FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa : Ardysyah Ariestya
NIM : 11.2017.081

Dokter Pembimbing :
dr. Tony Darmadi, Sp. PD

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. EI Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir: : Karawang, 19 Juli 1996 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Perguruan tinggi
Alamat : Jl. Swasembada Barat XXVI Tanggal masuk: 16 April 2018
No.53

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 18 april 2018 Jam: 11.00 WIB

Keluhan Utama:
Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam yang naik turun sejak 2 hari SMRS. Demam
dirasakan naik terutama menjelang malam hari kemudian turun pada pagi hari. Pasien tidak
melakukan pengukuran suhu tubuhnya dengan termometer. Demam disertai dengan keluhan
menggigil, sakit kepala yang dirasakan nyut-nyutan pada kedua sisi kepala, tengkuk sakit,
nyeri ulu hati dan keluhan mual disertai penurunan nafsu makan. Demam yang dialami oleh
pasien tidak disertai dengan adanya perdarahan yang keluar dari hidung, bintik-bintik merah
yang muncul pada lengan, dan kaki pasien, serta tidak ditemukan adanya perdarahan pada
gusi pasien. Tidak ada tetangga atau keluarga yang menderita keluhan serupa. Tidak terdapat

1
perubahan warna kulit menjadi kuning, dan riwayat pergi ke daerah endemik penyakit
malaria dalam 1 bulan terakhir tidak ada. Tidak terdapat nyeri pada tenggorokan, serta nyeri
saat menelan. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/ Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu
Ayah 54 Laki-Laki Sehat
Ibu 50 Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

2
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
(-) Trauma ( + ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret( - ) Epistaksis ( - ) Pilek
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Kandidiasis oral
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput (- ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( + ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual (-) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( + ) Nyeri perut (-) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria

3
 ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (- ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 49 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 49 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 49 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Puskesmas ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT (+) Polio (+ ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( +) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

4
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada kesulitan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 18/4/2018 Jam : 11.10
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 49 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,3°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18x/menit,
Keadaan gizi : Gizi baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) :Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa :Sesuai dengan usia pasien

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut :Distribusi merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Normal
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam,merata Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada
Mata
Exophthalmus : Tidak ada (-/-) Enopthalmus : Tidak ada (-/-)
Kelopak : Oedem (-/-) Lensa : Jernih (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Visus : Normal
Sklera : Ikterus (-/-) Gerakan mata : Aktif

5
 Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada (-/-)
Telinga
Tuli : Tidak ada (-/-) Selaput pendengaran : Utuh (-/-)
Lubang : Lapang (-/-) Penyumbatan : Tidak ada (-/-)
Serumen : Tidak ada (-/-) Perdarahan : Tidak ada (-/-)
Cairan : Tidak ada (-/-)
Mulut
Bibir : Lembab Tonsil : TI-TI
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Hiperemis (-) Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Lidah kotor ditengah, pinggir dan tepi hiperemis, lidah
tremor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Dada
Bentuk : Simetris, mendatar, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetri, tidak ada kelainan
Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Sonor Sonor
Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

6
 Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba Pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi

Perut
Inspeksi : Perut datar, Supel, Vena kolateral (-), caput medusa (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (+), defens muskular (-),
massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani (+), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada

7
 Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA Tanggal: 16/4/2018 Jam: 17.10

1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap

Hasil Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Rutin
Hemoglobin 15,6 g/dL 13,5 - 18,0
Jumlah Leukosit 19,23 103/μL 4,00–10,50
Hematokrit 45,8 % 42,0 -52,0
Jumlah Trombosit 254 103/μL 163 – 337

8
SEROLOGI
Widal
S Typhi O ( +) 1/160 ( - ) Negatif
S Paratyphi AO ( - ) Negatif ( - ) Negatif
S Paratyphi BO ( + ) 1/80 ( - ) Negatif
S Paratyphi CO ( + ) 1/80 ( - ) Negatif

D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki, 19 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam tinggi
menjelang malam hari, menggigil (+), nyeri kepala (+), nyeri tengkuk (+), nyeri ulu
hati (+),mual (+). Riwayat makan dipinggir jalan (+), riwayat maag (+). Pada PF : TD
100/60 mmHg, Suhu 37,3 C, coated tongue (+), nyeri tekan epigastrium (+), Hasil lab
Hb 15,6 g/dl, Ht 45,8 %, leukosit 19,23/µL, Salmonella typhi O + 1/160 , Salmonella
typhi BO + 1/80, Salmonella typhi CO +1/80

DAFTAR MASALAH

1. Demam Tifoid

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Typhoid
Dasar diagnosis :
Pada kasus ini dipikirkan demam typhoid berdasarkan keluhan demam lebih dari 2
hari, dimana demam tinggi saat menjelang malam hari. Terdapat keluhan sakit kepala,
malaise dan konstipasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor pada
tengahnya, pinggir dan tepi lidah hiperemis disertai dengan lidah tremor. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil widal Salmonella typhi O + 1/160,
Salmonella typhi BO + 1/80, Salmonella typhi CO +1/80.

Diagnosis Banding
1. DBD

Tidak dipikirkan DBD karena demam tinggi menjelang malam hari, tidak ada
riwayat perdarahan pada kulit, gusi dan saluran cerna, serta tidak ada keluarga

9
 atau tetangga yang memiliki keluhan serupa, hasil laboratorium tidak ditemukan
adanya trombositopenia maupun hemokosentrasi.

2. Malaria

Tidak dipikirkan malaria karena tidak ada trias malaria (demam, menggigil, dan
berkeringat), dimana pada malaria demam bersifat periodik, serta tidak ada
riwayat berpergian ke daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir.

Rencana Diagnostik
 IgM Salmonella (untuk penguat diagnosis)

Rencana Pengobatan
 Dirawat di bangsal
 IVFD RL 1500 / 24 jam
 Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
 Omeperazole 1 x 20mg
 Paracetamol 3 x 500 mg

Rencana Edukasi
 Tirah baring
 Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis
 Bila panas, minum obat penurun panas
 Diet makanan lunak
 Makan sedikit-sedikit tapi sering.

10
KESIMPULAN

Pasien laki-laki 18 tahun dirawat dengan demam typhoi.

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Tanggal 4 Januari 2018

1. Masalah Demam Typhoid

S : Demam typhoid perawatan hari ke-2, sudah mengalami perbaikan yaitu demam (-
), pasien sudah buang air besar
O : Suhu 36,8˚C. Lidah kotor (-), pinggir hiperemis (-), lidah tremor (-).
A : Demam typhoid, klinis sudah membaik.
P : Terapi lanjut, kecuali obat Laxadine dihentikan karena pasien sudah buang air
besar dan Paracetamol dihentikan karena pasien sudah tidak demam

2. Masalah Dispepsia
S : Nyeri ulu hati mulai berkurang. Mual (+)
O : Nyeri tekan epigastrium (+). USG belum dilakukan.
A : Dispepsia. Penyebab dispepsia belum bisa dipastikan karena belum ada
pemeriksaan lanjutan. Secara klinis, masalah dispepsia sudah mengalami perbaikan
karena nyeri ulu hati berkurang
P : terapi diganti dengan Omeprazole cap 2 x 20 mg

11