BAB III

LAPORAN KASUS
Identitas
 Nama : By. Ny. W 1
 Tanggal Lahir : 8 Mei 2018
 Jenis Kelamin : Perempuan
 BBL : 1720 gram
 PB : 42 cm
 Alamat : Bareng- Jombang
 RM : 40 28 87
 ------------------------------------------------------------------------------------------
 Nama : By. Ny. W II
 Tanggal Lahir : 8 Mei 2018
 Jenis Kelamin : Perempuan
 BBL :1560 gram
 PB :42 cm
 Alamat : Bareng , Jombang
 RM : 40 28 88
 ------------------------------------------------------------------------------------------
 Ayah:
o Nama : Tn. S
o Usia : 38 tahun
o Pekerjaan : swasta
o Pendidikan : SMP
 Ibu:
o Nama : Ny. W
o Usia : 38 tahun
o Pekerjaan : IRT
o Pendidikan : SMP

Summary of data base

Keluhan utama:
Bayi lahir UK 32-33 minggu

18
RPS :
• Bayi I P2003 UK 32-33 minggu, GHH + letkep + letsu Bayi pertama lahir
Spt B, bayi lahir langsung menangis beberapa saat , ketuban jernih.,
apgar skor 1 menit (7), apgar skor 5 menit (9).
• Bayi II P2003 UK 32-33 minggu, GHH + letkep + letsu Bayi pertama lahir
Suma-id, bayi lahir langsung menangis beberapa saat , ketuban jernih.,
apgar skor 1 menit (8), apgar skor 5 menit (9).
• Kondisi bayi I saat di ruangan : Apgar score 9  BB 1720 gram. Kondisi
bayi gerak tangis cukup , sesak (-), pernapasan cuping hidung (-),
BAK/BAB (+/+) .
• Kondisi bayi II saat di ruangan : Apgar score 9  BB 1560 gram. Kondisi
bayi gerak tangis cukup , sesak (-), pernapasan cuping hidung (-),
BAK/BAB (+/-)
Riwayat kehamilan ibu :
 GII P1001 UK 32-33 minggu + GHH + letkep + let.su Bayi pertama lahir
spontan kepala, bayi lahir langsung menangis beberapa saat , Bayi kedua
lahir manual aid ketuban jernih.
 Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat, hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak menyapu dan
mencuci.
 Selama kehamilan,trimester I sebanyak 2x kontrol bidan, USG 1x ,
trimester II control ke bidan 2x , USG 2x, trimester III kontrol bidan 2x,
USG 2x.
 Riwayat Gemelli (+), Riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi (-),
keputihan (-), keguguran (-)
Riwayat persalinan :
 Ibu melahirkan di Ruang bersalin RSUD Jombang
 Usia kehamilan 32-33 minggu
 Bayi I lahir Spontan letak kepala, bayi II lahir sungsang manual aid
langsung menangis.
 Ketuban Jernih
 Plasenta Lahir lengkap, jumlah plasenta 1.
 Sudah diberikan Inj. Vitamin K 1 mg i.m dan gentamycin eye drop 1 tetes
OD/OS pada bayi I dan II

19
Pemeriksaan Fisik
Bayi I
Kesan Umum : gerak tangis : cukup
Tanda-tanda Vital :
- HR : 148 kali/menit
- RR : 42 kali/menit
- Suhu : 36.7°C
- CRT : < 2 detik
Antropometri:
- BBL : 1720 gram
- Panjang Badan : 42 cm
- Lingkar kepala : 26 cm
- Lingkar Dada : 22 cm
- Lingkar abdomen : 31 cm
Bayi II
Tanda-tanda Vital :
- HR : 148 kali/menit
- RR : 44 kali/menit
- Suhu : 36.7°C
- CRT : < 2 detik
Antropometri:
- BBL : 1560 gram
- Panjang Badan : 42 cm
- Lingkar kepala : 31 cm
- Lingkar Dada : 21 cm
- Lingkar abdomen : 21 cm

20
Ballard Score :
Maturitas fisik Bayi I
Total ballard score: 13+12 = 25 = 34 minggu

21
Maturitas fisik Bayi II
Total ballard score: 12+12 = 24 = 33 minggu

Sistem Neurologis Bayi I

- Kesadaran : Waspada
- Aktivitas : Bangun/sadar
- Pergerakan : Spontan
- Tonus : Normal
- Kejang : (-)
Sistem Neurologis Bayi II
- Kesadaran : Waspada
- Aktivitas : Bangun/sadar
- Pergerakan : Spontan
- Tonus : Normal

22
 - Kejang : (-)

Bayi II

Kepala dan Leher Bayi I

- Tidak ada cephal hematoma, tidak ada Caput succadenum
- Anemis (-), ikterus (-)
- Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
- Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)

23
Kepala dan Leher Bayi II
- Tidak ada cephal hematoma, tidak ada Caput succadenum
- Anemis (-), ikterus (-)
- Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
- Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)
Sistem Pernafasan Bayi I:
- Warna Kulit : Merah muda
- Kecepatan nafas : 42 kali/menit, reguler
- Pernafasan : grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(-)
- SuaraNafas : vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing
Down score :
o Frekuensi nafas : 42x/ menit
o Sianosis : Tidak ada
o Retraksi /PCH : tidak ada
o Air entry : udara masuk bilateral baik
o Merintih : Tidak ada
o Total :0
Sistem Pernafasan Bayi II:
- Warna Kulit : Merah muda
- Kecepatan nafas : 42 kali/menit, reguler
- Pernafasan : grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(-)
- SuaraNafas : vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing
Down score :
o Frekuensi nafas : 44x/ menit
o Sianosis : Tidak ada
o Retraksi /PCH : tidak ada
o Air entry : udara masuk bilateral baik
o Merintih : Tidak ada
o Total :0
Sistem cardiovaskular Bayi I:
- Suara jantung : reguler, HR 148 x/menit
- Auskultasi : dengar dengan mudah, S1 S2 tunggal
- Murmur : tidak
- Denyut nadi perifer : normal

24
 - CRT : <2 detik
Sistem cardiovaskular Bayi II:
- Suara jantung : reguler, HR 148 x/menit
- Auskultasi : dengar dengan mudah, S1 S2 tunggal
- Murmur : tidak
- Denyut nadi perifer : normal
- CRT : <2 detik
Sistem gastrointestinal Bayi I:
- Inspeksi : flat
- Bising usus : (+) normal
- Palpasi abdomen : soefl, turgor kulit baik
- Umbilicus : tidak ada tanda-tanda infeksi, pus tidak ada
- Anus : ada
Sistem gastrointestinal Bayi II:
- Inspeksi : flat
- Bising usus : (+) normal
- Palpasi abdomen : soefl, turgor kulit baik
- Umbilicus : tidak ada tanda-tanda infeksi, pus tidak ada
- Anus : ada
Pemeriksaan Laboratorium :
Clue and Cue :
 Bayi perempuan gemelli usia 0 hari
 GHH + letkep + Letsu 32/33 mgg
 BBL 1 / 2 : 1720 gram / 1560 gram
 BKB
 SMK
 Gemelli
 lahir langsung menangis
 Gerak tangis kuat
 Ketuban Jernih
 Plasenta 1 lahir lengkap
 Jumlah Plasenta 1

25
Problem List :
- BKB
- SMK
- BBLR
- Gemelli
Initial Diagnosis :
 BKB SMK BBLR Gemelli
Planing Diagnosis : DL + CRP
Planing Therapy :
 MRS
 Pemasangan OGT
 Perawatan BBLR dan tali pusat
 Thermoregulasi
 Latihan Minum
 KMC
 Fullfeed
Planing Monitoring
- Tanda-tanda vital (suhu)
- Berat Badan
- Tanda bahaya dan infeksi
- Kemampuan Menghisap
- Monitoring tali pusat
Planing Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien
 Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
 Menjelaskan tentang tatalaksana yang akan diberikan kepada pasien
 Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang mungkin akan terjadi
 Menjelaskan kepada orang tua dan keluarga pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi.

26
 BAYI I

Tgl 8 Mei 2018(H1) 9 Mei 2018(H2) 10 Februari 2018(H3)

S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak(-) Sesak(-) Sesak(-)
Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-)
Demam(-) Demam(-) Demam(-)
BAB BAK +/+ BAB BAK +/+ BAB BAK +/+
Minum/speen 8x5 cc bisa. Minum/speen 8x7.5 cc bisa. Minum/speen 8x7.5 cc
Tumpah (+) Tumpah (+) bisa.
Tumpah (-)
O TTV : 138/40/37.0 TTV : 148/40/37.2 TTV : 150/40/37.1
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+) P : sonor, Vesikular (+/+) Rh P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-) (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2”
BB : 1720 BB : 1715 BB : 1660

A - BKB - BKB - BKB

- SMK - SMK - SMK
- BBLR - BBLR - BBLR
- Gemelli I - Gemelli I - Gemelli I
P - Thermoregulasi - Thermoregulasi - Thermoregulasi
- Fullfeed - Fullfeed - Fullfeed
- Latihan netek - Latihan netek - Latihan netek
- KMC - KMC - KMC
- Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi
Tali pusar Tali pusar & Tali pusar

27
Tgl 11 Mei 2018 (H4) 12 Mei 2018 ( H5) 13 Mei 2018 ( H6)
S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak(-) Sesak(-) Sesak(-)
Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-)
Demam(-) Demam(-) Demam(-)
BAB BAK +/+ BAB BAK +/+ BAB BAK +/+
Minum/speen 8x10cc bisa. Minum/speen 8x15 cc bisa. Minum/speen 8x20cc bis
Tumpah (-) Tumpah (-) Tumpah (-)
Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek +
KMC KMC KMC
O TTV : 146/42/36.9 TTV : 140/41/37.1 TTV : 150/40/37.1
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+) P : sonor, Vesikular (+/+) Rh P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-) (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2”
BB : 1660 BB : 1650 BB : 1670

A - BKB - BKB - BKB

- SMK - SMK - SMK
- BBLR - BBLR - BBLR
- Gemelli I - Gemelli I - Gemelli I
P - Thermoregulasi - Thermoregulasi - Thermoregulasi
- Fullfeed - Fullfeed - Fullfeed
- Latihan netek - Latihan netek - Latihan netek
- KMC - KMC - KMC
- Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi
Tali pusar Tali pusar & Tali pusar

28
Tgl 14 Mei 2018 (H7)
S Gerak tangis cukup
Sesak(-)
Hipesalivasi(-)
Demam(-)
BAB BAK +/+
Minum/speen 20 cc bisa.
Tumpah (-)
KMC
O TTV : 142/40/36.8
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2”
BB : 1710
A - BKB
- SMK
- BBLR
- Gemelli I
P - Thermoregulasi
- Fullfeed
- Latihan netek
- KMC
- ACC KRS

29
 BAYI II

Tgl 8 Mei 2018 (H 9 Mei 2018 (H2(H5) 10 Mei 2018 (H3

S Gerak tangis cukup
Sesak(-)
Hipesalivasi(-)
Demam(-)
BAB BAK +/+
Minum/speen 8x5 cc bisa.
Tumpah (+)
Ibu datang Latian netek +
KMC
O TTV : 146/42/36.9
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2”
BB : 1545
(H6)
Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak(-) Sesak(-)
Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-)
Demam(-) Demam(-)
BAB BAK +/+ BAB BAK +/+
Minum/speen 8x5 cc bisa. Minum/speen 8x5cc bisa.
Tumpah (+) Tumpah (-)
Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek +
KMC KMC
TTV : 140/41/37.1 TTV : 150/40/37.1
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+) Rh P : sonor, Vesikular (+/+)
(-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2”
BB : 1550 BB : 1435

A - BKB - BKB - BKB

- SMK - SMK - SMK
- BBLR - BBLR - BBLR
- Gemelli II - Gemelli II - Gemelli II
P - Thermoregulasi - Thermoregulasi - Thermoregulasi
- Fullfeed - Fullfeed - Fullfeed
- Latihan netek - Latihan netek - Latihan netek
- KMC - KMC - KMC
- Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi
Tali pusar Tali pusar & Tali pusar

30
Tgl 11 Mei 2018 (H4) 12 Mei 2018 ( H5) 13 Mei 2018 (H6)
S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak(-) Sesak(-) Sesak(-)
Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-)
Demam(-) Demam(-) Demam(-)
BAB BAK +/+ BAB BAK +/+ BAB BAK +/+
Minum/speen 8x10cc Minum/speen 8x15 Minum/speen 8x15c bisa.
Tumpah (-) Tumpah (-) Tumpah (-)
Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek +
KMC KMC KMC
O TTV : 146/42/36.9 TTV : 140/41/37.4 TTV : 150/40/37.7
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+) P : sonor, Vesikular (+/+) Rh P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-) (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2”
BB : 1435 BB : 1430 BB : 1360

A - BKB - BKB - BKB

- SMK - SMK - SMK
- BBLR - BBLR - BBLR
- Gemelli II - Gemelli II - Gemelli II
P - Thermoregulasi - Thermoregulasi - Thermoregulasi
- Fullfeed - Fullfeed - Fullfeed
- Latihan netek - Latihan netek - Latihan netek
- KMC - KMC - KMC

31
Tgl 14 Mei 2018 ( H7) 15 Mei 2018 (H8) 16 Mei 2018 (H9)
S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak(-) Sesak(-) Sesak(-)
Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-)
Demam(-) Demam(-) Demam(-)
BAB BAK +/+ BAB BAK +/+ BAB BAK +/+
Minum/speen 8x20 cc Minum/speen 8x20 cc Minum/speen 8x20 cc
bisa. bisa. bisa.
Tumpah (-) Tumpah (-) Tumpah (-)
Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek +
KMC KMC KMC
O TTV : 146/42/37.6 TTV : 146/42/36.4 TTV : 146/42/37.5
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+) P : sonor, Vesikular (+/+) P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2”
BB : 1445 BB : 1443 BB : 1470
A - BKB - BKB - BKB
- SMK - SMK - SMK
- BBLR - BBLR - BBLR
- Gemelli II - Gemelli II - Gemelli II
P - Thermoregulasi - Thermoregulasi - Thermoregulasi
- Fullfeed - Fullfeed - Fullfeed
- Latihan netek - Latihan netek - Latihan netek
- KMC - KMC - KMC
- Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi & - Perawatan Bayi &
Tali pusar Tali pusar Tali pusar

32
Tgl 17 Mei 2018 (H10) 18 Mei 2018 (H11)
S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup
Sesak(-) Sesak(-)
Hipesalivasi(-) Hipesalivasi(-)
Demam(-) Demam(-)
BAB BAK +/+ BAB BAK +/+
Minum/speen 8x20 cc Minum/speen 8x20 cc
bisa. bisa.
Tumpah (-) Tumpah (-)
Ibu datang Latian netek + Ibu datang Latian netek +
KMC KMC
O TTV : 146/42/36.9 TTV : 146/42/37.0
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak :
P : sonor, Vesikular (+/+) P : sonor, Vesikular (+/+)
Rh (-/-), Wh (-/-) Rh (-/-), Wh (-/-)
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat Ekstrimitas : akral hangat
(+/+), CRT 2” (+/+), CRT 2”
BB : 1496 BB : 1501
A - BKB - BKB
- SMK - SMK
- BBLR - BBLR
- Gemelli II - Gemelli II
P - Thermoregulasi - Thermoregulasi
- Fullfeed - Fullfeed
- Latihan netek - Latihan netek
- KMC - KMC
- Perawatan Bayi & - Acc KRS
Tali pusar

33