STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. W
 Umur : 24 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Ngampel-Balong
 No Register :
 Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2015 (10.30 WIB)

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. KELUHAN UTAMA
Punggung kanan pegel, demam malam hari, bintik-bintik merah
seperti herpes.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan punggung kanan pegel menjalar sampai
tangan bagian atas ±3 hari kadang terasa kesemutan, demam
muncul pada malam hari pertama sakit punggung dan sembuh
setelah minum obat paracetamol. Demam hanya terjadi 1 hari, ke
esok kan hari nya muncul bintik-bintik merah seperti herpes di
leher sebelah kanan. Pada hari ke 2 sakit, pasien periksa ke pak
mantri dan diberikan obat untuk nyeri punggung, herpes dan
vitamin. Setelah 2 hari periksa, pasien mengeluhkan bengkak pada
wajah bagian kanan dan merot. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan sulit makan terutama saat menggigit, mengunyah dan
sulit menutup mata sebelah kanan. Terkadang pada saat makan,
makanan tersebut keluar-keluar dan keluar liur. Pada saat itu juga
pasien memeriksakan kembali ke pak mantri dan diberikan obat
lameson. Herpes sembuh ±1 minggu dan selama ±2 minggu pasien

1
 mengeluhkan pada saat bangun tidur pagi mata sebelah kanan
terasa kering dan sakit. Setelah minum obat dari pak mantri,
keluhan mulai berkurang. Tetapi, pasien merasakan bengkak pada
leher atas yang makin lama semakin sakit dan wajah sebelah kanan
masih merot walaupun sudah berkurang dari hari pertama sakit.
Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSUD Dr Harjono
Ponorogo di Poli Saraf pada hari Jumat tanggal 21 agustus 2015
pukul 10.15 WIB. Pasien datang dengan keluhan wajah kanan
masih merot disertai pusing. Pusing hanya disebelah kanan dan
menjalar ke wajah sebelah kanan. Keluhan tersebut berkurang
ketika duduk dan hilang ketika tidur. 5 hari sebelum periksa ke
RSUD Dr Harjono Ponorogo di Poli Saraf, pasien mengeluhkan
mual dan muntah sebanyak 1 kali disertai nyeri perut.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Stroke : disangkal
 Hipertensi : disangkal
 Diabetes Melitus : disangkal
 Trauma : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Kejang : disangkal
 Tumor : disangkal
 Opname : disangkal
 Alergi makanan & obat : disangkal
 Penyakit yang diderita saat ini : disangkal
 Penyakit lain yang diderita : diakui (Maag)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Stroke : disangkal
 Hipertensi : disangkal

2
  Diabetes Melitus : disangkal
 Trauma : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Kejang : disangkal
 Tumor : disangkal
 Penyakit yang diderita saat ini : disangkal

5. RIWAYAT KEBIASAAN
 Merokok : disangkal
 Konsumsi alkohol : disangkal
 Olah raga : disangkal
 Angkat beban berat : diakui

3
C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36˚C

2) Status Internus
a Kepala : CA (-/-) SI (+/+)
b Leher : PKGB(-/-), tampak adanya bekas herpes
disisi kanan, bengkak disisi kanan dibawah
rahang
c Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, Massa (-)
Palpasi : Fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : SDV(+/+) Wheezing(-/-)Rhonki(-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Redup, Batas jantung (DBN)
Auskultasi : BJ I/II reguler, bising(-/-)
d Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dada
Palpasi : Massa(-) Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

4
 e Ektremitas :
- -
Edema - -

H H
Akral
H H

Kesan Status Internus : Leher tampak adanya bekas herpes disisi kanan,
bengkak disisi kanan dibawah rahang. Abdomen
nyeri tekan di epigastrik.

3) Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos Mentis
Glasgow Coma Scale : E4 V5 M6

b. Meningeal Sign :
 Kaku kuduk : Tahanan (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
 Brudzinski III : (-)
 Brudzinski IV : (-)
 Kernig : (-)

c. Nervus Cranialis :
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
N. Olfactorius Daya Pembau + +
N. Opticus Visus <3/60 <3/60
Buta Warna - -
N. Occulomotorius Pupil 2 2
Reflek Cahaya Miosis Miosis
M.rectus lateralis dbn dbn

5
 Supor dbn dbn
M.rectus lateralis dbn dbn
Infor
Membuka mata + +
N. Trochlearis M.obliquus superior dbn dbn
N. Trigeminus Motorik :
-Menggigit Ada Ada
-Membuka mulut kontraksi kontraksi
M.temporalis M.temporalis
& &
M.masetter M.masetter
Sensorik :
-Sensibilitas dbn dbn
N. Abducens M.rectus lateralis dbn dbn
N. Facialis a.Mengangkat alis a. - a. +
b.Mengerutkan dahi b. - b. +
c.Menutup mata c. - c. +
d.Menggembungkan d. - d. +
pipi
e.Tersenyum e. Asimetris e. Asimetris
N. Pendengaran (bising
+ +
Vestibulochoclearis jam tangan)
N. a. Tersedak a. – a. –
Glossopharingeus b. Faring b. Terangkat b. Terangkat
c. Reflek muntah c. + c. +
N. Vagus Bersuara Disphony (-) Disphony (-)
Menelan dbn dbn

N. Accesorius Memalingkan Ada Ada

kepala Kontraksi kontraksi

6
 M.sterno M.sterno
Mengangkat bahu Ada Ada
kontraksi kontraksi
M.trapezius M.trapezius
N. Hypoglossus Menjulurkan lidah lingual palsy
Kesan Nervus Cranialis : Facial palsy dextra, lingual palsy
dextra

d. Motorik :
Gerakan B B
B B
Kekuatan 555 555
555 555
Trofi e e
e e
Klonus : Patella & Ankle (-)

Reflek Fisiologis :
BPR +2 +2 KPR +2 +2
+2 +2 +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2
+2 +2 +2 +2

Reflek Patologis :
Pemeriksaan Dextra Sinstra
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gonda - -

7
 Stransky - -
Mandel B - -
Rosolimo - -
Oppenhim - -
Gordon - -
Schaffer - -

Kesan Motorik : Dalam batas normal

e. Sensorik
Eksteroseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
Nyeri + +
1 + +

Taktil + +
2 + +

Propioseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
Nyeri + +
1 + +

Taktil + +
2 + +

f. Fungsi Cerebelum
 Finger to nose : (+/+)

8
  Heel to shin : (+/+)
 Romberg test :
 Rebound phenomen : (+/+)

Kesan : Dalam batas normal

g. Provokasi Nyeri
 Laseque sign : (-/-)
 Patrick sign : (-/-)
 Kontrapatrick sign : (-/-)

Kesan : Dalam batas normal

h. Fungsi Vegetatif
 Miksi : 5-7 x sehari ±500cc
 Defekasi : DBN, Konstipasi (-)

9
D. RESUME

E. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Facial palsy dextra, Lingual palsy dextra
Diagnosis topis : Sistem Saraf Perifer
Diagnosis etiologi : Bells Palsy’s

F. PLANNING
 Diagnostik :

 Terapi :

G. PROGNOSIS
 Disease : Dubia ad bonam
 Discomfort : Dubia ad bonam
 Disatistaction : Dubia ad bonam
 Disability : Dubia ad bonam
 Death : Dubia ad bonam

10