RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn “DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ST ELEVASI MIOCARD INFARK DI RUANG IGD PJT

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

MAX ZAKARIAS SOPACUA, S.Kep

17.04.042

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2018
LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn”A” Pekerjaan : PNS
Tanggal lahir/Umur : 05.01.1961/57 tahun No.RM : 815xxx
Alamat : JL.MATAHARI LR 1 NO 9 Tgl Masuk : 27/08/2018 Jam 08.29 Wita
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 27/08/2018 Jam 15.45 Wita
Pendidikan : S2 sederajat
Diagnosa Medik Primer : ST elevasi Miokard Infark
Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan √ Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari √ RS Takalar
Diagnose Rujukan :
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Tn “E” Hubungan dengan pasien : Anak
Transportasi waktu datang :
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
Alasan Masuk : pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri dada di alami sejak 1 hari yang lalu nyeri
dirasakan terus menerus dan nteri dada disertai dengan keram pada lengan kiri
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : √ Tidak ada Ya
Penyakit lain/penyerta : √ Tidak ada Ya
Makanan terakhir, Jam : Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : √ Tidak Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

2
 √ Infus Suction
√ Oksigen Beban Tekan
Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT √ Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
√ 10-24 4
25-35 3
>35 2
<10 1
0 0
B. Usaha Bernapas
Normal 1
√ Cepat 0
C. Tekanan Darah Sistolik
√ >89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0

D. Pengisisan Kapiler
√ <2 detik 2
>2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
√ 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2

3
 3-4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 4+0+4+2+5 = 15

4
A. Airway
√ Bebas / Paten
Tersumbat

Palatum Mole jatuh

Sputum (lendir)

Darah

Benda asing

Suara napas:

√ Normal Menurun

Snoring Stridor

Wheezing Gurgling

Tidak ada suara napas

Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi

Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi

5
B. Breathing
 Dada simetris : √ Ya Tidak
 Sesak Napas : √ Ya Tidak
Pola Napas:
Eupneu Bradipneu
Apneu √ Takhipneu
√ Dispneu Orthopneu
 Respirasi : 24 kali/menit
 Krepitasi : Ya √ Tidak
 Bunyi napas:
Kanan
√ Ada √ Jelas Menurun

Vesikuler Stridor

Wheezing Ronchi

Kiri
√ Ada √ Jelas Menurun

Vesikuler Stridor

Wheezing Ronchi

 Penggunaan Atot bantu nafas

√
Retrasksi dada
√
Cuping hidung

 Jenis pernafasan
√
Pernapasan dada

Pernafasan perut

6
 Saturasi O2 : 87 %
 Assement : Via Monitor
 Resusitasi : Bagging via ETT 10 Lpm

Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi

C. Circulation
 Tekanan darah: 120/90 mmHg
 HR : 86 kali/menit
Kuat √ Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,5 ºC
 Temperatur Kulit
Hangat panas √ dingin

 Gambaran kulit
Normal √ Kering
Lembab
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar:

Diare :

√ Muntah: 2 x/hari

Lukar Bakar: % Grade

 Perdarahan : Tidak
Tidak mengalami perdarahan

Lokasi perdarahan : tidak ada

 Pengisian Kapiler

< 2 detik √ >2 detik

√
 Edema : : Tidak
Ya, Grade : tidak ada

7
  Assesment : Via Monitor
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
D. Exposure
 Adanya trauma pada daerah: tidak ada trauma
 Adanya jejas / luka pada daerah : Tidak ada luka
 Pengkajian nyeri
O : dialami sejak 1 hari yang lalu

P : jika beraktifitas

Q : Tertekan

R : Dada
S : 4 (Metode NRS)

T : 15 menit

E. Farenheit (Suhu Tubuh)

 Suhu : 36,5 ºC
 Lamanya terpapar suhu panas/dingin:…Jam
 Riwayat pemberian obat:
 Riwayat penyakit:
Metabolic
Kehilangan cairan
Penyakit SSP

8
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEI DAN SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : sign/symptoms (tanda dan gejala)
Nyeri dada yang dialami sejak 1 hari yang lalu dan menjalar ke
lengan sebelah kiri
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tiada ada riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan)
Ceftriaxone 2 gr/24 jam/intravena
Paracetamol 500 mg/8 jam/
Aspilet 80 /24 jam/oral
Arixtra/24 jam/subcutan
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
pasien mengalami keluhan nyeri dada di alami sejak 1 hari
yang lalu nyeri dirasakan terus menerus dan nyteri dada
disertai dengan keram pada lengan kiri, Riwayat DM tidak
ada dan mempunyai kebiasaan merokok 30 tahun yang lalu
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum sakit) Sebelum masuk rumah sakit pasien
pernah makan sangkolo dalam porsi banyak.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak ada

9
1. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu
interaksi terjadi)

dialami sejak 1 hari yang lalu

P :Provokatif (penyebab) : tidak diketahui

Q :Quality (kualitas) : tertekan

R :Radiation (paparan) : dada

S :Severity ( tingkatkeparahan) : 4 (MetodNRS)

T :Timing (waktu) : 15 menit

2. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 86 x/menit

Frekuensi Napas 24 x/permenit

Tekanan darah : 120/90 mMHg

Suhu tubuh :36,5 0C

10
11
12
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
CKD DM PJK
HPT Asma √ Lainnya : Tidak ada
2. Riwayat Alergi
√ Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
√ Tidak Ya :
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak √ Ya :
5. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada hal atau kejadian yang memicu terjadinya trauma
6. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Kulit kepala tampak bersih tidak ada ketombe
b. Palpasi
Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi
Edema : Bentuk mata simetris kiri dan kanan,konjuntiva anemis, alis mata dan kelopak
mata normal, sclera putih, pergerakan bola mata baik dapat digerakan ke atas, samping
kanan dan kiri
b. Palpas : tidak terdapat nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : terdapat tanda Rhinorea (Keluar darah dari hidung)
4. Telinga
Inspeksi : Posisi septum di tengah,tidak ada secret, tidak ada polip, ada pernapasan
cuping hidung, dan penciuman pasien baik.
5. Leher
 a. Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi:
Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Limfe
Vena Jugelaris : Tidak Teraba Pembesaran Vena Jugularis
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Ekspansi Dada : Normal
Retraksi : Ada Retraksi Dinding Dada saat Bernapas
b. Palpasi :
Nyeri Tekan : Nyeri Tekan Sulit di nilai
Massa Tumor : Tidak Ada Masa atau Tumor
Taktil Fremitus : Tidak Ada
c. Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan lemah
Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 6 x/menit

c. Perkusi :

15
 Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani pada kiri atas
kanan bawah
d. Palpasi : Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan
8. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor.
 Tangan kiri terpasang infus dengan cairan Natrium Clorida 0.9 % 30 tpm
Palpasi :
 Nyeri tekan sulit di nilai
 Teraba hangat
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 simetris kiri dan kanan
 Tidak ada trauma pada kaki
 Tidak tremor/atrophi.
 Capillary refiil >2 detik
 Terpasang infuse NaCl 0,9 % tpm
Palpasi :.
 Nyeri tekan sulit di nilai

 Teraba hangat

16
7. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan

√ Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:
8. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

9. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium Darah Rutin tanggal 13/09/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

RBC 4,99 4,50-6,50 [106/mm3]

HGB 14,9 13-17 g/dl

PLT 285 150-400[10ˆ3/ul]

WBC 15,09 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]

Kesan : Leukositosis
b. Laboratorium kimia darah tanggal 13/09/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal dan satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT
10.1 10-14 detik
INR
0.95 -
APTT
20.3 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH

17
 Glukosa
GDS 121 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.67 L (< 1.3) P (< 1.1)
Fungsi Hati
SGOT 119 < 38 U/L
SGPT 36 < 41 U/L
Penanda Jantung
CK 1745.54 L(<190); P(<167)
CK-MB 199.8 < 25
IMUNOSEROLOGI
Imunoseronologi Lain
Troponin I 9,07 < 0,01
KIMIA DARAH
Elektrolit
136 – 145
Natrium 139
3,5-5,1
Kalium 3.6
97-111
Klorida 103

Kesan :

10. Terapi medikasi

1) Oksigen Nasl kanul 3 Liter/menit
2) Ceftriaxone 2 gr/24 jam/intravena
3) Paracetamol 500 mg/8 jam/
4) Aspilet 80 /24 jam/oral
5) Arixtra/24 jam/subcutan

18
 PRIORITAS MASALAH

No Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Domai 4: Aktifitas / Istirahat 27 Agustus 2018
Kelas 4 : Respon Kardiovaskular/Pulmonal
1. Penurunan curah jantung (00029) b/d
perubahan kontraktilitas

2 Domain 12 : Kenyamanan 27 Agustus 2018

Kelas 1 : kenyamanan Fisik
2. Nyeri akut (00132)b/d agen cedera biologis

3 Domain 4: Aktivitas/Istirahat 27 Agustus 2017

Kelas 4: Respon Kardiovaskuler/Pulmonal
Ketidakefektifan pola napas (00032) b/d nyeri

19
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1 Penurunan curah jantung (00029) dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatn Intervensi : Cardiac care
dengan: selama 1x 8 jam diharapkan Peningkatan 1. Monitor irama dan frekwensi denyut
Data subjektif: cardiac output dengan kriteria hasil : jantung
Pasien merasa sesak dan letih setelah bergerak 1. Tanda Vital Stabil dan mengalami 2. Monitor tekanan darah
Data objektif : perbaikan ( TD 90 – 110/60-80 mmHg, 3. Atur istirahat yang adekuat
- Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 86x/menit, HR 70-90x/Menit, RR 16-20x/menit Intervensi : Oxygen Therapy
akral ektermitas bawah terabah hangat 2. Tidak Terjadi Takikardi (HR > 4. Monitor kadar oksigen yang diberikan
- Hasil ECG tanggal 28 Agustus 2018 ;. terdapat T 100x/menit 5. Monitor efektifitas terapi oksigen
inverted dan gelombang Q patologis, Segmen ST Monitor warna kulit dan kehangatan.
elevasi.

20
42 Nyeri akut (00132) dibuktikan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi : Manajemen Nyeri
Data subjektif: selama 1x8 jam diharapkan nyeri terkontrol 1. Kaji lokasi,
Pasien merasa nyeri di bagian dada yang dialami dengan indicator hasil : Karakteristik,Onset,Frekwensi,Kualitas,In
sejak 1 hari yang lalu,nyeri dirasakan seperti  Penurunan onset nyeri , skala nyeri tensitas,dan presipitasi nyeri dada
tertindi beban berat dan menjalar sampai ke lengan  HR stabil irama teratur, rate 60- 2. Berikan informasi penyebab nyeri dan
bagian kiri. 100x/menit cara mengantisipasi
Data objektif : Tekanan darah ( TD 90-110/60-80mmHg) Kontrol lingkungan yang menyebabkan
- Pasien Nampak meringis kesakitan ketidak nyamanan seperti suara yang
- Skala nyeri 4 gaduh

3 Ketidakefektifan pola napas (00032) dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mengobservasi frekuensi, irama,dan
dengan: selama 1x45 menit diharapkan (0403) Status kedalaman suara napas
Data subjektif: Pernapasan: Ventilasi dengan indicator 2. Mengobservasi penggunaan otot
pasien mengatakan merasa sesak bila bangun dari hasil: bantu pernapasan
tempat tidur 1) 040301 Frekuensi Pernapasan dalam 3. Memberikan posisi semi fowler
Data objektif : rentang normal (16-20 kali/menit) jika tidak ada kontraindikasi
- RR : 24/menit 2) 040302 Irama Pernapasan normal (Fase 4. Memperhatikan pengembangan
- Takhipneu Ekspirasi=Fase Inspirasi) dinding dada

21
- Dipneu 3) 040303 Kedalam inspirasi normal 5. Melakukan fisioterapi dada jika
4) 86. 040309 Penggunaan otot bantu napas tidak ada kontraindikasi
tidak ada 6. Kolaborasi : Pemberian O2
5) 040310 Suara napas tambahan tidak ada
6) 040311 Retraksi dinding dada tidak ada
7) 040317 Orthopnea tidak ada
8) 040318 Suara Perkusi napas normal
9) 040333 Gangguan suara saat auskultasi
tidak ada

22
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 28 Agustus Penurunan Curah Jantung Cardiac Care Selasa tanggal 28 Agustus 2018 jam
2018 15.00 1. Memonitor irama dan frekwensi denyut 21.00 wita
jantung Hasil : denyut nadi teraba kuat di S:
radialis dengan frekwensi 80-100x/menit - Pasien menyatakan tubuhnya
15.05 2. Memonitor Tekanan darah masih terabah lemah, tidak ada
Hasil :TD : 120/80 mmHg ,N : 70x/menit rasa berdebar-debar
RR : 27x/menit. S : 36,1ºC O:
15.15 3. Mengatur pasien cukup istirahat yang - 120/83 mmHg
adekuat - Nadi teraba kuat,akral ektermitas
Hasil : Tidur cukup 7- 9 jam /hari dengan bawah hangat
mengatur lingkungan yang nyaman A: Masalah cardiac output belum
15.30 4. Memonitor warna kulit, kehangatan sepenuhnya teratasi
Hasil : warna kulit kemerahan dan teraba P: Melanjutkan Intervensi memonitor
hangat. tanda-tanda vital

23
2 28 Agustus Nyeri Akut Menajemen Nyeri Jam 21.00 Wita
2018 16.00 1. Mengkaji S:
lokasi,Karakteristik,onset,frekwensi,kuali - Pasien menyatakan dadanya
tas,itensitasdan presipitasi nyeri masih terasa sakit
2. Hasil : nyeri terutama di O :
16.05 dada,karakteristik panas, onset menetap - Pasien masih terlihat meringis
meningkat apabila di buat bergerak, skala kesakitan saat perubahan posisi
4 miring
16.15 3. Mengontrol lingkungan yang - Skala nyeri 4
menyebabkan ketidaknyamanan seperti A :
suara yang gaduh, kebersihan yang - Nyeri belum teratasi
kurang
Hasil : Bekerja sama dengan satpam P : Lanjutkan Intervensi no 123
untuk membatasi pengunjung
16.30 Memberikan obat Analgesik
Hasil :

24
3 28 Agustus Ketidakefektifan pola napas 16.00 1) Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, Jam 21.00 Wita
2018 usaha napas) S : Kesadaran menurun
Hasil : RR 27 kali/menit, Pernapasan cepat O : RR 24x/menit, ada Pernapasan
dan dalam. cuping hidung, penggunaan otot
16.05 2) Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, bantu pernapasan dan retraksi otot
penggunaan otot bantu napas, dan retraksi dada.
pada otot dada. A : ketidak efektifan pola nafas
Hasil : Pergerakan dada simetris, belum teratasi
Pernapasan cuping hidung dan retraksi otot P : Lanjutkan Intervensi setiap 15
supraclavikular menit
16.15 3) Posisikan pasien head up 30-45 derajat 1) Monitor pola pernapsan klien
Hasil : Pasien diposisikan head up 30 2) Pertahankan posisi head-up 30
derajat derajat
16.30 4) Memberikan oksigen sesuai intruksi 3) Pertahankan pemberian oksigen 3
Hasil : Pemberian Oksigen 3 Liter/menit Liter/menit

Monitor aliran oksigen

25
 15.20

4 12 September Penurunan Kapasitas Adaptif 16.00 1) Mengukur tanda-tanda vital Jam 21.00 Wita
2017 Intrakranial Hasil : TD : 90/60 mmHg, N : 98x/menit, S : Kesadaran menurun
RR : 32 x/menit, S : 37,5 ºC O : TTV : TD 90/70, N : 86 x/menit,
2) Mengobservasi adannya tanda-tanda RR : 35x/menit, S : 37,5ºC,
peningkatan TIK ( penurunan kesadaran, Kesadaran Stupor GCS 5 (E1 Vx M5)
HPT, Bradikardi, sakit kepala, muntah, A : Masalah Penurunan Kapasitas
papiledema & palsi N. cranial VI ) Adaptif Intrakranial belum teratasi
Hasil : Kesadaran menurun dan muntah P : Lanjutkan Intervensi
3) Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS 1. Kaji Tanda-Tanda Vital
Hasil : Kesadaran Stupor dengan GCS 5 2. Kaji tanda-tanda penimgkatan
(E1 VX M4) TIK
4) Mempertahakan kepala/leher pada posisi 3. Kaji Tingkat kesadaran dengan
tengah GCS
Hasil : Mempertahankan posisi kepala 4. Monitor intake Reaksi Pupil
tengadah selama bagging
5) Memonitor keadaan pupil, catat ukuran,

26
 ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan,
dan reaksinya terhadap cahaya
Hasil : Reaksi pupil isokor dengan ukuran
diameter kiri dan kanan 3/3 mm dengan
reaksi lambat terhadap cahaya
5 12 September Risiko Infeksi 1) Mengobservasi daerah kulit yang Jam 21.00 Wita
2017 mengalami kerusakan, catat karakteristik S : Kesadaran menurun
dari drainase dan adanya inflamasi O : TTV : TD 90/70, N : 86 x/menit,
Hasil : Terdapat luka sobek ukuran 3x1 cm RR : 35x/menit, S : 37,5ºC, Terdapat
2) Batasi pengunjung yang dapat menularkan luka sobek ukuran 3 x1 cm
infeksi A : Masalah Risiko Infeksi belum
Hasil : Pengunjung dibatasi teratasi
3) Memantau hasil lab khusus WBC P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : WBC 17,5 (Normal 4-10x103/mm3) 1. Kaji Tanda-Tanda Vital
4) Berikan antibiotic sesuai indikasi 2. Kaji karakteristik luka
Hasil : Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena 3. Kaji Tingkat nyeri
Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena 4. Penatalaksanaan obat
Ketorolac 20 mg/8 jam/intravena

27
28