No.

Kode
Standar 7.1
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.a
2 7.1.1.b
3 7.1.1.c
4 7.1.1.e
5 7.1.1.f
6 7.1.1.g
Kriteria 7.1.2
7 7.1.2.a

8 7.1.2.b

9 7.1.2.c

10 7.1.2.e

11 7.1.2.f
Kriteria 7.1.3

12 7.1.3.a

13 7.1.3.c

14 7.1.3.c

15 7.1.3.d

16 7.1.3.e

17 7.1.3.f

18 7.1.3.g
 19 7.1.3.h

Kriteria 7.1.4
20 7.1.4.a/b

21 7.1.4.c

22 7.1.4.d

Kriteria 7.1.5

23 7.1.5.a

24 7.1.5.a

25 7.1.5.b

Standar 7.2
Kriteria 7.2.1

26 7.2.1.a

27 7.2.1.b

28 7.2.1.c

29 7.2.1.c

30 7.2.1.d
 No. Kode
Standar 7.2
Kriteria 7.2.2

31 7.2.2.a

32 7.2.2.b

Kriteria 7.2.3
33 7.2.3.a

34 7.2.3.b

35 7.2.3.c

Standar 7.3
Kriteria 7.3.1

36 7.3.1.a

37 7.3.1.b

38 7.3.1.c

39 7.3.1.d

Kriteria 7.3.2

40 7.3.2.a

41 7.3.2.b

42 7.3.2.b
 43 7.3.2.c
44 7.3.2.c
Standar 7.4
Kriteria 7.4.1
45 7.4.1.a

46 7.4.1.a

47 7.4.1.a

48 7.4.1.c

49 7.4.1.d

50 7.4.1.e
Kriteria 7.4.2

51 7.4.2.a

52 7.4.2.a

53 7.4.2.b

Kriteria 7.4.3
54 7.4.3.a/b/c

55 7.4.3.d

56 7.4.3.e

57 7.4.3.f
58 7.4.3.g
Kriteria 7.4.4
59 7.4.4.a

60 7.4.4.b

61 7.4.4.c

62 7.4.4.d
 63 7.4.4.e

No. Kode
Standar 7.5
Kriteria 7.5.1
64 7.5.1.a/b/d

65 7.5.1.b
Kriteria7.5.2
66 7.5.2.a/b

67 7.5.2.c
Kriteria 7.5.3
68 7.5.3.a
Kriteria 7.5.4
69 7.3.4.a

70 7.3.4.b

Standar 7.6
Kriteria 7.6.1

71 7.6.1.a

72 7.6.1.e/f/g/h
Kriteria 7.6.2

73 7.6.2.a

74 7.6.2.b

75 7.6.2.c

76 7.6.2.d

77 7.6.2.e
Kriteria 7.6.3

78 7.6.3.a

79 7.6.3.a

80 7.6.3.b

Kriteria 7.6.4

81 7.6.4.a

82 7.6.4.c

83 7.6.4.d

84 7.6.4.e
Kriteria 7.6.5

85 7.6.5.a/b

86 7.6.5.c

87 7.6.5.d

Kriteria 7.6.6

88 7.6.6.a

89 7.6.6.a

90 7.6.6.b

91 7.6.6.b

Kriteria 7.6.7

92 7.6.7.a

93 7.6.7.a
 No. Kode
Standar 7.7
Kriteria 7.7.1

94
7.7.1.a

95
7.7.1.b

96
7.7.1.c

97
7.7.1.d

98
7.7.1.d
Kriteria 7.7.2

99 7.7.2.a

100 7.7.2.a/b/c/e/g

101 7.7.2.d
Standar 7.8
Kriteria 7.8.1

102 7.8.1.a

103 7.8.1.a

104 7.8.1.b

Standar 7.9
Kriteria 7.9.1

105 7.9.1.a/b/c
 106 7.9.1.a

107 7.9.1.a

Kriteria 7.9.2

108

109

110
Kriteria 7.9.3

111 7.9.3.a/b
Standar 7.10
Kriteria 7.10.1

112 7.10.1.a

113

114

115

116

Kriteria 7.10.2

117 7.10.2.a

118 7.10.2.a

119 7.10.2.c

Kriteria 7.10.3

120 7.10.3.a

121 7.10.3.b
122 7.10.3.c

123 7.10.3.d
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Checklist Dokumen Ya Tidak

SPO pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SPO identifikasi pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran

SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan

petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan

petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

SPO pendaftaran

SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

SPO alur pelayanan pasien

Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan

MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan

diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan

budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. (misal SPO
untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat
untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk

memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat
untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan.

SPO pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg

dilakukan dokter & perawat

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan klinis

SPO pelayanan medis

SPO asuhan keperawatan

SPO pelayanan medis

 Checklist Dokumen Ya Tidak

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian

SPO Triase * hijau, kuning, merah, hitam

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti

pelaksanaan
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan klinis *min P3K
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

SPO pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan

klinis di puskesmas

SPO pemeliharaan peralatan ,

SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadual pemeliharaan

alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi

Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.

SPO penyusunan rencana layanan medis.

SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan

SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga

kesehatan

SPO layanan terpadu

SPO penyusunan layanan terpadu

SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan

Rekam medis
SPO pendidikan/penyuluhan pasien -> ditulis di status pasien

SPO informed consent

Form informed consent

SPO informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

Checklist Dokumen Ya Tidak

SPO rujukan

SPO persiapan pasien rujukan

SPO rujukan

MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk

SPO rujukan

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan

bukti pelaksanaannya

SPO pelayanan klinis

Rekam medis

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat

Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi

MOU kerjasama

Panduan, SPO kewaspadaan universal

SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah
SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk
darah

Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis

Data hasil monitoring dan evaluasi

Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi

Data tindak lanjut

SPO identifikasi dan penanganan keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak

perlu

SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan

SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan

perawatan
SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan perawatan
 Checklist Dokumen Ya Tidak

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi

SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi

SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi

SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di

puskesmas.

SPO tindakan pembedahan

SPO informed consent

SK pendidikan/penyuluhan pada pasien

SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien

Panduan penyuluhan pada pasien

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu

SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan

SPO distribusi makanan

SPO asuhan gizi

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi

tidak mungkin dilakukan

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,

SPO rujukan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

SPO tranportasi rujukan

SPO rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

SPO rujukan, form persetujuan rujukan

Ket.
Ket.
Ket.
Ket.
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
No. Kode Checklist Dokumen
Standar 8.1
Kriteria 8.1.1
1 8.1.1.a SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
2 8.1.1.a SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
3 8.1.1.b
pelayanan
4 8.1.1.c Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil
5 8.1.1.d
pemeriksaan lab
Kriteria 8.1.2
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan
6 8.1.2.a
penyimpanan spesimen

7 8.1.2.b SPO pemeriksaan lab

SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil

8 8.1.2.c
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan

9 8.1.2.d
tindak lanjut hasil evaluasi

10 8.1.2.e SPO pelayanan di luar jam kerja

11 8.1.2.f SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

12 8.1.2.g SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap

13 8.1.2.h
penggunaan alat pelindung diri

14 8.1.2.i SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

15 8.1.2.i SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

16 8.1.2.j SPO pengelolaan reagen

17 8.1.2.k SPO pengelolaan limbah

Kriteria 8.1.3

18 8.1.3.a SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab,

 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien
19 8.1.3.a
urgen (cito)
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien
20 8.1.3.b
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan

21 8.1.3.c Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Kriteria 8.1.4

22 8.1.4.a/c SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai

23 8.1.4.b
ambang kritis untuk tiap tes

SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat

24 8.1.4.e
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria 8.1.5

25 8.1.5.a SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer

26 8.1.5.b
stock untuk melakukan order)

27 8.1.5.c SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak

28 8.1.5.d
lanjut
29 8.1.5.e SPO pelabelan
Kriteria 8.1.6
30 8.1.6.a SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

31 8.1.6.b/c Form laporan hasil pemeriksaan lab

32 8.1.6.d SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria 8.1.7

33 8.1.7.a SK pengendalian mutu laboratorium

34 8.1.7.a SPO pengendalian mutu laboratorium

35 8.1.7.b SPO kalibrasi dan validasi (verifikasi) instrumen

 36 8.1.7.c Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

37 8.1.7.d SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

38 8.1.7.e SK tentang PME, Hasil PME

39 8.1.7.f SPO rujukan laboratorium

40 8.1.7.g SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria 8.1.8
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
41 8.1.8.a
pelaksanaan program

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan

42 8.1.8.b
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti

43 8.1.8.c
laporan

44 8.1.8.d SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

45 8.1.8.d SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen

46 8.1.8.e
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti

47 8.1.8.f
pelaksanaan program orientasi

SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

48 8.1.8.g
peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Standar 8.2
Kriteria 8.2.1

49 8.2.1.a SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

50 8.2.1.b SPO penyediaan dan penggunaan obat

51 8.2.1.c SK Penanggung jawab pelayanan obat

52 8.2.1.d SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

 53 8.2.1.d SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

54 8.2.1.e SK tentang pelayanan obat 24 jam

55 8.2.1.f Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
56 8.2.1.g
dan tindak lanjut

SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi

57 8.2.1.h
dan tindak lanjut

Kriteria 8.2.2
58 8.2.2.a SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

59 8.2.2.b SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
60 8.2.2.c tetapi belum sesuai persyaratan

61 8.2.2.d SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

62 8.2.2.d SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan

63 8.2.2.e
FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

64 8.2.2.f Bukti pelaksanaan pengawasan

65 8.2.2.g SK peresepan psikotropika dan narkotika

66 8.2.2.g SPO peresepan psikotropika dan narkotika

67 8.2.2.h SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

68 8.2.2.h SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

69 8.2.2.i
narkotika
Kriteria 8.2.3

70 8.2.3.a SPO penyimpanan obat

71 8.2.3.c SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

 72 8.2.3.d SPO pemberian informasi penggunaan obat

SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
73 8.2.3.e
diharapkan

74 8.2.3.f SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

75 8.2.3.g/h SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak

76 8.2.3.g/h SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Kriteria 8.2.4

77 8.2.4.a SPO pelaporan efek samping obat

78 8.2.4.c SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

79 8.2.4.d SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

Kriteria 8.2.5

80 8.2.5.a SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

81 8.2.5.b Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

82 8.2.5.c SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

83 8.2.5.d Laporan, dan bukti perbaikan

Kriteria 8.2.6
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi
84 8.2.6.a
di unit pelayanan

SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat

85 8.2.6.a
emergensi di unit pelayanan

86 8.2.6.b SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil

87 8.2.6.c
monitoring dan tindak lanjut
Standar 8.3
Kriteria 8.3.1
88 8.3.1.a SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
 89 8.3.1.a SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

90 8.3.1.b SPO pelayanan radiodiagnostik

Kriteria 8.3.2
91 8.3.2.a Kerangka acuan program pengamanan radiasi

92 8.3.2.a SPO pengamanan radiasi

Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di

93 8.3.2.b
Puskesmas

Kebijakan ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan

94 8.3.2.c
penggunaan peralatan radiodiagnostik

SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan

95 8.3.2.c
peralatan radiodiagnostik

96 8.3.2.d SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

97 8.3.2.d SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

98 8.3.2.e SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

99 8.3.2.e SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

100 8.3.2.f tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut

SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti

101 8.3.2.g
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Kriteria 8.3.3

102 8.3.3.a SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

103 8.3.3.b radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan
104 8.3.3.c
radio diagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil

105 8.3.3.d pemeriksaan radio diagnostik

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika

106 8.3.3.e
tidak sesuai
Kriteria 8.3.4

107 8.3.4.a SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut

108 8.3.4.b
monitoring
Kriteria 8.3.5

109 8.3.5.a Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

110 8.3.5.b Panduan program, Daftar inventaris

111 8.3.5.c Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan

112 8.3.5.d
perawatan

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak

113 8.3.5.e
lanjut

114 8.3.5.f Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

Kriteria 8.3.6
115 8.3.6.a SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan

116 8.3.6.c SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak

117 8.3.6.d
lanjut

118 8.3.6.e Pemberian label pada semua perbekalan

Kriteria 8.3.7

119 8.3.7.a SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

120 8.3.7.b SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,

121 8.3.7.c
hasil monitoring dan tindak lanjut

122 8.3.7.d SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan

123 8.3.7.e
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
124 8.3.7.f
pemantauan dan review

Kriteria 8.3.8
125 8.3.8.a-e Panduan program pengendalian mutu
Standar 8.4
Kriteria 8.4.1
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
126 8.4.1.a
digunakan

127 8.4.1.b Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

128 8.4.1.c Pembakuan singkatan yang digunakan

Kriteria 8.4.2
129 8.4.2.a SK tentang akses thd rekam medis

130 8.4.2.a SPO tentang akses thd rekam medis

Kriteria 8.4.3
131 8.4.3.a SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam

132 8.4.3.b
medis

133 8.4.3.c SK penyimpanan rekam medis

134 8.4.3.c SPO penyimpanan rekam medis

Kriteria 8.4.4
135 8.4.4.a SK tentang isi rekam medis

SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti

136 8.4.4.b
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

137 8.4.4.c SPO kerahasiaan rekam medis

Standar 8.5
Kriteria 8.5.1
SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
138 8.5.1.a
pelaksanaan
 SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti
139 8.5.1.a
pelaksanaan

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas

140 8.5.1.b
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,

141 8.5.1.c pelatihan jika terjadi kebakaran

142 8.5.1.d SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

143 8.5.1.d SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

144 8.5.1.f Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Kriteria 8.5.2
SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
145 8.5.2.a
berbahaya
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
146 8.5.2.a
berbahaya

147 8.5.2.b SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

148 8.5.2.b SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

149 8.5.2.e/d
bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

Kriteria 8.5.3
150 8.5.3.a Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

151 8.5.3.b
puskesmas

Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat:

152 8.5.3.c perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

153 8.5.3.d Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

Standar 8.6
Kriteria 8.6.1
 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
154 8.6.1.a
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
155 8.6.1.a
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

156 8.6.1.b SPO sterilisasi

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
157 8.6.1.c
sterilisasi instrumen,

SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

158 8.6.1.c
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

159 8.6.1.d SK tentang bantuan peralatan

160 8.6.1.d SPO tentang bantuan peralatan

Kriteria 8.6.2
161 8.6.2.a SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk

162 8.6.2.b
peralatan klinis yang digunakan

163 8.6.2.c Dokumentasi hasil pemantauan

164 8.6.2.d SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Standar 8.7
Kriteria 8.7.1
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
165 8.7.1.a
pelayanan klinis

166 8.7.1.b SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

167 8.7.1.c SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana

168 8.7.1.d
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
Kriteria 8.7.2

SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses

169 8.7.2.a
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut
 170 8.7.2.b Bukti analisis, bukti tindak lanjut

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

171 8.7.2.c
peningkatan mutu klinis
Kriteria 8.7.3

172 8.7.3.a Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan

173 8.7.3.b Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti

174 8.7.3.c
pelaksanaan evaluasi

175 8.7.3.d Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Kriteria 8.7.4

176 8.7.4.a Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

177 8.7.4.b yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi

178 8.7.4.c
kewenangan khusus, bukti penilaian

SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
179 8.7.4.d
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
inis (MPLK)
Ya Tidak Ket.
 No. Kode
Standar 9.1
Kriteria 9.1.1

1 9.1.1.a

2 9.1.1.b

3 9.1.1.c

4 9.1.1.d

5 9.1.1.e

6 9.1.1.f

7 9.1.1.f

8 9.1.1.g

9 9.1.1.h

10 9.1.1.i

11 9.1.1.j

Kriteria 9.1.2

12 9.1.2.a

13 9.1.2.a
 14 9.1.2.b

15 9.1.2.c

16 9.1.2.c

Kriteria 9.1.3

17 9.1.3.a

18 9.1.3.b

19 9.1.3.c

Standar 9.2
Kriteria 9.2.1

20 9.2.1.a

21 9.2.1.b

22 9.2.1.d

23 9.2.1.e

24 9.2.1.f

25 9.2.1.g
Kriteria 9.2.2

26 9.2.2.a
 27 9.2.2.a

28 9.2.2.a

29 9.2.2.b

30 9.2.2.b

31 9.2.2.c

32 9.2.2.d

33 9.2.2.e

Standar 9.3
Kriteria 9.3.1
34 9.3.1.a

35 9.3.1.b

36 9.3.1.c

37 9.3.1.d

Kriteria 9.3.2

38 9.3.2.a

39 9.3.2.b

40 9.3.2.c

Kriteria 9.3.3
 41 9.3.3.a

42 9.3.3.b

43 9.3.3.c

Standar 9.4
Kriteria 9.4.1

44 9.4.1.a

45 9.4.1.b

46 9.4.1.c

47 9.4.1.d

Kriteria 9.4.2

48 9.4.2.a

49 9.4.2.b

50 9.4.2.d

51 9.4.2.e

52 9.4.2.f

53 9.4.2.g
 54 9.4.2.h

Kriteria 9.4.3

55 9.4.3.a

56 9.4.3.b

57 9.4.3.c

58 9.4.3.d

Kriteria 9.4.4

59 9.4.4.a

60 9.4.4.a

61 9.4.4.b

62 9.4.4.c

63 9.4.4.d
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Checklist Dokumen Ya Tidak
dar 9.1
ria 9.1.1
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut
kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan
standar pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KPC, KNC

SK penanganan KTD, KPC, KNC.

SPO penanganan KTD, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko

klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,

Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

ria 9.1.2

SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.

SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
 SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di
puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan
pasien, serta tindak lanjutnya

SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan

klinis dan penilaiannya

SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya
ria 9.1.3
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti

monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

dar 9.2
ria 9.2.1

SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,
kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan

prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam

penyusun rencanan

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam

pelaksanaan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

ria 9.2.2

SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar

 SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar

SPO hasil monitoring dan tindak lanjut

SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas

SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar pelayanan klinis

SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas

dar 9.3
ria 9.3.1
SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

ria 9.3.2
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan

berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan

tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

ria 9.3.3
 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dar 9.4
ria 9.4.1
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Uraian tugas, program kerja tim

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

ria 9.4.2
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan

yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

kegiatan
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

ria 9.4.3

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
ria 9.4.4

SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien

SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ket.