SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

(STIKES PANAKKUKANG)
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Hj.Risnawati

NIM : 15.04.035

Identitas Pasien : 763834

Nama : Faturahman

Umur : 15 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 11 juli 2016

Alasan Masuk :

Klien mengalami kecelakaan sekitar 7 jam sebelum masuk RSWS, klien

mengendarai sepeda motor membentur tiang listrik.Saat terjatuh klien tidak

mampu menggerakkan tungkai kaki sebelah kiri.

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

a. Look

Tingkat kesadaran : GCS 15

Pernafasan : normopneu

Upaya bernafas : tidak ada kelainan

Benda asing di jalan nafas : tidak ada

b. Listen

Bunyi nafas : vesikuler

c. Feel

Hembusan nafas : ada hembusan nafas

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah jalan nafas

3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada

4. Evaluasi

Tidak ada

B. BREATHING

1. Fungsi pernafasan

a. Look

Jenis Pernafasan : Normopneu

Frekwensi Pernafasan : 20 X/menit

Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada

 Kelainan dinding thoraks : simetris

b. Listen

Bunyi nafas : vesikuler

c. Feel

Hembusan nafas : ada

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah di pernafasan

3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada

4. Evaluasi

Tidak ada

C. CIRCULATION

1. Keadaan sirkulasi

a. Look

Tingkat kesadaran : GCS 15

Perdarahan (internal/eksternal) : eksternal (femur sinistra) + 300 cc,

tampak luka uk. 6 cm X 3 cm,

tampak edema, tampak deformitas

dan hematoma

Kapilari Refill : < 2 detik

b. Feel

Nadi radial/carotis : kuat dan teratur

Akral perifer : teraba dingin pada ekstremitas yang

luka
 2. Masalah Keperawatan

 Kekurangan volume cairan

3. Intervensi / Implementasi

a. Melakukan pemriksaan tanda – tanda vital

b. Memberikan terapi cairan ringer laktat 20 X tetes/menit dengan 2

jalur

c. Melakukan perawatan luka

d. Melakukan bidai pada daerah yang fraktur

e. Melakukan pemeriksaan darah rutin (Hb dan WBC)

4. Evaluasi

S : klien mengatakan badannya terasa lemah dan masih nyeri daerah paha

O : Hasi pemeriksaan tanda - tanda vital

TD : 100/70 mmHg

N : 92 X/menit

P : 20 X/menit

S : 36,5 0C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

D. DISABILITY

1. Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS : 15

b. Reaksi pupil : isokor

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah

 3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada

4. Evaluasi

Tidak ada

E. EXPOSURE

1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia

Suhu : 36, 4 0 C

Hipothermia : tidak

Hiperthermia : tidak

2. Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah

3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada masalah

4. Evaluasi

Tidak ada masalah

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Keshatan Dahulu (RKD)

Tidak ada riwayat gangguan kesehatan

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Klien mengalami kecelakaan + 7 jam yang lalu sebelum di bawa ke RSWS,

motor yang dikendarai menabrak tiang kemudian klien tidak mampu

menggerakkan ekstremitas bawah kirinya, tampak ada luka, tidak ada

muntah dan mual dan tidak ada riwayat pingsan.

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Tidak ada riwayat gangguan kesehatan

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Klien mengalami kecelakaan + 7 jam yang lalu sebelum di bawa ke RSWS,

motor yang dikendarai menabrak tiang kemudian klien tidak mampu

menggerakkan ekstremitas bawah kirinya, tampak ada luka, tampak ada

hematoma disekitar patella.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : bersih

Mata : simetris kiri dan kanan, konjuctiva tampak anemis,

Sclera putih kiri dan kanan
Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan

Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan

Mulut dan gigi : bersih, tidak ada pendarahan

Wajah : bersih, tidak ada pendarahan

b. Leher : tidak ada pembengkakan vena jugularis,

tidak

pembesaran kalenjar tiroid

c. Dada/ thoraks

1) Paru-paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler

2) Jantung

Inspeksi : tidak tampak trauma pada dada

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : S1/S2 reguler

d. Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak teraba massa

Perkusi : pekak

Auskultasi : peristaltik usus 10 X/menit

e. Pelvis

Inspeksi : tidak ada penonjolan

Palpasi : kandung kemih teraba kosong

f. Perineum dan rektum :

g. Genitalia : bersih, tidak ada kelainan

h. Ekstremitas

Status sirkulasi : nadi dorsalis pedis teraba lemah

Keadaan injury : luas luka + 6 cm X 3 cm, tampak deformitas,

tampak edema, tampak hematoma

Pengkajian nyeri : P : saat digerakkan

Q : tertusuk – tusuk

R : ekstremitas kiri bawah

S : skala 8

T : + 30 menit
 i. Neurologis

Fungsi sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi motorik : tidak ada kelainan

4. HASIL LABORATORIUM

Tanggal 11 – 07 - 2016

Pemeriksaan Hasil Rujukan

RBC 3.63 4.50 – 6.50 10 ^3/mm3
HGB 10.7 13.0 – 17.0 g/dl
HCT 33.2 40.0 – 54.0 %
MCV 91 80 – 100 µm3
MCH 29.5 27.0 – 32.0 pg
MCHC 32.3 32.0 – 36.0 g/dl
RDW 11.3 11.0 – 18.0 %
PLT 219 150 – 400 10 3/mm3
MPV 7.7 6.0 – 11.0 µm3
PCT 0.157 0.150 – 0.500 %
PDW 11.0 11.0 – 18.0 %
WBC 11.6 4.0 – 10.0 103/mm3
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal 11 – 07 – 2016

Kesan Foto Femur sinistra :

Fraktur komunitif 1/3 proksimal femur sinistra

Soft tissue swelling

6. TERAPI DOKTER

 Ringer laktat 20 tpm ( 2 line)

 Ceftriazone 1gr/12 jam

 Ketorolax 30 mg/8 jam

 ANALISA DATA

N MASALAH
DATA
O KEPERAWATAN
1. Data Subjektif: Kekurangan volume cairan

Klien mengatakan setelah kakinya membentur tiang, berhubungan dengan

 klien melihat ada darah keluar dari pahanya kekurangan cairan aktif

Data Objektif :

 Keadaan sirkulasi

a. Look

Perdarahan (internal/eksternal) : eksternal (femur

sinistra) + 300 cc, tampak luka uk. 6 cm X 3 cm,

tampak edema, tampak deformitas dan

hematoma

b. Feel

Akral perifer : teraba dingin pada ekstremitas

yang luka

 Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital

TD : 100/70 mmHg

N : 92 X/menit

P : 20 X/menit

S : 36,5 0C

 Tampak ada pengeluaran darah dari luka + 300 cc

 tampak edema pada femur sinistra

 Konjuctiva tampak anemis

 Nadi dorsalis pedis teraba lemah

 Hasil pemeriksaan darah rutin :

 RBC : 3.63 10 ^3/mm3

 HGB : 10.7 g/dl

 HCT : 33.2 %
2. Subjektif: Nyeri akut berhubungan dengan
  Klien mengatakan dirinya mengendarai motor agen cedera fisik (kecelakaan

lalu motor yang dikendarai menabrak tiang motor)

kemudian klien tidak mampu menggerakkan

ekstremitas bawah kirinya,

 Klien mengatakan kaki sebelah kirinya sakit

saat digerakkan

Objektif :

 tampak ada luka pada ekstremitas kiri bawah

 tampak edema pada femur sinistra

 tampak ada hematoma disekitar patella.

 Pengkajian nyeri

P : saat digerakkan

Q : tertusuk – tusuk

R : ekstremitas kiri bawah

S : skala 8

T : + 30 menit

 Hasil foto femur sinistra

Fraktur komunitif 1/3 proksimal femur sinistra

Soft tissue swelling

3. Subjektif: Kerusakan integritas jaringan

 Klien mengatakan dirinya mengendarai motor berhubungan dengan agen

lalu motor yang dikendarai menabrak tiang cedera fisik (fraktur terbuka

kemudian klien tidak mampu menggerakkan akibat kecelakaan)

ekstremitas bawah kirinya,

  Klien mengatakan kaki sebelah kirinya sakit

saat digerakkan

Objektif :

 tampak ada luka pada ekstremitas kiri bawah

 tampak edema pada femur sinistra

 tampak ada hematoma disekitar patella.

 Hasil foto femur sinistra

Fraktur komunitif 1/3 proksimal femur sinistra

Soft tissue swelling

 Hasil pemeriksaan darah rutin :

 WBC 11.6 103/mm3

 HGB : 10.7 g/dl

 PERENCANAAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
IMPLEMENTASI
O KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Pengurangan pendarahan : luka 1. Pengurangan pendarahan : luka
cairan berhubungan
keperawatan 1 X 3 jam,  Gunakan balutan tekan pada bagian  Menggunakan balutan tekan pada bagian
dengan kekurangan
klien didapatkan : yang berdarah yang berdarah
cairan aktif
NOC :  Monitor nadi dibagian distal lokasi Hasil :

Kesembangan cairan pendarahan Klien nampak meringis saat dilakukan

Kriteria hasil  Monitor tanda – tanda vital perawatan luka dan dilakukan balutan tekan

 Tekanan darah 2. Terapi intravena pada luka.

 Denyut perifer  Berikan pengobatan terapi intravena  Memonitor nadi dibagian distal lokasi

dengan indikator 1 – 5 sesuai yang diresepkan pendarahan

( sangat terganggu,  Monitor kecepatan aliran intravena Hasil :

banyak terganggu, cukup dan area intravena selama pemberian Teraba arteri dorsalis pedis lemah

terganggu, sedikit infus.  Memonitor tanda – tanda vital

terganggu, tidak Hasil :

terganggu) TD : 110/80 mmHg

N : 92 X/menit

P : 20 X/menit

S : 36,5 0C

2. Terapi intravena

 Memberikan pengobatan terapi intravena

sesuai yang diresepkan

Hasil :

Terapi RL 20 tpm 2 line setelah diberikan

terapi 3 jam kemudian klien masih nampak

lemah

 Memonitor kecepatan aliran intravena dan area

intravena
 Hasil :

Tampak cairan mengalir 2 line (jalur) dengan

20 tpm
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri 1
berhubungan dengan
keperawatan 1 X 3 jam,  Lakukan pengkajian nyeri .
agen cedera fisik
klien didapatkan : komprehensif M
(kecelakaan motor)
NOC :  Ajarkan teknik penanganan a

Kontrol nyeri nonfarmakologi (relaksasi nafas n

Kriteria hasil : dalam) a

 Menggunakan 2. Pemberian obat intravena j

tindakan pengurangan Berikan obat intravena dengan kecepatan e

nyeri tanpa analgesik yang tepat m

 Menggunakan e

analgesik yang n

direkomendasikan n
dengan indikator 1 – 5 y

( tidak pernah e

menunjukkan, jarang r

menunjukkan, kadang – i

kadang menunjukkan,  Melakukan pengkajian nyeri

sering menunjukkan, komprehensif

secara konsisten Hasil :

menunjukkan) P : saat digerakkan

Q : tertusuk – tusuk

R : ekstremitas kiri bawah

S : skala 8

T : + 30 menit

 Mengajarkan teknik penanganan

nonfarmakologi (relaksasi nafas dalam)

Hasil :

Klien nampak memperhatiak penjelasan dan

memperagakannya

n
 o

 Memberikan obat intravena yaitu

 ketorolax 30 mg/8 jam IV

Hasil :

Klien nampak meringis saat dimasukkan obat

melalui intravena

3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan luka 1. Perawatan luka

jaringan berhubungan keperawatan 1 X 3 jam, Bersihkan dengan NaCl dengan tepat Membersihkan dengan NaCl dengan tepat

dengan agen cedera klien didapatkan : 2. Kontrol infeksi Hasil:

fisik (fraktur terbuka NOC : Berikan terapi antibiotik yang sesuai Klien Nampak meringis saat luka dibersihkan,

akibat kecelakaan) Kontrol resiko : proses luka tampak merah terang berukuran 6 cm X 3 cm

infeksi 2. Kontrol infeksi

Kriteria hasil :
Memberikan terapi antibiotik yang sesuai yaitu
Melakukan tindakan segera
 Ceftriazone 1gr/12 jam
untuk mengurangi infeksi
Hasil :
dengan indikator 1 – 5 (
Saat pemberian antibiotik klien nampak tenang
tidak pernah

menunjukkan, jarang

menunjukkan, kadang –

kadang menunjukkan,

sering menunjukkan,

secara konsisten

menunjukkan)
 EVALUASI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1. Kekurangan volume cairan berhubungan S : klien mengatakan masih lemah
dengan kekurangan cairan aktif
O : Teraba arteri dorsalis pedis lemah

Hasil TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 92 X/menit, P: 20 X/menit, S : 36,5 0C

A: Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Kesembangan cairan

dengan Kriteria hasil

 Tekanan darah dari indikator 3 meningkat menjadi 4

 Denyut perifer tetap dalam indikator 3 (cukup terganggu)

P: Pertahankan intervensi

1. Pengurangan pendarahan : luka

2. Terapi intravena
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera S : klien mengatakan masih merasakan nyeri

fisik (kecelakaan motor) O : klien tampak meringis

Pengkajian nyeri P : saat digerakkan

Q : tertusuk – tusuk

R : ekstremitas kiri bawah

S : skala 8

T : + 30 menit

A: Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan kontrol nyeri

dengan Kriteria hasil

 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic tetap pada indikator 3

 Menggunakan analgesik yang direkomendasikan di indikator 5

P: Pertahankan intervensi

1. Manajemen nyeri

2. Pemberian obat intravena

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan S : klien mengatakan lukanya terjadi karena menabrak tiang listrik

dengan agen cedera fisik (fraktur terbuka O : klien tampak meringis saat luka dibersihkan, luka berwarna merah terang dengan ukuran

akibat kecelakaan) 6 cm X 3 cm

A: Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 X 3 jam klien didapatkan Kontrol resiko :

proses infeksi dengan Kriteria hasil

 Melakukan tindakan segera untuk mengurangi infeksi dengan indikator 5

P: Pertahankan intervensi

1. Perawatan luka

2. Kontrol infeksi