Anda di halaman 1dari 21

FORMAT S-1 s.

d S-20
FORMAT KESISWAAN

Nama Sekolah/Lembaga :
Status Sekolah :
NSS :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Nama Guru Kelas 6 :
NIP :
:
Nama Kepala Sekolah :
NIP :
:
Tahun Pelajaran :
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT S - 1
0

NP : …………………..

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


KECAMATAN
TAHUN PELAJARAN
A. KETERANGAN
1 Nama Lengkap : ………………………………………..…………………………..
2 Nama Panggilan : ………………………………………..…………………………..
3 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4 Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………..…………………………..

5 Agama : ………………………………………..…………………………..
6 Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7 Anak ke : ……………… ( dari satu ibu )
8 Jumlah Saudara Kandung : ……………… Orang
9 Jumlah Saudara Tiri : ……………… Orang
10 Jumlah Saudara Angkat : ……………… Orang
11 Bahasa sehari-hari : Indonesia / Jawa / Madura
12 Berat Badan : ……………… Kg
13 Tinggi Badan : ……………… Cm
14 Golongan darah : ………………
15 Penyakit berat yang pernah diderita : ………………………………………..…………………………..
16 Alamat tempat tinggal, Nomor telepon : ………………………………………..…………………………..
………………………………………..…………………………..
17 Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menumpang

B. ORANG TUA / WALI


18 Nama - Ayah kandung : ………………………………………..…………………………..
- Ibu kandung : ………………………………………..…………………………..
19 Pendidikan Tertinggi - Ayah kandung : ………………
- Ibu kandung : ………………
20 Pekerjaan - Ayah : PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan
- Ibu : ………………………………………..…………………………..
21 Nama Wali siswa : ………………………………………..…………………………..
22 Pendidikan tertinggi : ………………………………………..…………………………..
23 Hubungan terhadap anak : ………………………………………..…………………………..
24 Pekerjaan : PNS/ABRIPengusaha Swasta Pensiuna/Wirasawsta Petani/Nelayan

C. ASAL MULA ANAK


25 Masuk sekolah ini sebagai : Siswa kelas ………..
26 Asal anak a. Rumah Tangga : ………………………………………..…………………………..
b. Nama TK : ………………………………………..…………………………..
c. Nomor/th. Surat Ket. : ………………………………………..…………………………..
d. Lama belajar : ……………… Tahun
27 Pindahan dari a. Nama sekolah asal : ………………………………………..…………………………..
b. Tanggal : ………………………………………..…………………………..
c. Dari kelas : ………………………………………..…………………………..
28 Diterima di sekolah ini : ………………………………………..…………………………..
a. Tanggal : ………………………………………..…………………………..
b. Di kelas : ………………………………………..…………………………..

DITERIMA / DITOLAK
ALASAN
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

0 ……………………..
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT S - 2 0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa / Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten / Kota : 0
Propinsi : 0

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I


TAHUN PELAJARAN

Nomor Kelamin Asal Keputusan


Tempat dan Alamat Tempat
Pendaf Nama Siswa
URT L P Tanggal Lahir Tinggal TK RT Diterima Ditolak
taran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
US IA
JUMLAH 5 th 6 th 7 th 8 th 9 th

, ………………….
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 3
0

DAFTAR SISWA BARU KELAS

TAHUN PELAJARAN

NOMOR KETERANGAN
TEMPAT DAN NAMA ORANG
NAMA SISWA L/P ALAMAT
TANGGAL LAHIR TUA
UR INDUK SB SU SP

SISWA MENGULANG
SISWA BARU (SB) SISWA PINDAHAN (SP) JUMLAH SISWA
(SU)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

Mengetahui 0
Kepala Sekolah Guru Kelas

0 …………………………………………..
NIP. NIP. 19771005 200903 1 005
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 4a
0

DAFTAR PEMBERIAN NOMOR INDUK SISWA BARU


KECAMATAN
TAHUN PELAJARAN

KELAMIN HURUF AWAL NAMA ANAK


NO.
NO NAMA SISWA
L P INDUK A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Mengetahui
Kepala Sekolah

0
NIP
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 4b
0 5

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

REKAPITULASI PENCORETAN BUKU INDUK


TAHUN PELAJARAN
KODE
NO NO. INDUK NAMA SISWA KELAS TGL KET
PENCORETAN

(Lulus, Tamat,
Berijazah)

(Pindah)

(Droup Out,

Putus Sekolah)

Mengetahui
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 6
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL DAN JENIS KELAMIN


TAHUN PELAJARAN

SISWA
SISWA BARU SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA
MENGULANG
KELAS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

II

III

IV

VI

JML

Mengetahui
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 7a
0

DAFTAR USIA SISWA KELAS

TAHUN PELAJARAN

U S I A
JML
NO NO. TANGGAL
NAMA SISWA 5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH
UR INDUK LAHIR
L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 7b
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa / Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten / Kota : 0
Propinsi : 0

JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS DAN JENIS KELAMIN


TAHUN PELAJARAN

KL. I KL. II KL. III KL. IV KL. V KL. VI JUMLAH


NO U S I A
L P L P L P L P L P L P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 ≤ 5 TAHUN

2 6 TAHUN

3 7 TAHUN

4 8 TAHUN

5 9 TAHUN

6 10 TAHUN

7 11 TAHUN

8 12 TAHUN

9 13 TAHUN

10 14 TAHUN

11 15 TAHUN

12 ≤ 16 TAHUN

JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

0
NIP.
Format S - 10 REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA
Bulan : ……………………………..

Jumlah
ABSEN TANGGAL
Siswa Hari
KLS ABSEN S I A Jml Prosen
Kerja
L P L+P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S
I
I 0
A
JML
S
I
II
A
JML
S
I
III
A
JML
S
I
IV
A
JML
S
I
V
A
JML
S
I
VI
A
JML
S
I
JUMLAH TOTAL
A
JML

0
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 11
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

REKAPITULASI ABSENSI BULANAN SISWA


BULAN ……………………...TAHUN 20……
TAHUN PELAJARAN

SISWA BARU JUMLAH ABSEN SISWA


PROSEN
KELAS KET
%
L P L+P S I A JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II

III

IV

VI

JUMLAH (S) (A)

Banyaknya hari masuk bulan ini= hari (H)

(A)
Rata-rata % Absen bulan ini = x 100% = %
(S) x (H)

0
Kepala Sekolah

0
NIP.
FORMAT : S - 11

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH


Yang terhormat Kepala Sekolah Dasar
di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Bapak/Ibu/Wali dari siswa :


Nama : …………………………………….
Nomor Induk : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Siswa Kelas : …………………………………….

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Dasar
Negeri ………………………………. di Desa/Kelurahan ……………………………………..
Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota Dati II ……………………………………... Propinsi
…………………dengan alasan …………………………

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih

Asemrudung, Tanggal 20……


Hormat Kami

…………………………………
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 13
0

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


NOMOR : 421.2/ /427.34.22.……../20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :


Nama Sekolah :
Alamat :
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk :
Siswa Kelas :
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh Orang Tua / Wali
siswa tersebut di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah ………………
dengan alasan ………….
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR)
yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua / Wali Siswa.

Kepala Sekolah

0
NIP.

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :


Nama Sekolah :
Nomor Statistik Sekolah :
Alamat :

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :


Nama :
Nomor Induk :
Siswa Kelas :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan
kepada kami, kemudian harap lembar jawaban ini ini dapat digunakan
sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.
Asemrudung, Tanggal 20…..
Kepala Sekolah

……………………
………………………………
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 14
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER


TAHUN PELAJARAN 2014/2015

SELAMA SEMESTER
Keadaan
Keadaan Akhir
Kelas Awal Pindahan Meninggalkan Sekolah
Semester
Semester Masuk Pindah Putus Sekolah Meninggal
I L P L P L P L P L P L P
II
III
IV
V
VI
Jumlah

CATATAN :
NOMOR
NAMA SISWA L/P Tanggal Mutasi Keterangan Mutasi
Urut Induk

………………………
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 15
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

DAFTAR CALON PESERTA UAS / UN


TAHUN PELAJARAN

NOMOR Kelamin TEMPAT DAN NAMA AYAH


NAMA CALON PESERTA
UR INDUK NISN L P TANGGAL LAHIR KANDUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0
JUMLAH 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 17
0 5

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

DAFTAR CALON PESERTA UAS


TAHUN PELAJARAN 2014/2015

NOMOR PRESTASI EBTA/EBTANAS HASIL


Kelamin
NAMA CALON MULOK Rata- L TL
UR INDUK EBTA/NAS PESERTA AGM PKn B.I MTK IPA IPS KTK PJK Jml
L P B.D B.ING rata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

Asemrudung, Tgl. - - 20…..


Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 18a
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

PENDAFTARAN MASUK SLTP/MTs


TAHUN PELAJARAN

NOMOR TEMPAT DAN PE-


SLTP
RING-
NAMA SISWA L/P ALAMAT NEM YG
TANGGAL
URT INDUK UAS DIPILIH
LAHIR KAT

……………………………
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 18b
0

DAFTAR LULUSAN, YANG MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKAN


KECAMATAN
TAHUN PELAJARAN
MELANJUTKAN TIDAK
NOMOR Kelamin
MELANJUTKAN
NAMA SLTP MTs PONPES LAIN 2

URT INDUK EBTANAS L P L P L P L P P L L P

JUMLAH Orang = %
Orang = %

……………………….
Kepala Sekolah

0
NIP.
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 19
0

RAMENG KENAIKAN KELAS

TAHUN PELAJARAN

NOMOR L/ TEMPAT DAN NAMA KET


NAMA SISWA ALAMAT
UR IND P TGL LAHIR ORANG TUA N TN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH SISWA SISWA YANG NAIK (N) SISWA TIDAK NAIK (TN)
JUMLA JUMLA
L P JUMLAH L P H
L P H
% %
0

Mengetahui , Tgl. - - 20…..


Kepala Sekolah Guru Kelas

0 …………………………………
NIP. NIP. 19771005 200903 1 005
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 20
0

Nama Sekolah : 0
Status Sekolah : 0
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0
Propinsi : 0

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS DAN KELULUSAN


TAHUN PELAJARAN

NAIK KELAS/LULUS TINGGAL KELAS/TIDAK


JUMLAH SISWA
EBTA LULUS
NO KELAS
L P L+P L P L+P PERSEN L P L+P PERSEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 I 0 0 0 0

2 II

3 III

4 IV

5 V

6 VI

JUMLAH

0
Kepala Sekolah

0
NIP.