Lampiran 1

PENDIDIKAN PRAKTIK PROFESI NERS (P3N)

MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
DI RUANG TASNIM RSU AMINAH KOTA BLITAR

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. U
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No.KTP/SIM/lainnya : 121314151617
Alamat : Sidorejo - Ponggok

Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Isteri ( ) Suami

( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) Lainnya
Nama Pasien : Ny. U
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sidorejo - Ponggok
Ruangan : Tasnim
Rekam Medis No. : 13.74.24
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :
Memberikan Persetujuan dan telah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan
tujuan dilakukannya Ronde Keperawatan. Demikianlah persetujuan ini diberikan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 2 Oktober 2018

Perawat Yang Menerangkan Pasien

Saksi-saksi : Tanda Tangan

1. …………………………….. 1. ……………………...........
2. …………………………….. 2..………………...................