Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Susi Andarwati Amd.Keb

Tempat tanggal lahir : Kepahiang,03 juli 1988

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa mundam Marap kec.Ipuh Kab.Mukomuko

Dengan ini menyatakan benar-benar memiliki tempat praktek yang beralamat di Desa Mundam
Marap Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

Ipuh, Mei 2018

Yang membuat pernyataan

Susi andarwati Amd.Keb

Nip.198807032017042008
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala DPMP2T dan Naker
Kabupaten Mukomuko
Di
Mukomuko

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : SUSI ANDARWATI, S.Md.Keb
Alamat : Desa Mundam Marap, Kec. Ipuh Kab. Mukomuko
Tempat/tanggal lahir : Kepahiang, 03 Juli 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun kelulusan : 2010
Nomor STRB : 090252115 - 1057086

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Polindes Desa Mundam Marap Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
b. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisasi
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik
f. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat
h. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ipuh, 05 Mei 2018

Yang memohon

SUSI ANDARWATI, A.Md.Keb

NIP. 19880703 200