INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI

TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2018

Nama Sekolah :
Alamat :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

A. RUANG KEPALA SEKOLAH 5%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit/talang 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

B. RUANG GURU 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

Halaman 1
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
C. RUANG KELAS 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Rasio tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

8. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) 1 s.d. 5 ……………….. Tempat cuci ada di luar kelas, air
mengalir dengan baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun dan
serbet/tissue.

9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas …. 2,3 m

10. Kepadatan ruang kelas 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas ….. Min 1,75 m2/siswa

11. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1 s.d. 5 ……………….. 1:1
tertutup di setiap kelas, terdapat
12. Tempat sampah 1 s.d. 5 ………………..
diluar kelas, ada pemilahan sesuai
warna pilah.

Halaman 2
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
D. RUANG PERPUSTAKAAN 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 judul buku
(buku referensi, fiksi, non fiksi,
pelajaran termasuk artikel dan majalah
ensiklopedi, dan life skill
kesehatan)

E. TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
5%
1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

Lantai/karpet, kitab suci dan

6. Sarana Ibadah 1 s.d. 5 ………………..
perlengkapan ibadah,
rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa
debu.

7. Tempat Wudlu 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 50 terpisah putra dan putri

Halaman 3
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
F. RUANG UKS 10%
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
sampah, tempat tidur dan sprei
bersih, tempat cuci tangan dan
peralatan UKS lengkap dan bersih,
ruang gerak leluasa, serta terlihat rapi
dan menarik dalam penataan
ruangan.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan
sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Perlengkapan ruang UKS 1 s.d. 5 ……………

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat
tidur, alat ukur berat dan tinggi
badan, termometer, model rahang
dan sikat gigi, sarana palayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum dan sendok.

9. Bahan dan obat-obatan P3K 1 s.d. 5 …………… Obat luka, kain kasa steril, alkohol,
plester kecil untuk luka, elastis
verban, plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga, gunting, dan
antiseptik.

10. Obat-obatan P3P 1 s.d. 5 ……………

Obat turun panas/obat pengurang
rasa sakit, oralit, talk/bedak cair untuk
gatal-gatal, obat maag, obat gosok,
dan pembalut.

11. Kartu/buku data kegiatan UKS
1 s.d. 5 …………… KMS AS/buku catatan pengukuran
BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data
harian & bulanan, data kegiatan
pambinaan UKS, dan data penjaringan
kesehatan kelas I

12. Bagan Struktur organisasi 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding

14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS 1 s.d. 5 ……………….. minimal 5 kegiatan

15. Kerjasama TP UKS tahun 2018 1 s.d. 5 ………………

TP-UKS bekerjasama dengan komite
(kemitraan dan peran serta masyarakat)
sekolah, dinas/instansi terkait lainnya
(selain SKB 4 menteri ) dan dunia
usaha (selain industri rokok).

16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10% (prosentasi dari jumlah
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konselor siswa kelas 4&5 (SD) dan kelas 7&8
(SMP)

17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti 1 s.d. 5 ……………….. minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS ditatar/dilatih UKS

Halaman 4
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 1 s.d. 5 ……………….. UKS digunakan sebagai sarana
tahun terakhir pelayanan dan pembelajaran.

19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 …………… Buku pedoman tentang kesehatan ,
Ponter/Banner, Leaflet/Booklet, dan
Lembar balik

Halaman 5
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
G. RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK) 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5 ……………….. ada terjadwal dan insidentil

7. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5 ………………..

Kesehatan mental remaja, perilaku
(merokok/napza, tawuran, KDRT),
kesehatan reproduksi, kesehatan
intelegensi, dan bimbingan karier

8. Ruang untuk konseling 1 s.d. 5 ……………….. Ada ruang konseling individu,

konseling kelompok, dan ruang tamu.

9. Tenaga yang memberikan konseling 1 s.d. 5 ……………….. Guru BK/guru mapel/konselor

10. Kelengkapan administrasi konseling
1 s.d. 5 ……………….. Ada buku regristrasi, buku catatan
siswa/buku kasus, buku rujukan, buku
catatan konseling individu, almari
buku penyimpanan data siswa, poster,
leaflet, alat peraga, buku pedoman.

H. RUANG LABORATORIUM/KETERAMPILAN/
PRAKTEK/WORKSHOP (utk SMK disesuaikan
dgn program keahlian)
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
5%
1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

Halaman 6
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
I. KANTIN SEKOLAH 10%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan alat-
alat Kantin lengkap dan bersih, serta
terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

Tidak berhubungan langsung dengan
8. Letak Kantin 1 s.d. 5 ………………..
KM/WC, jarak minimal 20 m dari
tempat penampungan
sementara/tidak ada tempat
penampungan sampah sementara
karena langsung diangkut
9. Bebas serangga 1 s.d. 5 ……………….. tidak ditemukan lalat sama sekali

10. Kebersihan sarana kantin 1 s.d. 5 ……………….. Peralatan mask, tempat menyimpan
bahan makanan, pengolahan
makanan, penyimpanan alat
memasak, alat makan, tempat cuci
alat makan, dan tempat
penyajian/penutup makanan

11. Makananan yang dijual mengandung 1 s.d. 5 ……………….. Mengandung unsur gizi dan tidak
mengandung bahan berbahaya
(pengawet, pewarna, perasa)

12. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh 1 s.d. 5 ………………..

Dokcil/KKR, guru pembina UKS,
petugas kesehatan

13. penyajian makanan yang dijual 1 s.d. 5 ……………….. semua disajikan dlm tempat tertutup
dan semua makanan terbungkus

14. makanan kemasan (pabrikan) yang dijual 1 s.d. 5 ………………..

ada label/ijin BPOM/Depkes, kemasan
tidak rusak, dan belum kadaluarsa

15. Petugas/penjaga kantin 1 s.d. 5 ……………….. pakaian bersih dan rapi,

menggunakan celemek, tutup kepala,
alat perlengkapoan saat menjamah
makanan, tidak sedangng menderita
sakit (batuk, pilek, mata, kulit, dan
penyakit menular lainnya), kuku
terpotong pendek dan besrsih.

16. alat pengeringan perlengkapan makanan 1 s.d. 5 ……………….. dikeringkan/ditiriskan di rak

17. tempat cuci tangan di kantin 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dgn sabun

18. pencucian alat-alat makan/minum jajanan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dgn sabun

19. saluran pembuangan air limbah kantin 1 s.d. 5 ……………….. disemen, tertutup, mengalir lancar

Halaman 7
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
20. tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. ada tertutup
(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

Halaman 8
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
J. FASILITAS SANITASI 5%
1. Air 1 s.d. 5 ……………….. sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup.

2. Jarak sumber air bersih dr sumur 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 m/PAM

peresapan/septik tank dan sumber pencemaran sumber pencemaran
- penampungan limbah
- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air 1 s.d. 5 ……………….. tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. mencukupi untuk seluruh keperluan
sekolah

K. KAMAR MANDI, WC dan PETURASAN 10%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan
peralatan mandi lengkap dan bersih.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai
atau pakai AC

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. bau kamar mandi/WC 1 s.d. 5 ……………….. semua KM/WC tidak bau

7. Penampungan atau bak air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
dan tdk berlumut

8. saluran/tempat penampungan kotoran 1 s.d. 5 ……………….. dialirkan ke septik tank

9. WC 1 s.d. 5 ……………….. semua berfungsi

10. air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. seluruhnya mencukupi

11. jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember (ada kartu pemeriksaan jentik)
kaleng bekas dll)

12. alat mengambil air/gayung secara umum 1 s.d. 5 ……………….. ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
tajam berkarat, berlumut

13. proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 20

termasuk WC Guru

14. proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 20

15. jumlah alat dan bahan pembersih 1 s.d. 5 ……………….. ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
- sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang

Halaman 9
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
L. PELAKSANAAN TRIAS UKS
1. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT 10%
* Halaman, Pekarangan dan Pagar 1 s.d. 5 ……………….. tidak becek, tidak menjadi tempat
a. Halaman bewrsarang dan berkembangbiaknya
serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia
saluran penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah atau dialirkan
ke saluran umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan tanaman hias 1 s.d. 5 ……………….. tanaman perindang minimal 2,
tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1 s.d. 5 ……………….. terdapat beragam minimal 7 jenis,

tertata rapi, diberi label/nama, dan
dimanfaatkan.

d. Pagar 1 s.d. 5 ………………..

pagar terawat dengan baik, bersih,
aman bagi warga sekolah, dan
berfungsi sebagai pelindung

ada himbauan
e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah 1 s.d. 5 ………………..
tertulis/pointer/stiker/spanduk, ada
kebijakan dari kepala sekolah tentang
rokok.
f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk 1 s.d. 5 ……………….. PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
(daftar jumantik)

g. suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah 1 s.d. 5 ……………….. nyaman, asri, dan teduh.

2. Pendidikan Kesehatan 10% 1 s.d. 5 ……………….. diberikan 8 materi

a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR) Materi pendidikan KKR
dan pendidikan kesehatan lainnya - HIV AIDS, IMS, ISR
- Haid, Mimpi Basah
- Kehamilan, termasuk KtD
- Gizi Remaja
- Tumbuh Kembang Remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS

b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 ……………….. guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.

c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. meliputi 16 indikator PHBS
penyuluhan, penjaringan
d. Peran serta siswa dalam program UKS 1 s.d. 5 ……………….. kesehatan/pemeriksaan kesehatan
jenis kegiatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan sarang
nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup (tanaman obat
keluarga).
ada kegiatan yang mendukung
e. Pemantauan kebugaran jasmani 1 s.d. 5 ………………..
kesehatan dan kebugaran siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan 1 s.d. 5 ……………….. ada cukup banyak dan aktif
ekstrakurikuler yang berhubungan
dengan prilaku beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, Seks bebas, Kesehatan
reproduksi dll)

Halaman 10
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
3. PELAYANAN KESEHATAN 10%
a. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 materi
ditambah gigi mulut
catatan
penyuluhan yg dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K 1 s.d. 5 ……………….. diperagakan siswa (penanganan)
- pingsan
- kecelakaan
- cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam penanganan P3P 1 s.d. 5 ……………….. diperagakan siswa (penanganan)
- demam
- pusing
- muntah
- diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan dan 1 s.d. 5 ………………..

pemeriksaan kesehatan berkala siswa
a. tidak ada
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan kesehatan berkala

e. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja termasuk 1 s.d. 5 ……………….. Diskusi kelompok ttg Kespro, narkoba,
PMR dan Konselor sebaya HIV, AIDS, DBD, kesling, dll, Pendidikan
kecakapan hidup sehat, majalah
dinding/poster ttg kesehatan remaja

f. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaan 1 s.d. 5 ……………….. Petugas puskesmas, guru, orang
BIAS (bulan imunisasi Anak) tua/komite sekolah, kader kesehatan
(catatan pemberian obat cacing) remaja.

g. Apakah ada pemberitahuan kpd murid dan ortu 1 s.d. 5 ……………….. edaran tertulis kepada orang tua
dr sekolah ttg pelaksanaan BIAS

h. Pelaksanaan program UKGS 1 s.d. 5 ……………….. Penyuluhan pemeliharaan kesehatan

gigi, perawatan dan pembinaan

Jumlah Nilai

Semarang, Oktober 2018

Penilai

………………………….

Halaman 11
 INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT TK/RA
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2018

Nama Sekolah :
Alamat :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

A. RUANG KEPALA SEKOLAH 5%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit/talang 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

B. RUANG GURU 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

Halaman 12
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

Halaman 13
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
C. RUANG KELAS 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Rasio tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

8. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) 1 s.d. 5 ……………….. Tempat cuci ada di luar kelas, air
mengalir dengan baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun dan
serbet/tissue.

9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas …. 2,3 m

10. Kepadatan ruang kelas 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas ….. Min 1,75 m2/siswa

11. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1 s.d. 5 ……………….. 1:1
tertutup di setiap kelas, terdapat
12. Tempat sampah 1 s.d. 5 ………………..
diluar kelas, ada pemilahan sesuai
warna pilah.

Halaman 14
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
D. RUANG PERPUSTAKAAN 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 judul buku
pelajaran termasuk artikel dan majalah (buku referensi, fiksi, non fiksi,
kesehatan) ensiklopedi dan life skill

E. TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
5%
1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

Lantai/karpet, kitab suci dan

6. Sarana Ibadah 1 s.d. 5 ………………..
perlengkapan ibadah,
rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa
debu.

7. Tempat Wudlu 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 50 terpisah putra dan putri

Halaman 15
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
F. RUANG UKS/M 10%
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
sampah, tempat tidur dan sprei
bersih, tempat cuci tangan dan
peralatan UKS/M lengkap dan bersih,
ruang gerak leluasa, serta terlihat rapi
dan menarik dalam penataan
ruangan.
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS/M 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan
sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Perlengkapan ruang UKS/M 1 s.d. 5 …………… Luas ruang UKS/M 27 m2, ada tempat
tidur, alat ukur berat dan tinggi
badan, termometer, model rahang
dan sikat gigi, sarana palayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum dan sendok.

9. Bahan dan obat-obatan P3K 1 s.d. 5 …………… Obat luka, kain kasa steril, alkohol,
plester kecil untuk luka, elastis
verban, plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga, gunting, dan
antiseptik.
10. Obat-obatan P3P 1 s.d. 5 ……………
Obat turun panas/obat pengurang
rasa sakit, oralit, talk/bedak cair untuk
gatal-gatal, obat maag, obat gosok,
dan pembalut.

11. Kartu/buku data kegiatan UKS/M
1 s.d. 5 …………… KMS AS/buku catatan pengukuran
BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data
harian & bulanan, data kegiatan
pambinaan UKS/M, dan data
penjaringan kesehatan kelas I

12. Bagan Struktur organisasi 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS/M 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding
14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS/M 1 s.d. 5 ……………….. minimal 5 kegiatan

15. Kerjasama TP UKS/M tahun 2018 1 s.d. 5 ………………

TP-UKS/M bekerjasama dengan
(kemitraan dan peran serta masyarakat)
komite sekolah, dinas/instansi terkait
lainnya (selain SKB 4 menteri ) dan
dunia usaha (selain industri rokok).

16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan 1 s.d. 5 ……………….. Seluruh siswa TK/RA

Halaman 16
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konselor

17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti 1 s.d. 5 ……………….. minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS/M ditatar/dilatih UKS/M
18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS/M dalam 1 1 s.d. 5 ……………….. UKS/M digunakan sebagai sarana
tahun terakhir pelayanan dan pembelajaran.

19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 …………… Buku pedoman tentang kesehatan ,
Ponter/Banner, Leaflet/Booklet, dan
Lembar balik

Halaman 17
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
J. FASILITAS SANITASI 5%
1. Air 1 s.d. 5 ……………….. sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup.

2. Jarak sumber air bersih dr sumur 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 m/PAM

peresapan/septik tank dan sumber pencemaran sumber pencemaran
- penampungan limbah
- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air 1 s.d. 5 ……………….. tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. mencukupi untuk seluruh keperluan
sekolah

K. KAMAR MANDI, WC dan PETURASAN 10%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan
peralatan mandi lengkap dan bersih.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai
atau pakai AC

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. bau kamar mandi/WC 1 s.d. 5 ……………….. semua KM/WC tidak bau

7. Penampungan atau bak air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
dan tdk berlumut

8. saluran/tempat penampungan kotoran 1 s.d. 5 ……………….. dialirkan ke septik tank

9. WC 1 s.d. 5 ……………….. semua berfungsi

10. air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. seluruhnya mencukupi

11. jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember (ada kartu pemeriksaan jentik)
kaleng bekas dll)

12. alat mengambil air/gayung secara umum 1 s.d. 5 ……………….. ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
tajam berkarat, berlumut

13. proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 20

termasuk WC Guru

14. proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 20

Halaman 18
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
15. jumlah alat dan bahan pembersih 1 s.d. 5 ……………….. ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
- sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang

Halaman 19
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

L. PELAKSANAAN TRIAS UKS/M

1. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
* Halaman, Pekarangan dan Pagar
a. Halaman
10%
1 s.d. 5 ……………….. tidak becek, tidak menjadi tempat
bewrsarang dan berkembangbiaknya
serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia
saluran penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah atau dialirkan
ke saluran umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan tanaman hias 1 s.d. 5 ……………….. tanaman perindang minimal 2,
tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1 s.d. 5 ……………….. terdapat beragam minimal 7 jenis,

tertata rapi, diberi label/nama, dan
dimanfaatkan.

d. Pagar 1 s.d. 5 ………………..

pagar terawat dengan baik, bersih,
aman bagi warga sekolah, dan
berfungsi sebagai pelindung

ada himbauan
e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah 1 s.d. 5 ………………..
tertulis/pointer/stiker/spanduk, ada
kebijakan dari kepala sekolah tentang
rokok.
f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk 1 s.d. 5 ……………….. PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
(daftar jumantik)

g. suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah 1 s.d. 5 ……………….. nyaman, asri, dan teduh.

2. Pendidikan Kesehatan 10% 1 s.d. 5 ……………….. diberikan materi :

a. Pengenalan berbagai macam penyakit .......
Pengenalan berbagai macam sayur dan buah ......
beserta kegunaanya ......
......

b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 ……………….. guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.

c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. meliputi 16 indikator PHBS
penyuluhan, penjaringan
d. Peran serta siswa dalam program UKS/M 1 s.d. 5 ……………….. kesehatan/pemeriksaan kesehatan
jenis kegiatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan sarang
nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup (tanaman obat
keluarga).
ada kegiatan yang mendukung
e. Pemantauan kebugaran jasmani 1 s.d. 5 ………………..
kesehatan dan kebugaran siswa

f. Jumantik 1 s.d. 5 ……………….. ...........

Halaman 20
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
3. PELAYANAN KESEHATAN 10%
a. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 materi
ditambah gigi mulut
catatan
penyuluhan yg dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

b. Kegiatan penjaringan kesehatan dan 1 s.d. 5 ………………..

pemeriksaan kesehatan berkala siswa
a. tidak ada
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan kesehatan berkala

c. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaan 1 s.d. 5 ……………….. Petugas puskesmas, guru, orang
BIAS (bulan imunisasi Anak) tua/komite sekolah, kader kesehatan
(catatan pemberian obat cacing) remaja.

d. Apakah ada pemberitahuan kpd murid dan ortu 1 s.d. 5 ……………….. edaran tertulis kepada orang tua
dr sekolah ttg pelaksanaan BIAS

e. Pelaksanaan program UKGS 1 s.d. 5 ……………….. Penyuluhan pemeliharaan kesehatan

gigi, perawatan dan pembinaan

Jumlah Nilai

Semarang, Oktober 2018

Penilai

………………………….

Halaman 21
 INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT SMP/MTs
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2018

Nama Sekolah :
Alamat :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

A. RUANG KEPALA SEKOLAH 5%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit/talang 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

B. RUANG GURU 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

Halaman 22
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

Halaman 23
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

C. RUANG KELAS
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
5%
1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Rasio tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

8. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) 1 s.d. 5 ……………….. Tempat cuci ada di luar kelas, air
mengalir dengan baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun dan
serbet/tissue.

9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas …. 2,3 m

10. Kepadatan ruang kelas 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas ….. Min 1,75 m2/siswa

11. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1 s.d. 5 ……………….. 1:1
tertutup di setiap kelas, terdapat
12. Tempat sampah 1 s.d. 5 ………………..
diluar kelas, ada pemilahan sesuai
warna pilah.

Halaman 24
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
D. RUANG PERPUSTAKAAN 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Atap/Langit-langit 1 s.d. 5 ……………….. Kuat, tidak bocor, jarak antara langit-

langit dan lantai minimal 3m, tidak
kotor, kemiringan cukup

7. Tempat Sampah 1 s.d. 5 ……………….. Ada, kondisi baik, dan tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 judul buku
(buku referensi, fiksi, non fiksi,
pelajaran termasuk artikel dan majalah
ensiklopedi, dan life skill
kesehatan)

E. TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
5%
1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)
Lantai/karpet, kitab suci dan
6. Sarana Ibadah 1 s.d. 5 ………………..
perlengkapan ibadah,
rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa
debu.

7. Tempat Wudlu 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 50 terpisah putra dan putri

Halaman 25
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
F. RUANG UKS 10%
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
sampah, tempat tidur dan sprei
bersih, tempat cuci tangan dan
peralatan UKS lengkap dan bersih,
ruang gerak leluasa, serta terlihat rapi
dan menarik dalam penataan
ruangan.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan
sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

8. Perlengkapan ruang UKS 1 s.d. 5 ……………

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat
tidur, alat ukur berat dan tinggi
badan, termometer, model rahang
dan sikat gigi, sarana palayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum dan sendok.

9. Bahan dan obat-obatan P3K 1 s.d. 5 …………… Obat luka, kain kasa steril, alkohol,
plester kecil untuk luka, elastis
verban, plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga, gunting, dan
antiseptik.

10. Obat-obatan P3P 1 s.d. 5 ……………

Obat turun panas/obat pengurang
rasa sakit, oralit, talk/bedak cair untuk
gatal-gatal, obat maag, obat gosok,
dan pembalut.

11. Kartu/buku data kegiatan UKS
1 s.d. 5 …………… KMS AS/buku catatan pengukuran
BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data
harian & bulanan, data kegiatan
pambinaan UKS, dan data penjaringan
kesehatan kelas I

12. Bagan Struktur organisasi 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding

14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS 1 s.d. 5 ……………….. minimal 5 kegiatan

15. Kerjasama TP UKS tahun 2018 1 s.d. 5 ………………

TP-UKS bekerjasama dengan komite
(kemitraan dan peran serta masyarakat)
sekolah, dinas/instansi terkait lainnya
(selain SKB 4 menteri ) dan dunia Halaman 26
usaha (selain industri rokok).
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N TP-UKS bekerjasama dengan komite
sekolah, dinas/instansi terkait lainnya
(selain SKB 4 menteri ) dan dunia
usaha (selain industri rokok).

16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10% (prosentasi dari jumlah
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konselor siswa kelas 4&5 (SD) dan kelas 7&8
(SMP)

17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti 1 s.d. 5 ……………….. minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS ditatar/dilatih UKS

18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 1 s.d. 5 ……………….. UKS digunakan sebagai sarana
tahun terakhir pelayanan dan pembelajaran.

19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 …………… Buku pedoman tentang kesehatan ,
Ponter/Banner, Leaflet/Booklet, dan
Lembar balik

Halaman 27
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
G. RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK) 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5 ……………….. ada terjadwal dan insidentil

7. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5 ………………..

Kesehatan mental remaja, perilaku
(merokok/napza, tawuran, KDRT),
kesehatan reproduksi, kesehatan
intelegensi, dan bimbingan karier

8. Ruang untuk konseling 1 s.d. 5 ……………….. Ada ruang konseling individu,

konseling kelompok, dan ruang tamu.

9. Tenaga yang memberikan konseling 1 s.d. 5 ……………….. Guru BK/guru mapel/konselor

10. Kelengkapan administrasi konseling
1 s.d. 5 ……………….. Ada buku regristrasi, buku catatan
siswa/buku kasus, buku rujukan, buku
catatan konseling individu, almari
buku penyimpanan data siswa, poster,
leaflet, alat peraga, buku pedoman.

H. RUANG LABORATORIUM/KETERAMPILAN/
PRAKTEK/WORKSHOP (utk SMK disesuaikan
dgn program keahlian)
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
5%
1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm

Halaman 28
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

I. KANTIN SEKOLAH 10%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan alat-
alat Kantin lengkap dan bersih, serta
terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna lembut dan terang.

Halaman 29
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. tertutup dan dipilah

Tidak berhubungan langsung dengan
8. Letak Kantin 1 s.d. 5 ………………..
KM/WC, jarak minimal 20 m dari
tempat penampungan
sementara/tidak ada tempat
penampungan sampah sementara
karena langsung diangkut
9. Bebas serangga 1 s.d. 5 ……………….. tidak ditemukan lalat sama sekali

10. Kebersihan sarana kantin 1 s.d. 5 ……………….. Peralatan mask, tempat menyimpan
bahan makanan, pengolahan
makanan, penyimpanan alat
memasak, alat makan, tempat cuci
alat makan, dan tempat
penyajian/penutup makanan

11. Makananan yang dijual mengandung 1 s.d. 5 ……………….. Mengandung unsur gizi dan tidak
mengandung bahan berbahaya
(pengawet, pewarna, perasa)

12. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh 1 s.d. 5 ………………..

Dokcil/KKR, guru pembina UKS,
petugas kesehatan

13. penyajian makanan yang dijual 1 s.d. 5 ……………….. semua disajikan dlm tempat tertutup
dan semua makanan terbungkus

14. makanan kemasan (pabrikan) yang dijual 1 s.d. 5 ………………..

ada label/ijin BPOM/Depkes, kemasan
tidak rusak, dan belum kadaluarsa

15. Petugas/penjaga kantin 1 s.d. 5 ……………….. pakaian bersih dan rapi,

menggunakan celemek, tutup kepala,
alat perlengkapoan saat menjamah
makanan, tidak sedangng menderita
sakit (batuk, pilek, mata, kulit, dan
penyakit menular lainnya), kuku
terpotong pendek dan besrsih.

16. alat pengeringan perlengkapan makanan 1 s.d. 5 ……………….. dikeringkan/ditiriskan di rak

17. tempat cuci tangan di kantin 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dgn sabun

18. pencucian alat-alat makan/minum jajanan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dgn sabun

19. saluran pembuangan air limbah kantin 1 s.d. 5 ……………….. disemen, tertutup, mengalir lancar

20. tempat sampah 1 s.d. 5 ……………….. ada tertutup

(tempat sampah sesuai warna pilahnya)

Halaman 30
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
J. FASILITAS SANITASI 5%
1. Air 1 s.d. 5 ……………….. sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup.

2. Jarak sumber air bersih dr sumur 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 m/PAM

peresapan/septik tank dan sumber pencemaran sumber pencemaran
- penampungan limbah
- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air 1 s.d. 5 ……………….. tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. mencukupi untuk seluruh keperluan
sekolah

K. KAMAR MANDI, WC dan PETURASAN 10%

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, tempat cuci tangan dan
peralatan mandi lengkap dan bersih.

2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai
atau pakai AC

3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak

lembab, berwarna terang.

4. Lantai 1 s.d. 5 ……………….. Lantai bersih, mudah dibersihkan,

permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan 1 s.d. 5 ……………….. Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. bau kamar mandi/WC 1 s.d. 5 ……………….. semua KM/WC tidak bau

7. Penampungan atau bak air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
dan tdk berlumut

8. saluran/tempat penampungan kotoran 1 s.d. 5 ……………….. dialirkan ke septik tank

9. WC 1 s.d. 5 ……………….. semua berfungsi

10. air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. seluruhnya mencukupi

11. jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember (ada kartu pemeriksaan jentik)
kaleng bekas dll)

12. alat mengambil air/gayung secara umum 1 s.d. 5 ……………….. ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
tajam berkarat, berlumut

13. proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 20

termasuk WC Guru

14. proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki 1 s.d. 5 ……………….. 1 : 20

15. jumlah alat dan bahan pembersih 1 s.d. 5 ……………….. ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan

Halaman 31
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
- sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang

L. PELAKSANAAN TRIAS UKS

1. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
* Halaman, Pekarangan dan Pagar
a. Halaman
10%
1 s.d. 5 ……………….. tidak becek, tidak menjadi tempat
bewrsarang dan berkembangbiaknya
serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia
saluran penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah atau dialirkan
ke saluran umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan tanaman hias 1 s.d. 5 ……………….. tanaman perindang minimal 2,
tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1 s.d. 5 ……………….. terdapat beragam minimal 7 jenis,

tertata rapi, diberi label/nama, dan
dimanfaatkan.

d. Pagar 1 s.d. 5 ………………..

pagar terawat dengan baik, bersih,
aman bagi warga sekolah, dan
berfungsi sebagai pelindung

ada himbauan
e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah 1 s.d. 5 ………………..
tertulis/pointer/stiker/spanduk, ada
kebijakan dari kepala sekolah tentang
rokok.
f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk 1 s.d. 5 ……………….. PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
(daftar jumantik)

g. suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah 1 s.d. 5 ……………….. nyaman, asri, dan teduh.

2. Pendidikan Kesehatan 10% 1 s.d. 5 ……………….. diberikan 8 materi

a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR) Materi pendidikan KKR
dan pendidikan kesehatan lainnya - HIV AIDS, IMS, ISR
- Haid, Mimpi Basah
- Kehamilan, termasuk KtD
- Gizi Remaja
- Tumbuh Kembang Remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS

b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 ……………….. guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.

c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. meliputi 16 indikator PHBS
penyuluhan, penjaringan
d. Peran serta siswa dalam program UKS 1 s.d. 5 ……………….. kesehatan/pemeriksaan kesehatan
jenis kegiatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan sarang
nyamuk, pemanfaatan kebun
Halaman 32
 NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup (tanaman obat
keluarga).
ada kegiatan yang mendukung
e. Pemantauan kebugaran jasmani 1 s.d. 5 ………………..
kesehatan dan kebugaran siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan 1 s.d. 5 ……………….. ada cukup banyak dan aktif
ekstrakurikuler yang berhubungan
dengan prilaku beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, Seks bebas, Kesehatan
reproduksi dll)

3. PELAYANAN KESEHATAN 10%

a. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10 materi
ditambah gigi mulut
catatan
penyuluhan yg dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K 1 s.d. 5 ……………….. diperagakan siswa (penanganan)
- pingsan
- kecelakaan
- cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam penanganan P3P 1 s.d. 5 ……………….. diperagakan siswa (penanganan)
- demam
- pusing
- muntah
- diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan dan 1 s.d. 5 ………………..

pemeriksaan kesehatan berkala siswa
a. tidak ada
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan kesehatan berkala

e. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja termasuk 1 s.d. 5 ……………….. Diskusi kelompok ttg Kespro, narkoba,
PMR dan Konselor sebaya HIV, AIDS, DBD, kesling, dll, Pendidikan
kecakapan hidup sehat, majalah
dinding/poster ttg kesehatan remaja

f. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaan 1 s.d. 5 ……………….. Petugas puskesmas, guru, orang
BIAS (bulan imunisasi Anak) tua/komite sekolah, kader kesehatan
(catatan pemberian obat cacing) remaja.

g. Apakah ada pemberitahuan kpd murid dan ortu 1 s.d. 5 ……………….. edaran tertulis kepada orang tua
dr sekolah ttg pelaksanaan BIAS

h. Pelaksanaan program UKGS 1 s.d. 5 ……………….. Penyuluhan pemeliharaan kesehatan

gigi, perawatan dan pembinaan

Jumlah Nilai

Kebumen, Oktober 2018

Penilai

………………………….

Halaman 33
 Rekap SD
1 Ruang Kepala Sekolah 5 %
2 Ruang Guru 5 %
3 Ruang Kelas 5 %
4 Ruang Perpustakaan 5 %
5 Ruang Ibadah 5 %
6 Ruang UKS 10 %
7 Ruang BK 5 %
8 Ruang Lab/Keterampilan 5 %
9 Kantin Sekolah 10 %
10 Fasilitas Sanitasi 5 %
11 Kamar Mandi, WC, Peturasan 10 %
12 Pelaksanaan Trias UKS 10 %
13 Pendidikan Kesehatan 10 %
14 Pelayanan Kesehatan 10 %
100