Anda di halaman 1dari 1

Nomor : ....

/ GTS / I /2017
Lamp : 4 hal
Perihal : Permohonan Surat Keputusan Penunjukan (SKP) AK3 Umum

Kepada Yth :
Direktorat Jendral PNK3
JL. Jendral Gatot Subroto Kav.51
Jakarta Selatan
Di
Tempat

Yang Bertanda tangan dibawah ini,


Nama : Selamet Jaya Sukmana
Tempat / tanggal Lahir : Garut, 12 Januari 1980
Jabatan : HSE Manager
Perusahaan : PT.Gamatara Trans Ocean Shipyard
Jenis Usaha : Galangan Kapal
Alamat : Jl. Tanjung Tengah No. 1B Pelabuhan Cirebon
No. Telp. / Fax : Telp/Fax : 0231-226435 / 0231-226436
Dengan ini mengajukan permohonon Surat Keputusan Penunjukan Ahli K3 Umum.
Adapun sebagai persyaratan saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Perpanjangan
2. Keterangan Kerja masih aktif bekerja
3. Fotocopy Surat Penunjukan Sebelumnya
4. Program kerja K3
5. Pas poto 4x6 2 lembar

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Cirebon,10 Januari 2017


PT.Gamatara Trans Ocean Shipyard

Selamet Jaya Sukmana


HSE Manager