PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
Jl. Banda Aceh – Medan KM. 230, Blang Asan Telp. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

INFORM CONCENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk melakukan rujukan untuk diri saya sendiri/orang
tua/anak/………………kami,

Nama :
Alamat :
Umur :

Kami telah mendapat penjelasan dan telah mengerti mengenai alasan dilakukan rujukan,kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun

Bireuen,……………….2018

Petugas Yang membuat persetujuan

( ) ( )

Saksi/keluarga

( )