mata cekung (-), Air mata (+), Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-),
e. Hidung : Epistaksis (-), Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-/-)
f. Telinga : Discharge (-)
g. Mulut : Gusi berdarah (-), Bibir kering (+), Lidah kotor (-) tremor (-)
h. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Tenggorok : Faring hiperemis (-)
j. Thorak :
PULMO :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Sulit dinilai
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki (-)
COR
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Perkusi : Sulit dinilai
 Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
 Auskultasi :
Frekwensi : 110x/menit
Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
k. Abdomen :
 Inspeksi : Datar
  Auskultasi : BU (+) meningkat
 Perkusi : Hipertimpani
 Palpasi : Supel, Nyeri Tekan (-)
 Hati :
 Lien : Tidak membesar
 Turgor : Cubitan kembali cepat
l. Alat kelamin : Laki-laki
m. Anus : Lecet (-)
n. Anggota Gerak : Atas Bawah
 Capilary refill : > 2” > 2”
 Akral dingin : -/- -/-
 R. Fisiologis : +/+ +/+
 R. Patologis : -/- -/-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Rutin

Hemoglobin 11,5 g/dL

Hematokrit 35,2 %
Leukosit 5,5 ribu/uL
Trombosit 101 ribu/uL
Gol. Darah A/Positif

2. Imunoserologi
Widal
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A O Negatif
Salmonella Paratyphi B O Negatif
Salmonella Paratyphi C O Positif 1/160
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A H Negatif
Salmonella Paratyphi B H Negatif
Salmonella Paratyphi CH Negatif

F. ASSESMENT
1. Assesment : Observasi febris
2. Assesment : ISPA
3. Assesment : Gizi Baik

G. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Assesment : Observasi febris
DD : TBC Paru
Demam Reumatik
ISK
Demam Malaria
Demam Tifoid
Demam Paratifoid

Ip. Dx :S :-
O : urin rutin, kultur darah, tuberkulin test, IgM anti Salmonella tyhpi,
foto thorax
Ip. Rx : Infus RL 15 tpm
Paracetamol syr 3x1

Ip.Mx :
 Keadaan umum
 TTV (HR,RR,Suhu)

Ip. Ex :
 Istirahat cukup
 Minum obat secara teratur dan tepat waktu
 Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
 Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu
 Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (Jaga kebersihan tangan,
alat makan)
 Berikan anak lebih banyak minum (Bisa diberikan oralit)
 Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit
 Membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan
kembali muncul

Assesment : Gizi Baik

 Ip. Dx : S : Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari

O : Penilaian klinis gizi dan data antropometri
 IP Tx :
 Kebutuhan kalori BB: 18 kg
  (22,7 x 17) + 495 = 880,9 kkal

Karbohidrat : 60% x 880,9 = 528,54 kkal

Lemak : 30% x 880,9 = 264,27 kkal
Protein : 10% x 880,9 = 88,09 kkal

 IP Mx : Keadaan umum pasien

Data antropometri (berat badan, panjang badan).

 IP Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi

Jaga higien dan sanitasi makanan maupun lingkungan