Elaborado por: Pedro Pablo Valverde Gómez

N° carné: 20150342

UNIVERSIDAD CATÓLICA REDEMPTORIS MATER

FACULTAD DE MEDICINA

4TO AÑO “Cirugía”

Caso Clínico Geriatría

Docente: Dr. Carlos Valverde

Nombre: Pedro Pablo Valverde Gómez

Número de carné: 20150342

Fecha: 19 de septiembre del 2018

 Elaborado por: Pedro Pablo Valverde Gómez
N° carné: 20150342

DR. CARLOS JIMENEZ VALVERDE.

CASO CLINICO
UNICA.
MEDICINA DEL ADULTO MAYOR
CASO CLINICO No.1
UNICA 2018- IV AÑO.

Paciente de 71 años, que ingresa en residencia por alteraciones conductuales

y pérdida de capacidad para realizar actividades instrumentales y que tras sufrir
un accidente cerebro vascular comienza a presentar disfagia.
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
HTA, Tabaquismo, EPOC
Síndrome de apnea obstructiva del sueño para la que no ha llegado a utilizar
soporte ventilatorio, reflujo gastroesofágico.

TRATAMIENTO HABITUAL:

Omeprazol, Enalapril, Espironolactona.

SITUACIÓN AL INGRESO:
Situación Funcional: Índice de Barthel: 85 puntos; Lawton: 2 puntos
Situación sensorial: Oye y ve bien. Usa lentes correctoras.
Situación afectiva: Sin síntomas ansioso-depresivos. Escala de Goldberg: 0
puntos.
Situación social: Vive solo. Empresario autónomo, viudo, sin relación con los
hijos y con apoyo social de amistades.
Situación cognitiva: Colaborador. Labilidad emocional. Discurso coherente
pero disperso e inconexo. Disfasia nominal franca dislexia y discalculia.
Mantiene una buena orientación espacial y pasea en el exterior sin pérdidas.
MMSE (Folstein): 22/30 puntos.
Memory Impairment Screen (MIS): Recuerdo libre: 4p. Recuerdo facilitado: 2p.
Fluencia verbal semántica: 8 animales /minuto
Funciones práxicas: Test de imitación gestual: 4/10 en mano derecha y 5/10 en
mano izquierda.
Escala Hachinsky: 8 puntos.
Alteraciones conductuales: marcada desinhibición sexual, con tendencia
compulsiva a las compras y a realizar gastos superfluos, con petición de
créditos que resultaron impagados y acumulando multas de tráfico y
aparcamiento con embargo final de sus cartillas de ahorro.
Situación Nutricional: Peso: 86 Kg; Talla: 170 cms; IMC: 27 Kg/m2; MNA- SF: 13
puntos. Disfagia: Hª de Atragantamientos ocasionales achacados al “ansia por
comer” en los últimos 12 meses.
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Test Volumen-viscosidad: Deglución fraccionada, con residuo oral y pérdida de

seguridad en la deglución con líquidos a volúmenes de 10 ml o superiores.
Dieta habitual: Basal, con líquidos espesados.

PROBLEMA ACTUAL

Varón de 71 años que ingresa en residencia por alteraciones conductuales,

especialmente relacionadas con desinhibición y el control económico y
financiero, y pérdida de capacidad para realizar actividades instrumentales. A
los dos años de su ingreso el paciente es hospitalizado tras sufrir un ACVA,
consistente en un hematoma talámico de 20 x 20 mm que deja como secuelas
afasia global, hemiplejia derecha completa y hemianopsia homónima derecha.
Al quinto día de ingreso hospitalario tolera la ingesta de líquidos y al séptimo
es trasladado nuevamente a la residencia. A los pocos días, comienza a
presentar alteraciones en la deglución.
. Valoración nutricional tras el alta hospitalaria

Peso: 82 Kg. (Pérdida > 4% peso corporal en 1 semana). Presenta una úlcera
por presión grado II en talón derecho.
MNA: Malnutrición: (Cribaje: 4 p; Evaluación: 10 p).
Dieta: En pocos días presenta dificultad creciente en la toma de las dietas
trituradas y de suplementos nutricionales orales y líquidos gelatinizados en
textura pudin, con atragantamientos que aconsejan la colocación de Sonda
Nasogástrica, mientras se gestiona la implantación de una PEG.

Tránsito EGD

Estómago horizontal izado y subxifoideo que imposibilita la realización de

gastrostomía endoscópica percutánea. Tras el alta hospitalaria se calculan
unas necesidades de 2000 Kcal/24h, 1000 ml de agua y 1.25 g de proteínas
diarias. Se inicia la administración a través de sonda nasogástrica de una
fórmula de 1.5 Kcal/ml, de forma intermitente con bomba de infusión, a ritmo
inicial de 50 ml/h, distribuido en cinco tomas de 125 cc + 200 de agua, con buena
tolerancia, hasta alcanzar el total del volumen de la nutrición.

Se realiza gastrostomía guiada radiológicamente, tras lo que se estabiliza la

nutrición por sonda gástrica con buena tolerancia, mientras en la residencia se
trabaja la recuperación funcional desde Fisioterapia y Terapia Ocupacional.
Transcurridos cinco meses, se combina la nutrición enteral (1250 Kcal/día) con
ingesta oral de suplementos nutricionales y lácteos gelatinizados con textura
pudin (750 Kcal/día), con buena tolerancia, con intención de aumentar
progresivamente la ingesta oral y poder retirar la nutrición enteral.
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A pesar del trabajo rehabilitador, el paciente presenta una hemiplejia derecha,

con heminegligencia visual, hemianopsia homónima, apraxias en el uso de los
cubiertos, escasa concentración y lentitud en la ingesta. Tras un mes con
alimentación mixta (oral y sonda) tiene una pérdida ponderal del 4.3 %, por lo
que se le mantiene con la dieta hipercalórica inicial (1600 kcal
aproximadamente) en tres tomas junto con dieta pasada espesa y gelatinas
enriquecidas con lácteos, manteniendo un peso de 79 Kg hasta su fallecimiento,
que se produce como consecuencia de una hemorragia digestiva dos años
después del ACV. Dado que el paciente había autorizado la donación del
cerebro, se realiza estudio neuropatológico que mostraba: Atrofia quística en
territorio de la ACM en relación con infarto antiguo, infarto lacunar talámico y
en otras localizaciones, ateromatosis y arterioesclerosis severa, todo ello
compatible con demencia vascular.
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ANALISIS DEL CASO CLINICO

1. ELABORE LA LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS, INACTIVOS Y

RESUELTOS.

No. Problema Activo Problema Problema

Inactivo Resuelto
1. Alteración de la Conducta 10 Ninguno
2. Afasia Global. 9 Ninguno
3. Hemiplejia Derecha. 9 Ninguno
4. Hemianopsia Homónima 9 Ninguno
Derecha
5. Ulcera por Presión en Tobillo Ninguno
Derecho.
6. Apraxia. 9 Ninguno
7. Ateromatosis 8 Ninguno
8. Arteriosclerosis Severa. Ninguno
9. Infarto Lacunar del Tálamo Ninguno
10. Demencia Vascular. Ninguno
11. Desnutrición Proteico- Ninguno
Calórica
12. Sangrado del Tubo Digestivo Ninguno
13. Muerte. Ninguno

2. ¿QUÉ ES EL INDICE DE BARTHEL Y LA ESCALA DE GOLDBERG?

El índice de Barthel es una herramienta diagnóstica en la valoración geriátrica integral

compuesta por: alimentación, capacidad de bañarse o ducharse, de vestirse y
desvestirse, asarse o arreglarse, etc. Y se puntúa cada ítem con los valores 0-5-10-
15 alcanzando un resultado final de 0-100.

La escala de Goldberg: es una prueba que se basa en el tratamiento de la depresión

y el trastorno bipolar y consta de distintas preguntas relacionadas a la vida diaria de
la persona entrevistada. Es importante tener en cuenta el estado de ánimo del
paciente en los últimos 7 días para realizar la valoración
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3. REALICE UN ABORDAJE DE LA ALTERACION DE LA CONDUCTA DEL

PACIENTE.

Estado Afectivo: Sin síntomas ansioso-depresivos, así mismo, presentó un puntaje

de 0 puntos en la escala de Goldberg, por lo tanto, se descarta cualquier alteración
psiquiátrica.

Estado Cognitivo: El paciente actual mente se encuentra colaborador, con labilidad

emocional, presenta un discurso coherente pero disperso e inconexo. De igual
manera se expresa con disfasia nominal, franca dislexia y discalculia. Sin embargo,
mantiene una buena orientación espacial y pasea en el exterior sin pérdidas.

Analizando el resultado obtenido en el Mini-Mental State Examination (MMSE), 22/30

se puede constatar que dicho paciente presenta un estado aparente de demencia
asociado a deterioro cognitivo leve (DCL). Si bien se sabe que el valor de corte es de
24 puntos para descartar esta alteración.

Estado Conductual: Se presentaba una marcada desinhibición sexual, con tendencia

compulsiva a las compras y a realizar gastos superfluos, con petición de créditos que
resultaron impagados y acumulando multas de tráfico y aparcamiento con embargo
final de sus cartillas de ahorro.

4. REALICE UN ABORDAJE CLINICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

DE LA PACIENTE. (recuerde la localización anatómica del ACV).

Retomando los conocimientos previamente adquiridos y las manifestaciones

presentadas por el paciente, se puede decir que el ACV fue originado en el sistema
carotídeo.

Específicamente en la arteria cerebral media, produciéndose un síndrome Silviano

superficial, ya que este produce: hemiparesia y hemihipoestesia Facio-braquial,
afasia motora, sensitiva o global, hemianopsia homónima.

Y de esta manera se excluye la opción de “arteria cerebral anterior”, ya que esta

presenta las siguientes manifestaciones: hemiparesia y hemihipoestesia Facio-
braquial, afasia motora, sensitiva o global, hemianopsia homónima y se sabe que el
paciente no presenta ninguna de estas.
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5. ¿QUE ABORDAJE TERAPEUTICO NO FARMACOLOGICO HARIA USTED EN

EL PRESENTE CASO CLINICO, EXPLIQUELO?

Debido al historial clínico del paciente y su condición actual, donde claramente

manifiesta alteraciones en la deglución, es necesario valorar si se implementa una
dieta absoluta acompañada con sueroterapia adecuada o una dieta blanda para
mejorar el tránsito estomacal.

IMC: es un método utilizado para estimar la cantidad de grasa corporal que tienen
una persona y determinar por lo tanto si el peso está dentro del rango normal.

Fórmula: peso en kg/ altura en metros al cuadrado.

El paciente presenta una desnutrición de tipo mixta, ya que estas se ven asociadas a
un evento de desnutrición calórica y posteriormente sufren un evento agudo
provocando una desnutrición calórico-proteica.

6. ¿QUE ABORDAJE TERAPEUTICO FARMACOLOGICO HARIA USTED EN EL

PRESENTE CASO CLINICO, EXPLÌQUELO?

Para reducir los niveles de LDL y así prevenir la formación de placas ateromatosas
en las arterias, lo preferible sería implementar el uso de Fluvastatina de 80 mg, ya
que, según la literatura farmacológica, este representante de las estatinas posee el
mayor porcentaje de absorción y de fijación a proteínas. Sin embargo, sus dosis
habituales están muy cerca del límite de dosis diarias.

Por las propiedades estimulantes sobre el cerebro que posee y su buena interacción
con el organismo, la mejor opción como oxigenador cerebral sería piracetam.

La Nimodipina se puede utilizar, ya que diversos estudios han concluido que posee
efectos a corto plazo en lo que concierne a las alteraciones de las funciones cognitivas
asociadas a la demencia vascular.
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El tratamiento de elección para prevenir el sangrado de tubo digestivo que el paciente

presentó sería el uso de un inhibidor de protones como lo es el Esomeprazol, esta
decisión se basa en los estudios que han demostrado que este interactúa mejor en
los pacientes en comparación con cualquier representante de los inhibidores de H2.

El manejo de la UPP depende del estadio en la que esta se encuentre, es decir:

- Estadio I: limpieza del área afectada, prevenir la presión y utilizar apósitos

semipermeables.
- Estadio II: Lo preferible es la irrigación con fenitoína para mejorar la evolución de
esta.
- Estadio III y IV: Al verse presente tejido necrótico en la lesión, hay que tener en
cuenta que se debe llevar a cabo un desbridamiento para la extirpación de dicho
componente tisular y así mismo la prevención de una infección subsecuente.

Sí aplicaría la reanimación cardiopulmonar con el fin de preservar la vida del paciente,

debido que este no presenta ninguna contraindicación para realizarse.
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Bibliografía

file:///C:/Users/Familia%20Valverde%20G/Downloads/S35-05%2021_II.pdf

http://www.edu.xunta.gal/centros/ieschapela/system/files/desnutricion-en-el-
anciano%5B1%5D_0.pdf

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/acv.pdf

file:///C:/Users/Familia%20Valverde%20G/Downloads/Dialnet-
OxigenadoresCerebralesEnElDanoCerebralIsquemico-6143704%20(1).pdf

Jesús Florez. (2014) Farmacología Humana. ElSevier España.