0828 Guia Rapida Neumonia

L ib er O rd e n
Guía de referencia rápida

para la evaluación del riesgo y manejo inicial
de la neumonía en niños y niñas menores
de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas
menores de 2 años
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia
Para uso de profesionales de la salud 2014 - Guía No. 42

Guía de padres y cuidadores para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños
y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años. 2014 Guía No. 42
Autor (o Coordinación del proceso de elaboración del documento)

Javier Orlando Contreras Ortiz
Redacción
Comité editorial
Paola Andrea Ramírez Pérez
Corrección de estilo
Paola Andrea Ramírez Pérez
Diseño y diagramación
Mauricio Rodríguez Soto
Impresión
Empresa
Bogotá D.C., Colombia

Año
ISBN: 978-958-8838-75-5
Nota legal
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el contrato celebrado
entre la Fundación Saldarriaga Concha y la Universidad de Antioquia, derivado del convenio de
Asociación 2013-0529 (codificación interna del MEN), en su clausula decimotercera - propiedad
intelectual.
No está autorizada la reproducción parcial o total de la GPC, sin la correspondiente autorización

del Ministerio de Salud y Protección Social.
Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Universidad de
Antioquia. Guía de padres y cuidadores para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía
en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años. 2014 Guía
No. 42
L ib er O rd e n
Presidencia de la República
Presidente
Juan Manuel Santos Calderón

Ministerio de Salud y Protección Social
Ministro de Salud y Protección Social
Alejandro Gaviria Uribe
Viceministro de Salud y Prestación de Servicios

Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Protección Social

Norman Julio Muñoz Muñoz

Secretario General
Gerardo Burgos Bernal

Jefe de la Oficina de Calidad
José Luis Ortiz Hoyos

Presidencia de la República
Presidente
Juan Manuel Santos Calderón
Alta Consejería Presidencial para Programas Especiales

María Cristina Trujillo De Muñoz

Departamento Nacional de Planeación
Directora general
Tatiana Orozco

Ministerio de Educación Nacional
Ministra
María Fernanda Campo Saavedra

Ministerio de Cultura
Ministra
Mariana Garcés Córdoba

Departamento para la Prosperidad Social
Director
Gabriel Vallejo

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Director general
Marco Aurelio Zuluaga

Agencia Nacional para la Superación de la Pobreza Extrema (ANSPE)
Directora general
Beatriz Linares Cantillo
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Director Ejecutivo
Héctor Eduardo Castro Jaramillo

Subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud
Aurelio Mejía Mejía

Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
Iván Darío Flórez Gómez

Subdirectora de Participación y Deliberación
Diana Esperanza Rivera Rodríguez

Subdirección de Difusión y Comunicación
Sandra Lucía Bernal
Equipo Desarrollador de la Guía
Universidad de Antioquia
Grupo de Investigación Clínica en Enfermedades del niño y el Adolescente
(Pediaciencias), Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014
Grupo de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES)
Líder del grupo

Expertos técnicos o metodológicos

María Isabel Lalinde Ángel • Javier Mauricio Sierra Abaúnza
Augusto Quevedo Vélez • Jorge Luis Acosta Reyes
Profesionales clínicos
Olga Lucía Morales Múnera • Carlos Guillermo Garcés Samudio
Jürg Neiderbarcher Velásquez • Santiago Ucros Rodríguez
María Isabel Lalinde Ángel • Jorge Luis Acosta Reyes
Expertos en Economía de la Salud

Mateo Ceballos González
Grupos de apoyo y fuerza de tarea ampliada

Lina Mabel Vélez • Ester Jesenia Avendaño Ramírez
Pacientes y/o Cuidadores

Clara Inés Serna Vásquez
Equipo de comunicaciones
Contáctica Comunicaciones
Sociedades científicas
Sociedad Colombiana de Pediatría
Asociación colombiana de neumología pediátrica (ACNP)
Red de padres y madres - Red Papaz
Asesoría metodológica y acompañamiento

Ministerio de Salud y Protección Social
Gustavo Aristizábal Duque • Abel Ernesto González
Indira Tatiana Caicedo Revelo • Óscar Ariel Barragan Ríos
Instituo de Evaluación Tecnológica en Salud

Iván Darío Flórez Gómez • Laura Catalina Prieto Pinto
Diana Isabel Osorio
Revisores externos
Marta Beltrán González • Juan Manuel Lozano León
Ranniery Humberto Acuña • Darío Londoño Trujillo
Este documento se desarrolló en el marco del Convenio de Asociación “Alianza Público Privada
de Impulso y Sostenibilidad de la Política Pública de Primera Infancia”: Agencia Nacional para la
Superación de la Pobreza Extrema – ANSPE, Aldeas Infantiles SOS Colombia, Comfenalco Antioquia,
Corporación Somos Más, Departamento Nacional de Planeación – DNP, Departamento para la
Prosperidad Social – DPS, Distrito Especial, Industrial y Portuario de Barranquilla, Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia – UNICEF, Fundación Bancolombia, Fundación Caicedo Gonzalez,
Fundación Carvajal, Fundación Corona, Fundación Éxito, Fundación Génesis para la Niñez, Fundación
Mario Santodomingo, Fundación Plan, Fundación Restrepo Barco, Fundación Saldarriaga Concha,
Fundación Smurfit Carton, Gobernación de Antioquia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –
ICBF, Ministerio de Cultura, Ministerio de Educación Nacional, Ministerio de Salud y Protección Social,
Organización Internacional para las Migraciones – OIM, Visión Mundial.
Agradecimientos
El Ministerio de la Protección Social, Colciencias y la Universidad de Antioquia,

agradecen sinceramente a todas las personas que realizaron aportes al desarrollo
de la presente Guía de Práctica Clínica (GPC) para la evaluación del riesgo y
manejo inicial de la Neumonía en menores de 5 años y Bronquiolitis en menores
de 2 años en servicios de baja complejidad.
Al IETS, por el apoyo brindado en el desarrollo metodológico, administrativo y de

procesos de socialización así como las reuniones de expertos en sus instalaciones,
en la ciudad de Bogotá.
Merecen un reconocimiento los siguientes expertos por su generosidad para

facilitar el acceso a las tablas de evidencia de sus respectivas guías, con el propósito
de que fueran insumo para la elaboración de las nuevas recomendaciones de este
documento:
Javier González de Dios, Departamento de Pediatría. Hospital General

Universitario de Alicante y Carlos Ochoa Sangrador, Servicio de Pediatría.
Hospital Virgen de la Concha. Zamora, España; de la Guía manejo diagnóstico
y terapéutico de la bronquiolitis aguda, proyecto aBREVIADo, Conferencia de
Consenso, AEP 2009.
Mrs. Gemma Hardie, SIGN Distribution and Office Coordinator, Scottish

Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh. De la guía Bronchiolitis in
children. A national clinical guideline. 2006 Nov (reaffirmed 2009).
Mr. Shamim Qazi, Child Adolescent Health Unit, World Health Organization; de
la guía Recommendations for treatment of chil dhood non-severe pneumonia,
2009, actualizada a 2012.
Mrs. Claire Harris, Project Manager, Health for Kids in the South East, Monash
Medical Centre; de la guía Evidence based guideline for the management of
bronchiolitis, 2006.
Declaración de conflictos de
interés
Se llevó a cabo una declaración abierta de los conflictos de intereses de cada uno
de los integrantes del GD. Dichos conflictos fueron conocidos y evaluados por el
resto del GD. La declaración se hizo por escrito en tres momentos:
- Formulación de las preguntas clínicas genéricas y específicas (octubre de
2013)
- Selección y calificación de los desenlaces (noviembre de 2013)
- Redacción de las recomendaciones (marzo de 2013)
Para tal efecto cada miembro del GD, diligenció la herramienta recomendada
por la GM colombiana cuyo resumen se presenta en el Anexo No.1a Resumen
Formato de conflicto de interés.
Cuatro de los integrantes (JNV, JMSA, CGGS, OLMM) declararon haber dictado
conferencias sobre diferentes intervenciones con medicamentos incluidos en
la guía en bronquiolitis en menores de 2 años y neumonía en menores de 5
años. Esto establece un conflicto de intereses económico personal no específico,
que según lo recomendado por la GM (1) y según se discute al interior del GD,
no invalida la participación de los implicados. Esta posición y decisión tuvo
aceptación de todo el GD y no afectó el proceso de evaluación de la evidencia, ni
de la emisión de recomendaciones.
Uno de los integrantes (JOCO), manifestó tener vínculo familiar con persona
vinculada a la industria de la salud (IPS). Esto establece un conflicto económico
personal de un familiar, que no impedía la participación en el grupo y sus
funciones.
Tres de los integrantes (AQV, JMSA, JNV), manifestaron haber sido coordinadores
académicos o jefes de servicio en donde se realizaron actividades que tuvieron
financiación de le industria farmacéutica, un conflicto de intereses económico
no personal que no impedía la participación en el grupo. El GD en su totalidad
aprobó la participación de los implicados.
Las declaraciones diligenciadas por cada uno de los integrantes del GD fueron
expuestas al inicio del proyecto y actualizadas de manera periódica, discutidas
al interior del GD y con el ente gestor, asegurando con ello la transparencia en el
proceso de análisis y conformación de las recomendaciones.
Financiación de la GPC
Esta Guía de Práctica Clínica se financió con recursos del Ministerio de Salud
y Protección Social, promovidos por el programa de Infección Respiratoria
Aguda (Dirección de promoción y prevención, subdirección de enfermedades
transmisibles) y tramitados por el Grupo de Infancia; fueron ejecutados a través
del contrato de prestación de servicios no. 0776 celebrado entre Fundación
Saldarriaga Concha y la Universidad de Antioquia (derivado convenio asociación
2013-0529 codificación interna MEN).
El GD conservó su independencia editorial durante el proceso de desarrollo de

esta guía y sus recomendaciones finales no fueron influenciadas, ni por el ente
gestor ni por financiador.
Contenido
13 Introducción
Objetivos de esta Guía 15
Elaboración de preguntas 17
Definición y gradación de desenlaces 18
Búsqueda sistemática y calificación de guías de 19
práctica clínica
Construcción del conjunto de evidencia o desarrollo 20
de novo
Calificación final del cuerpo de la evidencia 21
Pregunta económica 21
23 Formulación de Recomendaciones
Guía de referencia rápida para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía
en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años
Introducción
La Infección Respiratoria Aguda (IRA) es un conjunto de enfermedades
transmisibles auto limitadas que afectan el aparato respiratorio desde la nariz
hasta el alvéolo. Son enfermedades frecuentes en la infancia, en promedio un niño
menor de 5 años sufre un promedio de tres a seis episodios de IRA, frecuencia
que no es influenciada por su ubicación geográfica o condición social (2).
Dentro de esta definición pueden incluirse cuadros clínicos que afectan la región
superior del aparato respiratorio (IRAs alta) como: la rinitis aguda (resfriado
común), la sinusitis, las infecciones del oído medio (otitis media aguda), la
faringitis aguda o faringoamigdalitis, la epiglotitis, la laringitis. La mayoría
de estas IRAs tiene una etiología viral: los rinovirus representan del 25% al
30%; virus sincitial respiratorio (RSV), virus de parainfluenza e influenza,
metapneumovirus humano, y los adenovirus representan del 25% a 35%, corona
virus y los virus no identificados representan del 35% al 50% (3). Las IRAs altas
son generalmente autolimitadas pero representan una proporción importante
de las oportunidades de uso de los sistemas de salud, de los días de enfermedad
en la infancia y de ausentismo escolar del niño y el laboral de los padres y/o
cuidadores. En estos casos es más importante la complicación que las puede
acompañar que la infección misma, por ejemplo estas infecciones virales agudas
predisponen a los niños a las infecciones bacterianas secundarias como: del oído
medio (otitis media aguda y sordera como secuela), de los senos paranasales
(sinusitis aguda y abscesos óseos y celulitis peri óseas), faringitis bacteriana
por streptococo beta hemolítico (fiebre reumática aguda), infecciones del tracto
respiratorio inferior (IRAs bajas) secundarias a la aspiración de secreciones y
células infectadas (4). Estas de IRAs bajas son las que afectan las vías respiratorias
Ministerio de Salud y Protección Social 13

Introducción
inferiores, tráquea, bronquios y alvéolos: IRAs bajas, en esta categoría los dos
cuadros más frecuentes son la bronquiolitis y la neumonía.
En el caso de las IRAs bajas tipo neumonía, durante muchas décadas el virus del
sarampión fue la causa de la mayor morbilidad y mortalidad por neumonía en
niños de países en desarrollo, lugar del que fue desplazado gracias a la estrategia
de vacunación. Hay una distribución de etiologías virales, que aunque está bajo
revisión, propone que un 40% a un 50% de los casos de niños hospitalizados con
neumonía en países desarrollados, son causados por agentes virales, entre los
cuales el virus respiratorio sincitial con su comportamiento estacional es el más
frecuente, seguido de la influenza virus tipo 3, adenovirus y el influenza A. Otros
agentes responsables de la infección de las vías respiratorias inferiores incluyen
coronavirus (síndrome respiratorio agudo severo), bocavirus entre otros (4).
Esta por establecerse el papel que ocupa en estos cuadros el virus de la influenza,
especialmente en países en desarrollo (4). Hay un posible efecto facilitador
entre la infección viral y la bacteriana, evidente en el aumento de casos de
neumonía bacteriana por neumococo durante las epidemias de influenza y virus
respiratorio sincitial.
Dentro de las etiologías bacterianas, la investigación reporta cómo las bacterias

predominantes, al Streptococcus pneumoniae (neumococo) con 20 serotipos que
pueden causar enfermedad grave, pero cuya frecuencia varia según el grupo de
edad y la ubicación geográfica y al haemophilus influenzae (generalmente el tipo
b, HIB). El neumococo sería responsable de 13%-34% de los casos de neumonía
bacteriana, mientras que hemofilus tipo b responde por 5%-42% (5-6). Estas
cifras son difíciles de precisar porque las técnicas para identificar la etiología
carecen de adecuada sensibilidad y especificidad (4).
Otra aproximación a la frecuencia de cada agente surge con la investigación

posterior a la introducción de las vacunas. En el caso de neumococo, un estudio
en Gambia encontró una reducción del 37% en la frecuencia de las neumonías
identificadas con radiografía del tórax y un 16% de disminución en la mortalidad
de estos casos (7). De forma ocasional, son reportados el staphylococcus aureus
y otros tipos de Streptococcus y con menos frecuencia también son reportados
mycoplasma pneumoniae y chlamydia pneumoniae, pero se desconoce el papel
que juegan estos agentes bacterianos de baja frecuencia en los casos de neumonía
grave.
La patogénesis de la neumonía se inicia con la colonización de la vía respiratoria

superior por patógenos potenciales y la posterior aspiración las secreciones
contaminadas con ellos, se incluye en la patogénesis también el carácter invasivo
de algunos de los patógenos. La reacción inflamatoria produce exudado y colapso
del parénquima pulmonar, con trastorno de ventilación perfusión, pero con
bastante frecuencia bacteremia y sepsis (4). Es muy difícil diferenciar un cuadro
14 Universidad de Antioquia
de neumonía de origen viral de uno de origen bacteriano ya sea con herramientas

clínicas o radiológicas.
El otro cuadro que se incluye por frecuencia y gravedad entre las IRAs bajas es
la bronquiolitis. Esta es una condición propia de la lactancia, con su máxima
frecuencia en el primer año de vida, frecuencia que disminuye entre el segundo
y tercer año. Su presentación clínica consiste en taquipnea, tiraje, fiebre en un
30% de los casos y sibilancia, en su fisiopatología predomina una obstrucción
inflamatoria de la pequeña vía aérea con hiperinflación y colapso de segmentos
pulmonares, ocurriendo en forma simultánea. Estas características conducen al
niño a un estado de hipoxemia por trastorno en la relación perfusión ventilación,
pero clínicamente es muy difícil diferenciar un episodio de bronquiolitis de uno
de neumonía, excepto por el comportamiento estacional (estación de invierno o
temporada de lluvias) y la habilidad para reconocer las sibilancias.
El virus respiratorio sincitial es el agente etiológico en el 70%-80% de los casos

de bronquiolitis en las estaciones de invierno o periodos de lluvias (8-9). Otros
agentes virales aislados son el parainfluenza tipo 3, el influenza, adenovirus y
recientemente el metapneumovirus (10).
Objetivos de esta Guía
Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en

el tratamiento de menores de 5 años con neumonía y en menores de 2 años con
bronquiolitis, atendidos en servicios de baja complejidad.
• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en las recomendaciones de

prevención secundaria para niños menores de 5 años con neumonía y niños
en menores de 2 años con bronquiolitis, atendidos en servicios de baja
complejidad.
• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de indicadores de
riesgo para enfermedad grave en la evaluación de niños menores de 5 años
con neumonía y niños en menores de 2 años con bronquiolitis, atendidos en
servicios de baja complejidad.
• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de pruebas diagnósticas
para evaluar niños menores de 5 años con neumonía y niños en menores de 2
años con bronquiolitis, atendidos en servicios de baja complejidad.
• Disminuir la variabilidad clínica en los tratamientos ambulatorios y en
servicios de baja complejidad de niños menores de 5 años con neumonía y
niños en menores de 2 años con bronquiolitis, atendidos en servicios de baja
complejidad
• Ayudar a consolidar una cultura de formulación de políticas en salud y de
práctica clínica racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada,
evaluada y mejorada.

Introducción
• Generar modelos de evaluación de resultados de investigación (investigación

integrativa: guías de práctica clínica) que permitan de manera pragmática
medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, válidos y útiles, que
sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atención basada en
evidencia, en búsqueda de la prevención, detección temprana, diagnóstico y
tratamiento de niños menores de 5 años con neumonía y niños en menores
de 2 años con bronquiolitis, atendidos en servicios de baja complejidad.
El GD propone actualizar esta guía en un período de tres años, para dar garantía de
actualidad en la evidencia que respalda sus recomendaciones y haciendo énfasis
en aquellos aspectos en los que se identificó incertidumbre en los resultados,
ausencia de investigación o nuevas intervenciones diagnósticas o terapéuticas.
En esta guía esas áreas son:
• Desarrollo de la clasificación clínica,
• interpretación de la oximetría de pulso para diferentes zonas y edades,
• papel de la radiografía simple del tórax en el diagnóstico y la investigación,
• pruebas diagnósticas que diferencian etiología viral de bacteriana y
enfermedad leve de grave,
• evolución de antibióticos, espectro de sensibilidad y resistencia en el país y
en el mundo,
• nuevas opciones y evidencia sobre el uso de broncodilatadores, solución
salina al 3% o al 7%, uso de adrenalina nebulizada.
Población blanco: niños menores de 5 años con neumonía adquirida en la

comunidad y niños en menores de 2 años con bronquiolitis.
Usuario final: la presente Guía dará recomendaciones para la evaluación del

riesgo y manejo inicial de niños menores de 5 años con neumonía y niños en
menores de 2 años con bronquiolitis por parte de:
• Médicos generales y médicos de familia.
• Profesionales de enfermería.
• Profesionales de terapia respiratoria.
• Médicos especialistas en pediatría.
• Médicos especialistas en neumología pediátrica.
• Cuidadores de los niños.
Escenario de aplicación: en servicios de baja complejidad incluyendo:

• Atención ambulatoria.
• Internación en hospitales pequeños.
• Servicios de urgencias y de observación corta o breve.
Al ser una Guía del Ministerio de Salud y Protección Social, las recomendaciones
generadas solo serán aplicables en escenarios con dependencia administrativa o
normativa con esta entidad.
En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes

características:
• Nacidos en forma prematura (peso al nacer inferior a 2.000 gramos) y que no
completen 48 semanas de edad postconcepcional, con bronquiolitis.
• Nacidos a término con menos de 2 meses de edad, preescolares mayores de 5
años.
• Menores de 5 años con neumonía y menores de 2 años con bronquiolitis,
atendidos en servicios de baja complejidad que además padezcan una
enfermedad crónica o recurrente del aparato respiratorio, por ejemplo:
displasia broncopulmonar, asma, fibrosis quística, presencia de apneas.
atendidos en servicios de baja complejidad que además tengan trastornos
congénitos de las vías respiratorias inferiores, enfermedades congénitas
con compromiso pulmonar o cardiovascular que tengan repercusión clínica
(alteración de la función cardiaca o respiratoria).
atendidos en servicios de baja complejidad, que sufran deficiencias del
sistema inmune congénitas o adquiridas, de cualquier etiología.
atendidos en servicios de baja complejidad, que sufran desnutrición aguda
grave.
atendidos en servicios de baja complejidad, que sufran enfermedad
neurológica moderada a grave.
atendidos en servicios de baja complejidad, con síndrome de Down.
atendidos en servicios de baja complejidad, en programas de espera o
seguimiento de trasplante.
Elaboración de preguntas
El GD desarrollo a partir de los objetivos y el alcance de la guía tres grupos de

preguntas:
• Riesgo de empeorar una vez que se está enfermo.

• Tecnologías para evaluar la gravedad y el riesgo de empeorar.
• Intervenciones usadas con más frecuencia.
Los tres grupos representan la variabilidad y los aspectos de incertidumbre en la

atención de menores de 5 años con neumonía o menores de 2 años de edad con
bronquiolitis, atendidos en servicios de baja complejidad.
Para esta tarea, el GD uso un algoritmo que representó esos aspectos, consultó
con los expertos temáticos para conformar series de preguntas que incluyeran: la

Introducción
práctica clínica cotidiana en los tres aspectos arriba descritos, las dos patologías
definidas, el escenario y el usuario de aplicación de esta guía y los puntos de
alta variabilidad clínica en la atención de menores de 5 años con neumonía o
menores de 2 años de edad con bronquiolitis en nuestro medio, en casi todos los
servicios de complejidad.
El GD abordo los siguientes aspectos del manejo clínico:
• Evaluación de factores de riesgo para el empeoramiento.

• Calificación del riesgo de aumento de gravedad e identificación de grupo
de riesgo en los servicios de baja complejidad incluyendo herramientas de
diagnóstico clínico y tecnología diagnóstica.
• Tratamiento de casos en la bronquiolitis aguda adquirida en la comunidad en
forma ambulatoria y en servicios de baja complejidad incluyendo atención
ambulatoria, internación en hospitales pequeños y servicios de urgencias
y/o observación corta.
• Tratamiento de casos en la neumonía aguda adquirida en la comunidad en
forma ambulatoria y en servicios de baja complejidad incluyendo atención
ambulatoria, internación en hospitales pequeños y servicios de urgencias
y/o observación corta.
• Criterios para la remisión a un servicio de mayor complejidad y condiciones
que se requieren para la remisión adecuada.
Con estos temas definidos se conformaron las preguntas genéricas, 16 en total

que fueron posteriormente revisadas y seleccionadas de acuerdo con el alcance
y los objetivos por el GD, en conjunto con el ente gestor de la guía. Siete preguntas
específicas al tema de bronquiolitis en menores de 2 años, tres preguntas
específicas al tema de neumonía en menores de 3 años, y seis preguntas comunes
a ambos temas. Después de esta selección las preguntas se ajustaron al formato
PECOT (Población, Exposición, Comparación, Outcome-Desenlace y Tiempo), y
se propusieron los desenlaces a evaluar en cada pregunta, estableciendo con ello
la base para la construcción de la estrategia de búsqueda de evidencia.
El GD revisó nuevamente el texto de las preguntas, una vez que se consolidó el

proceso de recuperación e incorporación de la evidencia, especialmente para
incluir desenlaces que habían sido dejados por fuera.
Definición y gradación de desenlaces
Los desenlaces en salud son los elementos finales o variables, usados para
medir el resultado o el efecto de una intervención sobre un problema de salud.
En neumonía y bronquiolitis, algunos desenlaces pueden ser, puntaje de una
clasificación de gravedad, frecuencia de hospitalización, necesidad de ingreso a
una unidad de cuidado intensivo, diagnóstico de empiema, o mortalidad, entre
otros.
El GD identificó los desenlaces que con mayor frecuencia se han usado en

los ensayos y estudios, en acuerdo con el ente gestor e incluyendo los que el
representante de los padres propuso desde la perspectiva del padre o cuidador
de niños menores de 5 años con neumonía o menores de 2 años de edad con
bronquiolitis en nuestro medio. Se concluyó que no era pertinente incluir
desenlaces en las preguntas que se relacionaron con definiciones o, ni incluir
la mortalidad, que según los expertos y la literatura es un desenlace raro en los
menores de 2 años de edad con bronquiolitis.
Una vez el GD definió el conjunto de desenlaces, calificó la pertinencia de los

desenlaces propuesto en cada pregunta, resumiendo las clasificaciones en un
promedio simple, antes de realizar el proceso de selección usando GRADE. (Ver
Tabla 1)
Tabla 1. Clasificación de la importancia de los desenlaces GRADE

Escala Importancia
7-9 Desenlace crítico, es clave para la toma decisiones
4-6 Importante no crítico, no es clave en la toma de decisiones
No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluación

1-3 de resultados. No juega un papel en el proceso de elaboración de
recomendaciones.
El GD incorporó en cada una de las preguntas, solo aquellos desenlaces que

tuvieron calificación de críticos y fueron desenlaces finales o terminal y, excluyó
los intermedios o subrogados.
Búsqueda sistemática y calificación de guías de práctica clínica
Se conformó una estrategia de búsqueda siguiendo las recomendaciones de la

GM para la elaboración de GPC, que usó fuentes específicas para guías de práctica
clínica y fuentes generales de información científica. El proceso de búsqueda de
guías se desarrolló entre el 24 de octubre de 2013 y el 7 de diciembre de 2013,
sin restricciones de idioma, o tiempo de publicación.
La búsqueda sistemática de guías identificó 35 documentos: 29 de sitios

compiladores y bases de datos y 6 por búsqueda manual. El GD seleccionó 21
guías que cumplían con los requisito mínimos, las cuales fueron evaluadas
con el metodología AGREE II online (Appraisal of Guidelines for Research and
Evaluation http://www.agreetrust.org).
Se priorizó la recuperación de tablas de evidencia y la revisión de las referencias

bibliográficas incluidas de las guías de práctica clínica con puntajes superiores a

Introducción
60% en todos o la gran mayoría de sus ítems; reuniendo 11 guías: 4 de neumonía

y 7 de bronquiolitis.
Las guías con los más altos puntajes provienen de países de alto ingreso
económico, hecho que fue tenido en cuenta por el GD al evaluar las evidencias
y los resultados. Se solicitó a los autores y editores de las guías seleccionadas
acceso a las tablas de evidencia. De las Guías con evaluación >60% se recibieron
5 respuestas positivas con remisión de la información: SIGN (11), Monash (12),
aBREVIADo (13), NSW (14), OMS (15) (45% de las solicitudes). De las guías con
evaluación <60% no se obtuvo ninguna respuesta positiva.
Ninguna de la guías recuperadas uso la metodología GRADE (Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation http://www.
gradeworkinggroup.org/), por esa razón se recuperaron en texto completo los
artículos referenciados en sus tablas para realizar la evaluación con GRADE a
las revisiones sistemáticas de literatura, ensayos clínicos controlados. Todos los
artículos fueron evaluados usando la metodología SIGN (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/methodology/) con el fin de darle
a la guía un estándar internacional y transparencia en la conformación de las
recomendaciones.
Construcción del conjunto de evidencia o desarrollo de novo
Todas las guías evaluadas con AGREE II y ubicadas en el grupo de mejor

calificación (>60%), tenían recomendaciones relacionadas con las preguntas
propuestas en esta Guía, razón por la cual fueron elegidas como fuente de
evidencia. Se solicitaron las tablas de evidencia de cada una para incorporarlas
con su respectiva actualización. Las guías cuyos autores facilitaron el acceso a
tablas de evidencia y estrategias de búsqueda fueron: SIGN (11), Monash (12),
aBREVIADo (13), NSW (14), y OMS (15).
Las revisiones sistemáticas de literatura referenciadas en estas tablas disponibles

fueron recuperadas en texto completo y se evaluaron con la herramienta SIGN;
que asigna estas calificaciones: Alta calidad (++), Aceptable (+) o Inaceptable (–).
Las revisiones que obtuvieron calificaciones de Alta calidad (++) o Aceptable
(+), se incluyeron en la siguiente etapa de evaluación con la metodología GRADE
para generar las tablas de gradación. Las RSL que obtuvieron calificaciones de
Inaceptable (–) se incluyeron en la masa de evidencia pero no se consideraron
sus resultados.
Aquellas preguntas para las que no se obtuvieron RSL, se analizaron con los
artículos primarios reportados en las tablas y con los resultados de una estrategia
de búsqueda con énfasis en revisiones recientes. Los artículos recuperados
fueron calificados con SIGN según correspondiera (ECA, cohorte, caso y control,
prueba diagnóstica). Si el estudio obtenía una calificación de Alta calidad (++)
o Aceptable (+) se incluía en el conjunto de la evidencia. Cuando una referencia

tuvo un tipo de diseño sin un instrumento SIGN correspondiente, se elaboró una
tabla que describió los elementos importantes del estudio con estos aspectos:
• Referencia/ Tipo de estudio/ # Estudios/ # Participantes.

• Características de los pacientes/ Escenarios.
• Intervención/Comparación.
• Medidas de desenlace.
• Magnitud del efecto.
• Duración del seguimiento.
• Número de eventos por grupo (intervención-control).
Calificación final del cuerpo de la evidencia
Los expertos en metodología del GD evaluaron la calidad de la evidencia

reunida con la metodología GRADE en cada desenlace de las RSL y los ECA que
coincidieran con los desenlaces de la Guía para establecer la fortaleza de las
recomendaciones.
En las tablas de resumen que se obtuvieron se registro el tamaño del efecto,

la calificación de cada uno de los 5 aspectos considerados (riesgo de sesgo,
inconsistencia, la presencia de evidencia indirecta o grado de incertidumbre,
la imprecisión y el sesgo de publicación) y la gradación de esa evidencia en
particular:
• Calidad alta: hay confianza alta en que el efecto verdadero está cerca del
efecto estimado.
• Calidad moderada: hay confianza moderada en el efecto estimado, pero hay
alguna posibilidad de que sea substancialmente diferente.
• Calidad baja: hay confianza limitada en el efecto estimado, y por lo tanto
el efecto verdadero puede llegar a ser substancialmente diferente del efecto
estimado.
• Calidad muy baja: hay poca confianza en el efecto estimado, es probable que
el efecto verdadero sea substancialmente diferente al efecto estimado.
Pregunta económica
El GD realizó de manera simultánea a la elección y conformación de las preguntas

clínicas, la selección de la pregunta económica en un proceso concertado con
el ente gestor. De las preguntas que fueron calificadas con alta prioridad se
seleccionaron las pertinentes para realizar estudio económico: oximetría
de pulso para la calificación de la gravedad de la enfermedad y el uso de la
radiografía de tórax.

Formulación de Recomendaciones
Aplicando GRADE el GD consideró los cuatro aspectos base para la formulación
de las recomendaciones: la calidad de la evidencia, el balance entre los beneficios
y los riesgos, los valores y preferencias y los costos.
• Calidad de la evidencia: mayor fue la calidad, mayor fue la probabilidad de
emitir una recomendación fuerte. En ausencia de estudios de alta y moderada
calidad se tuvieron en cuenta los demás aspectos mencionados: balance
entre riesgos y beneficios, efectos adversos, impacto en los costos.
• Se tuvo en cuenta también, la importancia relativa de cada desenlace, la
magnitud del efecto para dichos resultados y los intervalos de confianza para
estimar dichos efectos.
• En los valores y preferencias de los pacientes, se tuvo en cuenta siempre la
opinión del representante de los pacientes.
• En los costos, mientras mayor sea el consumo de recursos de la intervención,
menor será la probabilidad de emitir una recomendación fuerte.
Los expertos en metodología presentaron sus resultados al resto del grupo que
tuvo la posibilidad de contar con los resultados de la evaluación de calidad de
la evidencia y su análisis preliminar, el texto completo de las referencias y un
borrador con el texto de la recomendación propuesta.
Cuando no hubo evidencia disponible para responder una pregunta o la calidad

de esta era baja o muy baja, se estableció un consenso mediante un método
Delphi modificado, para tomar una decisión al interior del GD. En casi la totalidad
de las ocasiones se alcanzó fácilmente un consenso sobre la recomendación a

emitir y no hubo necesidad de realizar votaciones, cuando hubo necesidad de

realizar el consenso.
Durante el desarrollo de la guía, el GD presentó el texto de las preguntas y

posteriormente el de las recomendaciones en diferentes escenarios: reunión con
el ente gestor, reunión con interventores, conferencia ante actores de interés y
evaluación por pares. En estos momentos recibió comentarios y sugerencias que
fueron analizadas e incorporadas en su mayoría, cuando fueron consideradas
pertinentes. Anexo 6.
Las recomendaciones se dan según GRADE, como fuertes o débiles, a favor o en

contra de la intervención o decisión (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Gradación de las recomendaciones

Graduación de las recomendaciones, GRADE
Recomendación Definición
Cuando los efectos deseables de la intervención

Recomendación fuerte a favor
superan los efectos negativos.
Recomendación fuerte en Cuando los efectos negativos superan a los

contra benéficos.
Cuando los efectos positivos de la intervención

Recomendación débil a favor
probablemente superan a los negativos.
Recomendación débil en Cuando los efectos negativos de la intervención

contra probablemente superen a los positivos.
Extraída de la GM para la elaboración de Guías de Atención Integraldel Ministerio de salud y Protección Social.
Definición de Neumonía
1. ¿En menores de 5 años de edad, cómo se define la neumonía?
Recomendación
Se recomienda aplicar los criterios de AIEPI, en la evaluación inicial de menores de 5 años de edad
con sospecha de neumonía y apoyarse en el resultado de una radiografía de tórax en lugares del país
con fácil acceso a ella.
(Ver Recomendaciones #5 y #10).
Recomendación Fuerte
Calidad de la evidencia Moderada
AIEPI: atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
Descripción del conjunto de la evidencia

La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar
generalmente de etiología infecciosa (virus y bacterias), aunque algunos irritantes
químicos, fenómenos aspirativos, migración de parásitos al pulmón, entre otras
cosas, pueden generar neumonía. Esta entidad se presenta con ocupación del
espacio aéreo y/o participación intersticial y en algunas oportunidades con
ocupación de la pleura; es reconocible radiológicamente y evidenciada por
una clínica que depende de la edad, la constitución del paciente, momento
epidémico, vacunas previas, gravedad del cuadro clínico y de la etiología (16-
17). La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como aquella que
se presenta en sujetos que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o se
presenta en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario (16). Es muy frecuente
y potencialmente fatal, compromete niños en todo el mundo, pero con mayor
mortalidad y morbilidad en niños que viven en países en vía de desarrollo,
causando aproximadamente un tercio de todas las muertes estimadas en niños
menores de 5 años (17-18).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2010, estableció que cada año

mueren 7,6 millones de niños menores de cinco años, siendo la neumonía una de
las principales causas, seguida por diarrea, paludismo y los problemas de salud
durante el primer mes de vida, donde la desnutrición afecta un tercio de esta
población. La probabilidad de morir antes de los 5 años es 18 veces más alta en
niños de países con ingresos económicos bajos que en niños que viven en países
con ingresos económicos altos (17, 19-20). Se ha establecido que la mortalidad
por neumonía alrededor del mundo es de 4 millones en niños, de las cuales el
90% ocurren en países en vía de desarrollo, siendo la etiología bacteriana la más
importante (21).
La incidencia mundial de neumonía ha sido estimada entre 1.000 y 12.000 por

100.000 niños; con un porcentaje de hospitalización que va del 22% al 50%
(21). En América Latina y El Caribe, la Infección Respiratoria Aguda (IRA) está
ubicada entre las primeras cinco causas de muerte en niños menores de 5 años
y representa la principal causa de morbilidad y asistencia a los servicios de
urgencias y consulta externa en la población pediátrica (22); se estima que más
de 80.000 niños menores de 5 años mueren cada año por infecciones del tracto
respiratorio bajo, de las cuales el 85% corresponde a NAC (19, 21).
Los niños con neumonía pueden presentar un cuadro clínico caracterizado por
tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre
no es un criterio eficiente para establecer el diagnóstico de neumonía; dado
que muchas otras enfermedades pediátricas se acompañan de fiebre (17). En
la auscultación algunos signos clínicos como crépitos localizados, matidez o
submatidez, además de los signos de consolidación clásicos como frémito vocal
aumentado y soplo tubárico ayudan en el diagnóstico. Pero, estudios en las
últimas décadas han comparado los signos de la auscultación con los resultados

de radiografías de tórax y han llegado a la conclusión que la taquipnea constituye

el mejor signo diagnóstico para neumonía, ya que muchas veces las alteraciones
auscultarías no están presentes, especialmente en los lactantes (17).
Para la OMS, los engrosamientos peribronquiales y las áreas múltiples de

atelectasias e infiltrados parcheados pequeños en la radiografía simple del tórax,
no deben ser considerados neumonías radiológicas, excepto si se acompañan de
derrame pleural (19, 23), e incluso hay algunos autores que no intentan hacer
ninguna diferenciación entre estas dos entidades llamándolos “enfermedad del
tracto respiratorio bajo” (24).
Existen muchas definiciones de neumonía que se pueden establecer, desde

el hallazgo de un germen patógeno en muestras pulmonares (virus, bacterias,
hongos o mixtas) o la presencia de infiltrados radiológicos (opacidad intersticial
o alveolar), hasta la adoptada por la OMS que define la neumonía únicamente
sobre la base de los hallazgos clínicos obtenidos por inspección visual y el conteo
de la frecuencia respiratoria. Definición que sido de mayor utilidad en países sin
acceso a la radiografía de tórax, ya que ayuda a los trabajadores de la salud en
la toma de decisiones, al considerar un diagnostico de neumonía con base en la
presencia de taquipnea o tiraje subcostal (19, 25-30).
Descripción de la evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia

Incorporación de evidencia de guías de práctica clínica: De las tablas de
evidencia de la guía de la OMS y la estrategia de búsqueda de la guía Thorax
(31) actualizada a 2014, no se recuperaron revisiones sistemáticas de literatura.
La búsqueda secundaria desde las referencias de este conjunto recuperó dos
referencias: una versión previa de Thorax y un estudio de incidencia de NAC de
Finlandia, publicado en 1993.
La definición más aceptada de neumonía es la propuesta por la OMS que la

define como la presencia de síntomas y signos respiratorios menores de 15 días
de evolución, acompañados de taquipnea según del grupo de edad, con o sin
fiebre y presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax cuando
hay posibilidad para practicarla; se confiere gravedad cuando presenta tiraje
subcostal independientemente de la frecuencia respiratoria (17, 19-20, 27-28).
Definición de bronquiolitis
2. ¿En menores de 5 años de edad, cómo se define la bronquiolitis?
Recomendación
Se recomienda aplicar los criterios de AIEPI, en la evaluación inicial de menores de 2 años de edad con
sospecha de bronquiolitis.
Menor de 2 años de edad con: un primer episodio sibilante precedido de cuadro gripal de hace 2
o 3 días y no tiene tiraje subcostal, no tiene respiración rápida, sin apneas, saturación de O2 al aire
ambiente adecuada para su edad y altura sobre el nivel del mar (msnm), mayor de tres meses de
edad, sin antecedente de prematuridad, prematuro mayor de 6 meses de edad.
AIEPI: atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
A principios del siglo XX la bronquiolitis fue identificada como parte de los

hallazgos patológicos de los pacientes con sarampión, influenza y tosferina,
pero no era reconocida como una entidad específica. En 1940, Engle y Newns
fueron los primeros en utilizar el término bronquiolitis al describir una entidad
en la infancia no asociada a las tres entidades descritas previamente, sugiriendo
una etología viral. Esta entidad fue descrita en el libro de Holt publicado en
1901 como “bronquiolitis catarral” pero ha tenido también otros nombres:
bronconeumonía intersticial, bronquiolitis obstructiva en niños, bronquiolitis
capilar, bronquiolitis asmática y neumonitis intersticial. El termino bronquiolitis
fue aceptado por los pediatras a finales de la década de los 40 y principios de los
años 50 (32).
La bronquiolitis es un problema grave en todo el mundo, tanto por su elevada

incidencia estacional, como por el alto consumo de recursos económicos, días
de ausentismo laboral de los padres entre otros gastos indirectos. Es la primera
causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores
de un año de edad. Su incidencia y gravedad ha aumentado en la última década
en todos los países del mundo y el pico de presentación es entre los 2 a 6 meses
de edad. El 2% al 5% de los niños menores de 12 meses con bronquiolitis
requiere hospitalización y entre el 50% al 70%, presentarán episodios de
sibilancias recurrentes en los meses o años posteriores (17). La gravedad del
cuadro clínico es variable, con una baja mortalidad y alta morbilidad, pero estas
son más importantes en los niños con factores de riesgo como antecedente
de prematuridad, bajo peso al nacer, cardiopatías complejas con repercusión
hemodinámica, malformaciones pulmonares, entre otras (17, 32-34).
Esta entidad es de origen viral estacional, siendo el Virus Respiratorio Sincitial

(VRS) es el responsable del 75%-80% de los casos pero otros virus también
pueden estar implicados, como parainflueza, adenovirus, rinovirus, virus de la
influenza, metapneumovirus, enterovirus, sarampión y varicela. También se ha

identificado Mycoplasma pnuemoniae como causante de esta entidad (17, 32, 35-
39).
La bronquiolitis se caracteriza por inflamación aguda, edema de la submucosa y

de la adventicia, necrosis del epitelio de las vías aéreas inferiores, destrucción de
las cilias, acumulación y aumento en la producción de moco, y broncoespasmo,
lo que lleva obstrucción de las vías aéreas pequeñas, principalmente de los
bronquios terminales y respiratorios (17, 32-33, 38).
La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en

los datos obtenidos de la historia clínica y el examen físico, es un diagnóstico
eminentemente clínico (17). Se presenta en niños menores de 2 años de
edad, inicialmente con signos de infección de las vías respiratorias superiores
(resfriado) que a los dos a tres días se hace más ruidoso con síntomas como
fiebre que usualmente es menor de 39°C, coriza, tos, respiración ruidosa,
sibilancias aunque estas no son prerrequisito para este diagnóstico y/o crépitos
finos y dificultad respiratoria (es decir, aumento en la frecuencia respiratoria,
tiraje subcostal, y asincronía torácica-abdominal). Los casos graves se pueden
presentar con cianosis, y los lactantes pequeños con algún factor de riesgo
y los neonatos se pueden presentar con episodios de apnea como primera
manifestación de bronquiolitis. En muy pocas oportunidades un lactante con
bronquiolitis se presenta tóxico, esto es somnoliento, letárgico, irritable,
pálido, moteado y taquicárdico, en cuyo caso debe buscarse otro diagnóstico. La
Estrategia AIEPI ha clasificado estos niños en dos grupos: bronquiolitis grave y
bronquiolitis (17, 26, 32, 34-35, 38).

evidencia las guías SIGN (11), Monash (12), aBREVIADo (13), NSW (14) y OMS
(15) se recuperaron las revisiones sistemáticas de literatura cubiertas por
la estrategia de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15) este
conjunto no aportó revisiones sistemáticas de literatura sobre el tema de la
pregunta. La estrategia de búsqueda actualizada a febrero 2014, identifico otras
dos revisiones: Paediatric Society of New Zealand, best practice evidence based
guideline wheeze and chest infection in infants under 1 year 2005, una guía de
práctica clínica tomada como guía fuente en SIGN (11) y un artículo clásico (40)
sobre los signos más frecuentes de la “bronquitis catarral”.
No existe un consenso sobre la definición de bronquiolitis, especialmente en lo

referente a la edad del paciente menor de un año o menor de dos años, ni en la
exigencia de que sea el primer y único episodio, por lo que no se excluye que un
paciente con episodios anteriores de sibilancia tenga bronquilitis, dado que son
varios los virus que podrían generar este cuadro (33-34). Además en una paciente
con sibilancias y con colonización en la nasofaringe por VRS es muy difícil saber
si es una bronquiolitis o un primer episodio de asma, pero posiblemente la
buena respuesta al beta2-adrenérgicos y al esteroide nos ayudan a diferencias

un cuadro de asma de una bronquiolitis (33).
Para definir bronquiolitis se han establecido diferentes criterios, como los

propuestos por el Consenso Francés sobre bronquiolitis que incluye: paciente
menor de dos años, con cuadro clínico de inicio rápido (en 48 – 72 horas) de
rinorrea con o sin fiebre, asociado con alguno de los siguiente síntomas: disnea
respiratoria con taquipnea, tiraje, distensión abdominal (clínica o radiológica),
sibilancias o crépitos de predominio espiratorio y en las formas más graves
silencio a la auscultación y que sea el primer episodio durante el período
epidémico de VRS (34).
La definición propuesta por McConochie es la más aceptada por diferencies

sociedades científicas y por la estrategia AIEPI: la bronquiolitis es el primer
episodio agudo de sibilancias precedidas de un cuadro respiratorio de origen
viral (rinorrea, tos, taquipnea con o sin fiebre), que afecte a un niño menor de dos
años y particularmente si es menor de un año (17, 26, 32, 34, 37, 39).
Factor de riesgo para empeorar
3. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores de 5 años

de edad con neumonía, cuáles son los factores de riesgo para empeorar
en términos de frecuencia de hospitalización, necesidad de remisión y
mortalidad?
Recomendación
Se sugiere desaconsejar el tabaquismo en los familiares durante la evaluación inicial de menores de 2

años de edad con bronquiolitis.
Calidad de la evidencia Baja
Punto de buena práctica: Se sugiere advertir sobre el aumento en el riesgo en las épocas lluviosas
de cada región, en la evaluación inicial de menores de 2 años de edad con sospecha de bronquiolitis.
Punto de buena práctica: Se sugiere el aislamiento del menor en casa durante el tiempo de
enfermedad por bronquiolitis, en la evaluación inicial de menores de 2 años de edad con sospecha
de bronquiolitis.
Punto de buena práctica: Se sugiere usar el concepto de BAR= bronquiolitis de alto riesgo, en la
evaluación inicial de menores de 2 años de edad con sospecha de bronquiolitis. Este incluye los
menores que tengan las siguientes características: <2 meses, prematuridad (definida por peso
<2000 gramos al nacer) en <6 meses, enfermedades congénitas cardiovasculares y repercusión
clínica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, trastornos congénitos de las vías respiratorias
inferiores, inmunodeficiencias, trasplante, enfermedades congénitas con compromiso pulmonar y/o
cardiovascular, enfermedad neurológica moderada a grave, síndrome de Down, presencia de apneas,
desnutrición aguda grave.


La bronquiolitis aguda ha sido tradicionalmente entendida como una enfermedad
respiratoria de los niños menores de 2 años. Esta enfermedad ha sido estudiada
por varias décadas, y los factores de riesgo que se han identificado, implican el
conocimiento de condiciones propias del recién nacido, propias de la madre y
propias de las características sociales donde crece el niño.
La identificación de los factores de riesgo propios de la enfermedad establece

un punto importante para las medidas de prevención de la enfermedad. El
reconocimiento temprano por parte del personal de salud y de los familiares,
puede permitir la generación de estrategias sencillas en el hospital y en la casa,
para mejorar la atención del niño. Se resalta el papel primordial de la familia en
la concientización del reconocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo
de la bronquiolitis.

evidencia las guías SIGN (11), Monash (12), aBREVIADo (13), NSW (14) y
OMS (15) se recuperaron las revisiones sistemáticas de literatura cubiertas
por la estrategia de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15)
este conjunto aportó un total de 7 revisiones sistemáticas de literatura sobre
el tema de la pregunta (41-43). Los hallazgos se centraron en los desenlaces
críticos establecidos por el grupo desarrollador (Frecuencia de hospitalización,
Necesidad de remisión y Mortalidad).
Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que llevó al GD a

la formulación de la recomendación
Para los estudios obtenidos de la GPC (13) la calidad de la evidencia evaluada
fue baja y muy baja en general para todos los estudios. Los estudios de casos
y controles, para el desenlace de hospitalización tienen una calidad de la
evidencia muy baja, por riesgo de sesgos, inconsistencia e imprecisión. Los
estudios de cohorte tienen una calidad de la evidencia baja, por riesgo de sesgos
e imprecisión, con un resultado positivo en efecto grande.
La calidad de la evidencia de la RS (44) incluida fue alta. En la evaluación del

GRADE los desenlaces obtenidos de estudios de casos y controles tuvieron una
calificación baja. En los estudios de cohortes, para el desenlace hospitalización
por tabaquismo en casa la calidad fue moderada, para el desenlace hospitalización
por tabaquismo materno la calidad fue baja.
El GD propuso incluir una serie de recomendaciones para las cuales no hay

evidencia suficiente o no hay, que se constituyen en recomendaciones de buena
práctica clínica.
Oximetría
4. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis o menores de 5 años

de edad con neumonía, la clasificación clínica más la oximetría del pulso
comparada con la clasificación clínica sin oximetría, identifican mejor
la necesidad del ingreso a hospital, el ingreso a una unidad de cuidado
intensivo, la necesidad de oxigeno suplementario, el diagnostico de
empiema, y reduce la mortalidad?
Recomendación
Se recomienda usar la definición de caso y practicar la oximetría de pulso en menores de 5 años con
neumonía o menores de 2 años de edad con bronquiolitis.
Se recomienda que todo menor con diagnóstico de bronquiolitis o neumonía con cualquiera de los
signos que definen un caso de neumonía más una saturación de oxígeno ≤94% (de 0 a 1500 msnm)
debe hospitalizarse o remitirse para hospitalizar. La cifra de SaO2 podrá variar de acuerdo a la altitud
sobre el nivel del mar en la que se atiende al menor, en sitios 1501-2000 msnm considerar hipoxemia
un cifra de SaO2 ≤92%, de 2001-2500 msnm ≤90%, 2501-3000 mnsm ≤88%, 3000-3500 msnm ≤85%,
3500-4000 msnm ≤83.
SaO2: porcentaje de saturación de oxigeno de la hemoglobina, msnm: metros sobre el nivel del mar
Punto de buena práctica: Se sugiere practicar la oximetría de pulso con una técnica estandarizada,
con los respectivos sensores adecuados para cada grupo de edad (neonatos, escolares y adultos),
en estado alerta y la extremidad bien perfundida, en menores de 2 años de edad con bronquiolitis o
menores de 5 años con neumonía atendidos en servicios de baja complejidad, en la evaluación inicial
y durante su hospitalización.
Punto de buena práctica: La cifra de SaO2 podrá variar de acuerdo al estado de conciencia, en un
menor dormido (edad mayor de un mes a 24 meses) la cifra de SaO2 puede variar de 84.6% a 98.5%,
entre 2501-3000 mnsm.
Recomendación de buena práctica: En los menores con SaO2 limítrofes al ambiente (1% por debajo
del límite inferior) según la altitud sobre el nivel del mar, la decisión de hospitalización se basará
en la definición de caso AIEPI, la edad, los factores sociales y geográficos y la fase de evolución de
la enfermedad. Menores con SaO2 sin factores de riesgo ni signos clínicos de neumonía grave, con
saturaciones mayores a los límites inferiores referidos para la altura sobre el nivel del mar pueden
considerarse tratamiento.
SaO2: saturación de oxigeno, msnm: metros sobre el nivel del mar

La infección respiratoria aguda en los niños suele iniciar con síntomas y signos
de un resfriado común y puede progresar a compromiso importante de la
función respiratoria que conlleve a alteración de la fisiología del intercambio
gaseoso con la consecuente hipoxemia o hipercarbia, a compromiso local

mayor del parénquima pulmonar, o en el caso de la neumonía puede extenderse

cavidad pleural o puede llegar a producir diseminación hematógena con afección
multisistémica (2). Para evaluar la gravedad se utilizan la identificación de los
factores de riesgo en la historia y las herramientas clínicas como la capacidad
para recibir alimentación oral, la presencia de taquipnea, el aleteo nasal, las
retracciones intercostales, la historia de apneas, la letargia y la cianosis (3). La
oximetría de pulso en pediatría se ha constituido como el quinto signo vital y
permite identificar rápidamente los pacientes que cursan con hipoxemia pues
sus cifras, dentro de ciertos rangos, se correlacionan apropiadamente con la
presión arterial de oxigeno de los gases arteriales (5-8).
Conocer los datos de la oximetría de pulso puede adicionar información que

permita un mejor juicio clínico al momento de la toma de decisiones sobre
tratamiento ambulatorio, hospitalización o ingreso a una unidad de cuidado
intensivo pediátrico (6,8–10). La estrategia AIEPI promocionada por la OMS
incorporó en su revisión reciente la oximetría de pulso como criterio adicional
al juicio clínico en la toma de decisiones en los niños con infección respiratoria
aguda (8).

conjunto aportó una RS y dos estudios primarios sobre el tema de la pregunta :
Bordley (45), Mulholland (46) y Shaw (47).
Se realizó además, búsqueda secundaria de artículos en las publicaciones de la

búsqueda extendida y se hallaron investigaciones que si bien no responden a la
pregunta definida aportaron evidencia indirecta importante como insumo en la
construcción de la recomendación.

No se encontraron guías clínicas ni estudios primarios que comparen la
clasificación clínica sola con la clasificación clínica adicionándole la oximetría
de pulso para identificar la necesidad de oxígeno suplementario, en infección
respiratoria aguda tipo bronquiolitis ni neumonía, la necesidad del ingreso al
hospital, el ingreso a una unidad de cuidado intensivo, la progresión a empiema
ni la mortalidad.
Los principios fís icos y las primeras incursiones en la evaluación de la oximetría

de pulso se conocen desde la década de 1930 y su uso se ha extendido desde
entonces. Es muy probable que el ingreso del este instrumento desde finales de
la década de 1980 haya hecho imprácticos y poco éticos estudios entre pacientes
que se beneficien de este recurso y otros que no. En el año 2008 la OMS estableció
la oximetría como un elemento central en la seguridad de los procedimientos
quirúrgicos (48). Los estudios de Mulholland (45), Bordley (46) y Shaw (47)
utilizados como insumo de la guía SIGN muestran evidencia indirecta de la
relación entre saturaciones bajas de oxigeno al ingreso y requerimientos altos
del mismo durante la hospitalización e introducen la pregunta de la taquipnea
como predictor de gravedad, sobre todo en la bronquiolitis aguda. La estrategia
de manejo estándar propuesta por la OMS ha demostrado impactar la mortalidad
por neumonía en los países con alta tasa de mortalidad por la misma (49). Sin
embargo, la introducción de la oximetría permite discriminar mejor y más
rápido aquellos pacientes que requieren oxi genoterapia.
La RSL de Subhi (50) publicada en 2008, sobre estudios de niveles de SaO2 por
pulsioximetría a diferentes altitudes sobre el nivel del mar, en diferentes lugares
del mundo en la que establece por meta-regresión una curva de promedios y
niveles inferiores tolerables de oximetría. Estos niveles establecen la hipoxemia
como dos desviaciones estándar por debajo de la media estimada para la
altitud, equivalentes al percentil 2,5. Es decir, la media (promedio) de saturación
fue estimada a partir de los datos, mediante una meta-regresión de efectos
aleatorios y los niveles límites inferiores se calcularon dos desviaciones estándar
por debajo. Si bien esta revisión no corresponde directamente a la pregunta se
incluye pues aporta en la construcción de la recomendación de la oxigenoterapia
ajustada para la altitud a la que vive el niño.
Otra RSL de Subhi (51) con trece estudios, cuatro en Latinoamérica y uno en
Bogotá (Colombia) estima que la magnitud de la neumonía hipoxémica es del
13,5% de los casos (IQR de 9,3-37,5) y en el de Laman se estima que con la
evaluación de la taquipnea se dejaran de diagnosticar 20%-35% de los niños con
neumonía hipoxemica con la consecuente falta de administración del oxigeno
aproximadamente a 340,000-950,000 niños cada año. Para el año 2005 se estimó
que la bronquiolitis, sólo por virus respiratorio sincitial, afectó en el mundo a
33,8 millones de menores de 5 años (IC 95% 19,3-46,2), de los cuales 3,4 millones
(IC 95% 2,8-4,3) requirieron hospitalización y cuya mortalidad se concentró
en un 99% de los países en vías de desarrollo y si además, tenemos en cuenta
que la taquipnea no es un buen indicador de hipoxemia en la bronquiolitis, la
magnitud de los pacientes con hipoxemia no detectada por el examen clínico es
ostensiblemente mayor.
Desde la publicación de la guía SIGN en el año 2006, la evidencia disponible con

respecto a la pregunta es indirecta, sin embargo, apoya el uso de la oximetría de
pulso y la medición de la SaO2 de la hemoglobina como herramienta predictora
de la magnitud de la hipoxemia y la gravedad del compromiso funcional
oxigenatorio en los niños con neumonía o bronquiolitis. No utilizar la oximetría
deja un porcentaje significativo de pacientes (20%-35%) sin el suministro
apropiado del medicamento con los riesgos que esto conlleva (8, 27-29 51-53).

En el terreno de la oximetria como tecnología diagnostica, existe evidencia de

tipo descriptivo sobre los límites o puntos de corte que mejor pueden discriminar
a los niños que padecen una hipoxemia. La OMS define hipoxemia como SaO2
<90% existen estudios para definir los rangos normales de la SaO2 según la
altitud sobre el nivel del mar en la cual habita regularmente el niño (54-55) así
como en el estado de vigilia o sueño (56). Si bien estas cifras establecen unos
niveles aceptables de SaO2 se deben interpretar en el contexto clínico individual
de cada paciente teniendo en cuenta la gravedad del compromiso, la presencia de
anemia y otras comorbilidades (50, 57).
El GD incluyo la revisión algunos aspectos relacionados con el uso de la oximetría

del pulso en niños menores de 5 años, como la influencia del tipo de sensor
usado, del estado de vigilia-sueño y la interpretación del nivel límite inferior,
para los cuales existe experiencia de los expertos, evidencia local descriptiva
no sistematizada en la literatura, o restringida al periodo neonatal. En estos
aspectos se formularon por lo menos cuatro observaciones, no recomendaciones
pues no se dispone de evidencia suficiente.
Radiografía simple del tórax
5. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores de 5

años de edad con neumonía, el uso de la radiografía simple del tórax
comparado con no hacerlo, identifica mejor la necesidad de ingreso a
hospital, la necesidad de remisión y el tratamiento consecuente?
Recomendación
Se recomienda realizar una radiografía simple del tórax en proyección anteroposterior, en la

evaluación inicial de menores de 5 años de edad con neumonía, en lugares del país donde es posible
el fácil acceso a una radiografía de tórax, para definir el uso de un antibiótico empírico.
Se recomienda realizar una radiografía simple del tórax solo en proyección anteroposterior, en la
evaluación inicial de todos los casos de menores de 5 años de edad con neumonía grave, para definir
el uso de un antibiótico empírico.
Se recomienda realizar una radiografía simple del tórax en proyección anteroposterior, para el
control o seguimiento de menores de 5 años de edad con neumonía si a la 72 horas persiste la fiebre
y la respiración rápida, tenga una consolidación previa o no.
No se recomienda realizar una radiografía simple del tórax en la evaluación inicial de menores de 2
años de edad con bronquiolitis.
Recomendación fuerte
SaO2: porcentaje de saturación de oxigeno de la hemoglobina, mnsm: metros sobre el nivel del mar
Punto de buena práctica: Se sugiere considerar como fácil acceso a la radiografía, la posibilidad de
disponer del resultado de una radiografía simple del tórax en proyección anteroposterior en las
siguientes 6 horas a la realización de la consulta en menores de 5 años.

En un estudio observacional realizado con 136 niños en Estados Unidos,
la taquipnea y las retracciones identificaron mejor la presencia de una
consolidación por neumonía en la radiografía simple del tórax que los crépitos
en la auscultación del tórax, como estándar de referencia se usó la radiografía
simple del tórax que reporto una consolidación en 19% de la muestra (58).
Posteriormente estos hallazgos fueron usados para definir la necesidad de usar
antibióticos en un estudio de caso control con 200 niños de Papua Nueva Guinea
con difícil acceso a personal médico entrenado o tecnología de radiología (6) allí
se reportó que una frecuencia respiratoria mayor a 50/minuto se relacionaba
con una evolución desfavorable asociada a la presencia de una neumonía de base
y el tiraje intercostal con la necesidad de tratamiento en un hospital; sin usar
como estándar de referencia para el diagnóstico de neumonía, la radiografía
simple del tórax. Estos dos reportes sirvieron para proponer que la taquipnea
y la retracción eran las herramientas básicas de diagnóstico en la estrategia de
manejo de caso y tratamiento temprano y empírico con antibióticos propuesta
por la OMS, dirigida a países con recursos limitados y tasas de mortalidad infantil
superiores a 40 por 1.000 nacidos vivos (59), con el objetivo de impactar las
muertes por neumonía en menores de 5 años.
Después de 20 años de aplicación, no hay duda de la eficacia de la estrategia

de manejo de casos en el tratamiento de los niños con IRA para disminuir la
mortalidad por neumonía (RR=0.6% IC 95% 0.4–0.9%) (60); (RR=0.64 IC 95%
0.52–0.80) (61) en países de bajos ingresos pero a la hora de evaluar la eficacia
de la radiografía simple del tórax encontramos evidencia de dos escenarios
diferentes: uno en países de mediano y alto ingreso económico en donde un
niño tiene acceso a atención médica y una radiografía de tórax como parte de la
evaluación habitual y, otro en países con poco desarrollo económico en donde un
niño no tiene acceso a estos servicios.

conjunto aportó un total de tres revisiones sistemáticas de literatura sobre el

tema de la pregunta (45, 62-63) y la estrategia de búsqueda actualizada a febrero

2014, identificó dos revisiones más (64-65).
Las siguientes referencias fueron identificadas en el proceso de actualización de

las búsquedas de literatura, aunque no corresponden a revisiones sistemáticas
de literatura, muestran la tendencia en la investigación en el tema y en este caso
apuntan hacia el tema de la variabilidad en interpretación de la radiografía de
tórax y la proporción de verdaderos casos de neumonía identificados cuando se
compara con la definición de caso de la OMS.
El ensayo clínico controlado de Lynch (66) que evaluó la eficacia de la radiografía

del tórax en proyección frontal comparada con la proyección frontal más
lateral, no reporto diferencias significativas en los desenlaces sensibilidad y
especificidad.
Tres estudios (67-69) de concordancia con buena calidad metodológica comparó

el acuerdo intra e interobservador en la interpretación de radiografías de
tórax, en tres escenarios diferentes: una investigación sobre la eficacia de la
vacunación contra neumococo y hemofilus, un ECA para medir la eficacia de la
vacuna heptavalente contra el neumococo y otro ECA para medir la eficacia de 2
esquemas diferentes de tiempo de amoxicilina para tratar la neumonía no grave.
Los estudios estandarizaron la definición de los hallazgos a reportar de acuerdo
a un documento desarrollado por la OMS (Normalización de interpretación de
las radiografías de tórax para el diagnóstico de la neumonía en niños) la calidad
del material, involucro a clínico y radiólogos de países de diferente ingreso
económico y reporto:
• Estimación de sensibilidad para la lectura y hallazgo de una consolidación en

valores que van en un rango de para los clínicos de 82 a 88%, de especificidad
en un rango desde 89 hasta 97%, en lectura hecha por clínicos y por
radiólogos.
• El nivel de acuerdo se reportó en un rango desde 0,48 hasta 0,73.
Tabla 3. Definición de hallazgos radiológicos y hallazgos que son neumonía

Se refiere específicamente a la presencia
Patología significativa de consolidación, infiltrados o derrame de
los hallazgos
Una opacidad densa o esponjosa que

Hallazgo principal: ocupa una porción o la totalidad de un
Consolidación lóbulo o de todo el pulmón, que pueden o
no contener aire y broncogramas
• Infiltrado lineal y densidades irregulares

(infiltrado intersticial) en un patrón de
encaje que afecta ambos pulmones,
• Incluyen engrosamiento peribronquial y
múltiples áreas de atelectasia,
Clasificación de Otros hallazgos No
• También incluye infiltrados leves que no
los hallazgos Neumonía
son de magnitud suficiente como para
constituir consolidación y pequeñas
áreas de atelectasia que en los niños
puede ser difícil de distinguir de la
consolidación
• La presencia de líquido en el espacio

pleural lateral entre el pulmón y la pared
torácica, en la mayoría de los casos,
esto se verá en el ángulo costo-frénico
Derrame pleural
o como una capa de fluido adyacente a
la pared lateral del tórax,
• No incluye el líquido que se observa en
las fisuras horizontales u oblicuas
• La presencia de la consolidación (según

se define más arriba)
• O derrame pleural que está en el
espacio pleural lateral (y no sólo en la
cisura menor u oblicua) y fue asociada
Neumonía primaria
espacialmente con un infiltrado del
parénquima pulmonar (incluyendo otro
infiltrado)
Conclusiones • O si el derrame borra suficiente área del
hemitórax para ocultar una opacidad
La presencia de otro tipo de infiltrados

No Neumonía como se definió anteriormente en la
ausencia de un derrame pleural
No consolidación / Ausencia de consolidación, otro infiltrado

infiltrado / derrame o derrame pleural
Tomado de: Cherian et al, Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis
of pneumonia in epidemiological studies. Bulletin of the World Health Organization, May 2005, 83 (5)
(cherian 2005)


La evidencia sobre el valor en el diagnóstico mostró limitaciones en varios
sentidos. El origen diverso de la evidencia, entre países de alto y bajo ingreso
económico, produjo una aparente controversia sobre el papel que puede tener
la radiografía simple del tórax en la evaluación y tratamiento inicial de los niños
con bronquiolitis y neumonía. Mientras en un primer escenario de países de
alto ingreso, el estándar de referencia para el diagnóstico de neumonía es la
radiografía de tórax y el debate se centra en su uso en los niños con bronquiolitis
(11-12 14, 31) en los países de bajo y mediano ingres o predomina como
estándar de referencia la definición de caso de la OMS (59).
Los estudios identificados en su mayoría son realizados en niños menores

de cinco años con neumonía y niños menores de dos años con bronquiolitis.
Viswanathan (62), Bordley (45) incluyeron en sus criterios sitios de diferente
complejidad, mientras que el resto de los autores centraron sus criterios en la
definición de caso de neumonía no grave de la OMS. El balance tiende a mantener
la definición de caso neumonía grave de la OMS como un instrumento adecuado
para continuar identificando los casos de neumonía grave en niños menores de
5 años en lugares en donde existe limitación en el acceso a atención médica y
radiografía de tórax. Sin embargo después de la introducción de una nueva
definición de desenlace adecuado en los estudios de eficacia de vacunación contra
neumococo y hemofilus tipo b, se hizo evidente que en los casos de neumonía no
grave en niños menores de 5 años, la comparación de la definición de caso con
la radiografía, solo se confirmó el hallazgo de una consolidación neumónica en
valores que iban de un 8 a un 19% de los casos.
Tabla 4. Proporción de verdaderos positivos en la radiografía de tórax

Tamaño de
Variable Valor Referencia
muestra
14,23% N=1848 Hazir (2006)(74)
Definición de caso OMS
para neumonía, confirma- 14,4% N=257 Swingler (1998)(68)
dos por radiografía de tó- 8,63% N=510 Mahabee (2005)(75)
rax
19,32% N=4740 Domecq (2012)(67)
Esto plantea un cuestionamiento a la eficacia de la definición de caso en la

evaluación inicial de un niño menor de 5 años con neumonía no grave, porque
significa que entre un 81% y un 92% de estos pacientes posiblemente recibieron
un tratamiento empírico con antibiótico que no necesitaban, sobre todos en
aquellas zonas del mundo en donde la tasa de mortalidad infantil y de mortalidad
especifica por neumonía ha sido intervenida y reducida hasta en dos terceras
partes con la estrategia AIEPI y la vacunación masiva. Para la morbimortalidad
restante surge el reto de las nuevas etiologías, incluyendo agentes virales para
los cuales seria entre otras cosas, ineficaz la estrategia de antibiótico.
En la situación de un niño menor de 2 años, a quien en la evaluación inicial se

le hizo diagnóstico de bronquiolitis, la radiografía simple del tórax no mostró
ninguna utilidad para definir la gravedad del caso (62, 45, 70).
En el caso de Colombia, existe una mezcla de los dos escenarios comentados

anteriormente, por un lado sitios del país de predominio rural y aéreas urbanas
marginales en donde se concentra la mortalidad por neumonía asociada a las
dificultades de acceso a la atención y otros factores de riesgo, y por el otro
lado sitios en donde los niños tienen acceso a la atención médica y radiografía
de tórax, en donde la definición de caso aún tiene un efecto por lograr pero en
mejores condiciones a las de las décadas de 1980 y 1990.
No se identificó evidencia sobre el efecto que tienen las definiciones de acceso a

servicio de salud o de radiología, sobre el uso de la radiografía de tórax y menos
sobre los desenlaces contenidos en la pregunta de esta Guía. En este aspecto se
formulo una observación, no recomendación pues no se dispone de evidencia
suficiente (71-73).
Hemograma, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación
6. ¿En niños menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores

de 5 años de edad con neumonía, el uso de hemograma, proteína c
reactiva y velocidad de sedimentación globular comparado con no
hacerlo, identifica mejor el diagnóstico de empiema y el tratamiento
consecuente?
Recomendación
No se recomienda el uso rutinario de hemograma o cuadro hemático (conteo de leucocitos), *PCR y

la **VSG en la evaluación inicial de menores de 2 años de edad con bronquiolitis o menores de 5 años
de edad con neumonía.
Recomendación Débil
*PCR: proteína C reactiva, **VSG: velocidad de sedimentación globular

La bronquiolitis es una enfermedad considerada de etiología viral y que
compromete la vía aérea inferior de niños menores de 2 años. El diagnóstico de
esta enfermedad está basado en criterios clínicos y generalmente se considera
que no se necesitan pruebas diagnósticas en la evaluación de los pacientes con
esta enfermedad.
La mayoría de los pacientes tienen un curso benigno con resolución completa de

los síntomas al cabo de uno días de enfermedad pero se ha descrito que algunos
pacientes pueden presentar cuadros clínicos con una gravedad considerable
e incluso con episodios de infecciones bacterianas agregadas, es por eso que

muchos médicos solicitan exámenes de laboratorio para poder determinar los

pacientes que requieran un tratamiento antibiótico en el transcurso del cuadro
clínico (11).
La neumonía es una enfermedad infecciosa del parenquima pulmonar que se

ha asociado a etiologías tanto virales como bacteriana, tradicionalmente se ha
empleado criterios epidemiológicos como la edad para definir la presencia de
determinados gérmenes pero no se cuenta con una herramienta útil diagnóstica
para definir la posibilidad de tener una neumonía viral o bacteriana. En muchas
ocasiones la necesidad de realizar pruebas diagnósticas como el recuento de
leucocitos, proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular, en
pacientes con bronquiolitis o neumonía tengan la misma motivación, detectar
pacientes con riesgo de infección bacteriana.

conjunto aportó una RS sobre el tema de la pregunta (45). La estrategia de
búsqueda actualizada a febrero 2014, identifico un ensayo clínico controlado,
ocho estudios de cohorte retrospectivos, 2 estudios prospectivos, dos estudios
transversales.
En este conjunto de evidencia se analizaron el riesgo de infección bacteriana

con bronquiolitis aguda y la capacidad predictiva de los parámetros clínicos y
de laboratorio.

La evidencia sobre la utilidad de exámenes diagnósticos como el recuento de
leucocitos, PCR, VSG en el diagnósticos de infección bacteriana en pacientes con
bronquiolitis y neumonía que consulten a los servicios de baja complejidad es
escasa, muchos estudios se han centrado en detectar pacientes con fiebre sin
foco aparente en urgencias y otros en investigar la frecuencia de infecciones
bacterianas en pacientes hospitalizados, lo que puede introducir un sesgo de
selección al incluir pacientes con mayores posibilidades de tener infecciones más
graves. Aún así al parecer la frecuencia de infecciones bacterianas en pacientes
con diagnóstico de bronquiolitis es baja y la mayoría de ellas ocurren en los
pacientes menores de 1 mes de vida. En pacientes con neumonía el desempeño
diagnóstico de la PCR, VSG y el recuento de leucocitos tienen un valor limitado en
la diferenciación de neumonía viral o bacteriana (11, 13).
La mayoría de estos estudios incluyen pacientes con diferentes edades y

diferentes riesgos de infecciones por ejemplo al incluir pacientes hospitalizados,
lo que da un grado importante de evidencia indirecta. También afecta la calidad de
la evidencia que los estudios no mencionan el estándar de oro para el diagnóstico
de la infección bacteriana y utilizan diversos criterios en la definición de infección
bacteriana como hemocultivos positivos, urocultivos, cultivos en traquea y otros
criterios, afectando la validez de estos estudios (74-76).
En cuanto a la calidad de los reportes de los estudios se quiere resaltar que pocos
dieron la información para calcular sensibilidad, especificidad o LRs lo que
impide analizar cuantitativamente el desempeño diagnóstico de estas pruebas.
La realización de pruebas diagnósticas en pacientes menores de 5 años con

bronquiolitis o neumonía que consulten en los servicios médicos de baja
complejidad está soportada por una evidencia de escasa y de baja calidad con
un gran componente de evidencia indirecta y limitaciones en el diseño de los
estudios encontrados (77).
Criterios de remisión
7. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores de 5 años

de edad con neumonía, el uso de criterios para definir la remisión a un
servicio de mayor de complejidad comparado con no usarlos, identifica
mejor la gravedad en el puntaje de una clasificación, la necesidad de
ingreso a una unidad de cuidado intensivo, el diagnóstico de empiema y
disminuyen la mortalidad?
Recomendación
Punto de buena práctica: Se sugiere usar el concepto de BAR= bronquiolitis de alto riesgo, en la
evaluación inicial de menores de 2 años de edad con sospecha de Bronquiolitis. Este incluye los
menores que tengan las siguientes características: <2 meses, prematuridad (definida por peso <
2000 gramos al nacer) en <6 meses, enfermedades congénitas cardiovasculares y repercusión
clínica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, trastornos congénitos de las vías respiratorias
inferiores, inmunodeficiencias, trasplante, enfermedades congénitas con compromiso pulmonar y/o
cardiovascular, enfermedad neurológica moderada a grave, síndrome de Down, presencia de apneas,
desnutrición aguda grave.
Punto de buena práctica: Se sugiere usar signos y síntomas de enfermedad grave y los específicos
de bronquiolitis que propone AIEPI: Tiraje subcostal, respiración rápida, apneas y usar los valores de
oximetría del pulso como se definió en la recomendación 4.

La identificación de los factores de riesgo propios de la enfermedad establece
un punto importante para las medidas de prevención de la enfermedad. El
reconocimiento temprano por parte del personal de salud y de los familiares
puede permitir la generación de estrategias sencillas en el hospital y en la casa

para mejorar la atención del niño. Se resalta el papel primordial de la familia en el

reconocimiento y atención oportuna de los factores de riesgo para el desarrollo
de la bronquiolitis.

conjunto aportó siete revisiones sistemáticas de literatura sobre el tema de la
pregunta: Opavsky y colaboradores (43), la GPC SIGN (11) incluyo 8 artículos
primarios (cohortes y casos y controles) relacionados con este desenlace en el
cuerpo de la evidencia de la recomendación.
Sin embargo, esta GPC no uso el sistema SIGN para la evaluación y gradación de
la evidencia. La GPC aBREVIADo (13) realizo una búsqueda primaria de estudios
observacionales hasta mayo de 2009 e incluyo 62 artículos. De las tablas de
evidencia recuperadas se seleccionaron 20 artículos con los desenlaces críticos
establecidos. Los autores usaron una modificación del sistema GRADE para la
evaluación y gradación de la evidencia y complementaron con las citas de las
guías de la Academia Americana de Pediatría y de la Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.

No se encontraron guías clínicas ni estudios primarios que comparen el efecto
que tiene el uso de uno, varios o una estructura de criterios de remisión sobre
la gravedad en el puntaje de una clasificación, la necesidad de ingreso a una
unidad de cuidado intensivo, el diagnostico de empiema y la mortalidad en
niños menores de 2 años de edad con Bronquiolitis y en menores de 5 años
de edad con Neumonía. Los estudios identificados en las guías SIGN (11) y
aBREVIADo (13) son estudios primarios con diseño observacional en menores
de 2 años, generalmente de países con ciclo de estaciones. Aunque se pudieron
extraer algunas medidas de asociación, la evidencia resulta indirecta para
las condiciones de una parte de nuestros pacientes y estas asociaciones están
dirigidas a identificar factores de riesgo y no a evaluar protocolos o criterios
de remisión. Finalmente las dos guías fuente más importantes construyen sus
recomendaciones sobre la base de la experticia clínica, en ausencia de evidencia
que muestre claramente los criterios de remisión.
Oxígeno
8. ¿En menores de 5 años de edad con bronquiolitis o neumonía, el uso

de un dispositivo de bajo flujo para suministro de oxígeno comparado
con un dispositivo de alto flujo, disminuye la gravedad en el puntaje de
una clasificación y la frecuencia de ingreso a una unidad de cuidado
intensivo?
Recomendación
Se recomienda que todo menor con diagnóstico de bronquiolitis o neumonía con cualquiera de los
signos que definen un caso de neumonía más una saturación de oxígeno ≤94% (de 0 a 1500 msnm)
debe hospitalizarse o remitirse para hospitalizar. La cifra de* SaO2 podrá variar de acuerdo a la
altitud sobre el nivel del mar en la que se atiende al menor, en sitios 1501-2000 msnm considerar
hipoxemia un cifra de SaO2 ≤92%, de 2001-2500 msnm ≤90%, 2501-3000 msnm ≤88%, 3000-3500 msnm
≤85%, 3500-4000 msnm ≤83.
*SaO2: porcentaje de saturación de oxigeno de la hemoglobina, msnm: metros sobre el nivel del mar
Punto de buena práctica: todo menor con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas
respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como enfermedad muy grave y todos
los que requirieron alguna maniobra de reanimación deben ser referidos con oxígeno suplementario.
Punto de buena práctica: No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método
que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad de equipo,
la adaptación del menor con el método y la concentración requerida de oxígeno.
Punto de buena práctica: en la mayoría de los casos se prefiere la cánula nasal.

Cánula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en los
orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse
de mantener los orificios nasales libres de secreción porque podría bloquearse el flujo de oxígeno.
Administre una velocidad de flujo máximo de 1 L/min, en lactante usualmente de 0,25 a 0,5 L/min. Con
la cánula nasal no se requiere humidificación.

El surgimiento de la tecnología necesaria para identificar la hipoxemia como la
oximetría de pulso, ha permitido conocer el efecto de la enfermedad sobre la
capacidad de oxigenación del sistema respiratorio, al punto en que la oximetría
se considera el quinto signo vital en pediatría en todos los países de alto y
mediano ingreso (4). Pero esta tecnología hasta ahora empieza a diseminarse en
los países de bajo ingreso y alta frecuencia de muerte por neumonía en niños y
con su uso generalizado se identificó la frecuencia con la que ocurre el fenómeno
de la hipoxemia, la prevalencia media de hipoxemia (SaO2 <90%) en 13,5% (IQR
9,3-37,5) (51).
También empieza a identificarse el papel que juega la hipoxemia en la muerte por

neumonía cuando se reportan reducciones en la mortalidad de 35% (RR=0,65; IC

95% 0,41-1,02) (53) y disminución de la letalidad por neumonía en menores de

5 años hospitalizados de un 18,6 % a un 8,4% (78).
A pesar de esta evidencia de contexto, existe una alta variabilidad entre

los profesionales encargados del cuidado de niños menores de 2 años con
bronquiolitis y menores de 5 años con neumonía, sobre las indicaciones, los
métodos y la supervisión del tratamiento con oxígeno medicinal.

evidencia las guías SIGN (11), Monash (12), aBREVIADo (13), NSW (14) y
OMS (15) se recuperaron las revisiones sistemáticas de literatura cubiertas
por la estrategia de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15),
este conjunto no aportó nninguna revisión sistemática de literatura ni estudios
primarios sobre el tema de la pregunta. La estrategia de búsqueda actualizada a
febrero 2014, identifico tres RS y tres estudios primarios observacionales (79-
83).

No se encontraron guías clínicas ni estudios primarios que analicen el efecto
comparativo que tiene que tiene el uso o no de oxígeno, la gravedad en el puntaje
de una clasificación ni la frecuencia de ingreso a una unidad de cuidado intensivo
en niños menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores de 5 años de
edad con neumonía. Existe evidencia indirecta sobre el beneficio que tiene el uso
del oxígeno sobre la mortalidad por neumonía, al aliviar uno de los elementos
de la fisiopatología de esta enfermedad pero no hay evidencia un efecto en niños
con bronquiolitis, ni sobre mortalidad (muy rara en estos casos) ni sobre otros
desenlaces clínicos importantes (en esta enfermedad el desenlace más evaluado
es el nivel de SaO2).
El GD incluyo la revisión algunos aspectos relacionados con el uso de la oxigeno

en niños menores de 5 años, como la influencia del tipo de dispositivo para
suministro, los efectos secundarios y los signos que predicen la hipoxemia. Aunque
no son desenlaces incluidos, existe evidencia de buena calidad y experiencia de
los expertos, quienes consideran muy importante ofrecer recomendaciones de
buena práctica al respecto.
Antibiótico en bronquiolitis
9. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis, el uso de un antibiótico

betalactámicos comparado con no antibiótico, antibiótico macrólidos o
tratamiento alternativo, disminuye la frecuencia de efectos adversos de
medicamentos?
Recomendación
No se recomienda el uso de antibiótico (incluyendo betalactámico o macrólido) para el tratamiento

ambulatorio o el tratamiento hospitalario de menores de 2 años de edad con bronquiolitis.

A pesar de la evidencia acumulada sobre el origen viral en casi el 95% de los
casos de bronquiolitis con el VRS como la causa más común con reportes de
frecuencia que van de 50% a 91% (84-85), la tasa de utilización de antibióticos
reportada en la literatura oscila en proporciones de 34% a 99% en los casos no
complicados (25, 86-87).
La literatura recomienda considerar su uso solo cuando exista la evidencia de

complicaciones como la neumonía bacteriana secundaria o una insuficiencia
respiratoria que exija asistencia ventilatoria mecánica. La evidencia reportó un
riesgo de bacteriemia (0,2%) en los niños menores de 2 años con bronquiolitis
y fiebre en comparación, con los niños de la misma edad con fiebre sin origen
definido, donde el riesgo va del 2% al 7% (87).

conjunto aportó cuatro revisiones sistemáticas de literatura (41, 86, 88-89)
sobre el tema de la pregunta. La estrategia de búsqueda actualizada a febrero
2014, identifico dos ensayos clínicos controlados (90-91).

Las guías fuente (11-14) y la búsqueda más reciente, aportaron evidencia directa
sobre la población las intervenciones y los escenario de la pregunta, de alta
calidad y en ella no se encontró ningún beneficio del uso de antibióticos en niños
menores de 2 años con bronquiolitis en alguno de los desenlaces señalados:
estancia hospitalaria, frecuencia de ingreso a una unidad de cuidado intensivo,
mortalidad y frecuencia de efectos adversos de medicamentos. Para la fecha final

de la búsqueda de evidencia, se necesita más estudios que evalúen el posible

efecto antiinflamatorio de antibióticos macrólidos, sobre desenlaces finales en
esta enfermedad.
Antibiótico en neumonía
10. ¿En menores de 5 años de edad con neumonía, el uso de un antibiótico

betalactámicos comparado con antibiótico macrólido, disminuye la
frecuencia de hospitalización, la estancia hospitalaria, la necesidad
de ingreso a una unidad de cuidado intensivo, la frecuencia de efectos
adversos de medicamentos, el diagnóstico de empiema y disminuye la
mortalidad?
Recomendación
Se recomienda usar la amoxicilina oral en dosis de 90 mg/kg/día durante 5 días en todo menor de
5 años atendido ambulatoriamente con diagnóstico de neumonía y evidencia de consolidación
neumónica en la radiografía simple del tórax.
Calidad de la evidencia Alta
Se recomienda usar la amoxicilina oral a dosis de 90 mg/kg/día durante 5 días, en todo menor con
diagnóstico de neumonía y sin acceso a la radiografía simple del tórax.
Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía, la penicilina cristalina, a dosis de
250.000 u/kg/día, repartido en 6 dosis durante 7 días.
Punto de buena práctica: Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave
y en ausencia de por lo menos dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b,
ampicilina, 200 mg/kg/día, repartido en 4 dosis durante 7 días.
Punto de buena práctica: Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave
que debe ser referido por necesidad de oxígeno, tolera adecuadamente la vía oral y no requiere un
acceso vascular, amoxicilina a 90 mg/kg/día, durante el tiempo que dure su traslado.
Punto de buena práctica: Se recomienda en todo menor con diagnóstico de neumonía tratado con
amoxicilina a 90 mg/kg/día y que presente aparición de signos de peligro, tiraje, cianosis o estridor
en las siguientes 72 horas de inicio del tratamiento, clasificarlo como neumonía grave, remitirlo a un
lugar de mayor complejidad y usar amoxicilina con ácido clavulánico a dosis altas (90 mg / kg al día
amoxicilina) por 5 días.

Las altas tasas de mortalidad infantil iniciaron su disminución a principios del
siglo XX cuando las principales causas de muerte infantil después del período
neonatal eran la neumonía, las enfermedades diarreicas, y con frecuencias
variables, enfermedades como la malaria, el sarampión, la difteria y la tos ferina.
Tomando el caso de Estados Unidos a principios del siglo XX la tasa de mortalidad
infantil era de más de 150 por 1.000 nacidos vivos, 19 % de las muertes causadas
por neumonía (cifra similar a la de algunos países en desarrollo en la actualidad),
entonces se realizaron importantes acciones sociales y políticas enfocadas a
mejorar las condiciones nutricionales como parte de las condiciones de vida que
contribuyeron a una caída estimada de un 60% de la cifra de mortalidad antes de
la aparición de los antibióticos en 1938.
Entonces aunque el tratamiento con antibióticos y oxigeno han sido la principal

estrategia para reducir la muerte por neumonía en los niños, las reducciones
registradas en esta zona del mundo en el inicio del siglo pasado, no se pueden
atribuir ni a su uso ni al uso de vacunas (92).
En el mundo en desarrollo, la epidemia de muerte por neumonía se reconoció

solo al iniciar la década de 1980, a partir de ese momento la OMS ofreció como
alternativa la creación del programa para el control de la infección respiratoria
aguda. Esta estrategia uso la experiencia ganada en Papua Nueva Guinea (6)
que identificó con el uso de signos clínicos sencillo a los niños menores de 5
años en mayor riesgo de morir por neumonía y les ofreció en forma temprana
tratamiento empírico con antibióticos orales de amplio espectro. El diseño del
programa se sustentó en el éxito del programa para el control de la enfermedad
diarreica aguda que se basó en un algoritmo de diagnóstico con signos clínicos e
intervención temprana con SRO.
Este estrategia reconocida como enfoque de manejo de caso, puede haber sido
responsable de disminuir la mortalidad por neumonía entre un 35% y un 40%
(RR=0.6% IC 95% 0.4–0.9%) (60); (RR=0.64 IC 95% 0.52–0.80) (91) en países
de bajo ingreso económico y tasas de mortalidad infantil superiores a 40 por
1.000 nacidos vivos (59).
Posteriormente en la década de 1990 se introdujeron las vacunas contra

hemofilus tipo b y neumococo, primero en países de alto ingreso económico y
progresivamente a países con menores ingresos. Su masificación durante dos
décadas produjo reducciones estimadas de un 20.5% a 37% en el número de
casos hospitalizados con neumonía confirmada en la radiografía simple del tórax
y de hasta un 16% el número de muertes por esta causa (93).
Con la perspectiva de mejorar el enfoque de manejo de caso, se han desarrollado

estrategias terapéuticas para lograr una cobertura empírica lo mas adecuada
posible, reducir las hospitalizaciones y complicaciones relacionadas con le

neumonía, incluyendo la mortalidad. Los beta lactanticos son los antibióticos de

primera línea utilizados para este fin (94-97).

Apoyados en las tablas de evidencia de la guía OMS (15) y la estrategia de
búsqueda de otra de las guías (31) y sus referencias, se recuperaron las revisiones
sistemáticas de literatura cubiertas por la estrategia de búsqueda hasta el año
2011, este conjunto aportó siete revisiones sistemáticas (88-89, 94, 97-99) de
literatura sobre el tema de la pregunta. La estrategia de búsqueda actualizada a
febrero 2014, identifico un ensayo clínico controlado (100).

Toda la evidencia identificada y evaluada fue desarrollada con la población
objetivo de la guía, niños menores de 5 años de edad con neumonía atendidos en
servicios de baja complejidad. La revisión analizo los desenlaces de frecuencia
de hospitalización, estancia hospitalaria, mortalidad, falla en el tratamiento. No
hubo evidencia disponible para la necesidad de ingreso a una unidad de cuidado
intensivo, la frecuencia de efectos adversos de medicamentos, el diagnostico
de empiema y la mortalidad. La evidencia en su conjunto es de calidad alta
(herramienta SIGN, AGREE II).
La suma de evidencia que aportaron las guías fuente (15, 31) y la revisión
de evidencia más reciente reportan que el uso empírico de betalactamicos,
específicamente amoxicilina, está relacionado con mejores resultados en los
desenlaces de mortalidad y hospitalización (94, 96).
Una evidencia indirecta se puede deducir del meta-análisis de Sazawal (60)

del efecto en la mortalidad con el enfoque de caso propuesto por OMS, enfoque
que incluye el uso empírico y temprano de antibióticos de amplio espectro,
incluyendo el cotrimazol (trimetropin-sulfa), el cloranfenicol y la amoxicilina.
Los estudios que evaluaron esquemas de corta duración (3 días) y el no uso de

antibiótico se interpretaron con precaución ya que el único criterio de inclusión
fue la definición de caso y no el criterio radiológico que se usa en evaluación
de vacunas, además los desenlaces medidos como fiebre, desaparición de la
taquipnea, pueden relacionarse o no con la intervención.
El tratamiento de la neumonía depende de la edad del niño, gravedad del cuadro

clínico y patrones de resistencia locales a los posibles agentes etiológicos. La
identificación de la etiología parece no ser costo efectiva y se recomienda por
esto dar tratamiento empírico sin ella en servicios de baja complejidad.
El tratamiento empírico que ha demostrado mejores resultados es amoxicilina

a dosis de 45 a 90 mg/k/día según la epidemiologia regional de sensibilidad de
neumococo, durante 5 días (94). El grupo desarrollador evaluó la evidencia en

cuanto a tratamiento hospitalario, falla en la terapia y antibiótico de segunda
línea y, encontró que las recomendaciones que contiene AIEPI (101) y Grant (94)
son las más adecuadas, pero como solo contó con esta referencia planteo una
recomendación de buena práctica clínica.
Broncodilatadores en bronquiolitis
11. ¿En menores de 5 años de edad con bronquiolitis, el uso de

broncodilatadores beta adrenérgicos de acción corta, comparado
con no usarlos o tratamiento alternativo, disminuye la gravedad en el
puntaje de una clasificación, la frecuencia de hospitalización, la estancia
hospitalaria y la frecuencia de efectos adversos de medicamentos?
Recomendación
No se recomienda usar broncodilatadores beta2-adrenérgicos de acción corta, ni en forma

ambulatoria ni para el tratamiento hospitalario, en menores de 2 años de edad con bronquiolitis.
Punto de buena práctica: Se recomienda una única prueba terapéutica con broncodilatadores beta2-
adrenérgicos de acción corta inhalado (no nebulizado, con espaciador), en una dosis de 200 mcgs
cada 10 minutos y una evaluación clínica máximo en 60 minutos, observando como desenlace los
cambios en la frecuencia respiratoria y la SaO2. Si hay respuesta positiva se recomienda agregar
esteroide al tratamiento y considerar un cuadro de asma (Guía de práctica clínica de asma).
Guía de Práctica Clínica de Asma. http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Pages/Gu%C3%ADa-de-asma-en-ni%C3%B1os.aspx
Punto de buena práctica: Se recomienda el interrogatorio exhaustivo de otros episodios de sibilancia

o síntoma sugestivos en menores de 2 años de edad con bronquiolitis, atendidos en servicios de
baja complejidad. Si hay información de episodios previos o recurrentes se recomienda considerar un
cuadro de asma (Guía de práctica clínica de asma).
Guía de Práctica Clínica de Asma. http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Pages/Gu%C3%ADa-de-asma-en-ni%C3%B1os.aspx

Desde finales de la década de 1950 (102) los agonistas beta2-adrenérgicos
son los fármacos más frecuentemente utilizados en el tratamiento del
paciente hospitalizado o ambulatorio con bronquiolitis; dado que el paciente
frecuentemente se manifiesta con sibilancias, se asume erróneamente que en
esta entidad se presenta la misma fisiopatología que en el asma pero realmente
estos pacientes presentan edema de la mucosa, necrosis del epitelio respiratorio,
disminución en la depuración ciliar, aumento en la producción de moco y
broncoespasmo.
Las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos han mostrado con evidencia

científica que los broncodilatadores de acción corta beta2-adrenérgicos no son
eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis, produciendo en el mejor de los
casos mejoría transitoria y poco significativa en la bronquiolitis leve a moderada,

por lo tanto el uso rutinario de broncodilatadores no está indicado en el

tratamiento en estos pacientes, ya que el riesgo puede superar el beneficio de su
uso (25, 33, 37-38, 103-105). Sin embargo a un aproximado del 80% los niños
con bronquiolitis se les ha suministrado dicho medicamento, con el incremento
en costo del tratamiento por el medicamento y su administración (25, 111).

la estrategia de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15), este
conjunto aportó cuatro revisiones sistemáticas de literatura (106-109) sobre el
tema de la pregunta. La estrategia de búsqueda actualizada a febrero 2014 no
identifico nuevas revisiones sistemáticas de literatura ni ECA relacionados con
esta pregunta.

La suma de evidencia que aportaron las guías fuente y la evidencia más reciente,
no reportan ningún beneficio del uso de broncodilatadores de acción corta
beta2- adrenérgicos en niños menores de 2 años con bronquiolitis, en ninguna
de sus presentaciones y con ninguno de los desenlaces señalados en la pregunta:
la gravedad en el puntaje de una clasificación, la frecuencia de hospitalización, la
estancia hospitalaria y la frecuencia de efectos adversos de medicamentos.
El GD considera que a pesar de la calidad en el diseño de los estudios existe un

potencial sesgo de selección pues ni la historia negativa de asma ni la prueba
positiva de VRS discriminan en forma efectiva el lactante sibilante por infección
viral del lactante con asma de base en su primer episodio.
El GD considera que es importante referenciar las experiencias sistematizadas,

pero no publicadas, del beneficio del uso de broncodilatadores en programas
locales de atención en Bogotá (110) y en Chile (111). En estos resultados
puede existir el sesgo de selección previo pues no hay forma de discriminar por
completo al lactante con asma de base en su primer episodio del lactante con
infección viral, considerando que la prevalencia de asma en Colombia ha sido
reportada de 4.1% a 26.9% en mayores de 7 años (112) y en niños de 7 a 15
años, se reportó 25,6% de sibilancias (IC 95% 23,2 a 29,8%) en algún momento
y diagnóstico médico de asma de 8,4% (IC 95% 6.2 a 11.5%) (113). No existen
datos para estas frecuencias en niños menores de 2 años.
A pesar de estas observaciones, la cifra de uso de este tipo de medicamento

de hasta un 80% de los casos de niños menores de 2 años con bronquiolitis es
exagerada en contraste con dudosa eficacia en niños menores de 2 años con
bronquiolitis.
En vista de la carencia de evidencia publicada de esta experiencia, el GD decide

hacer una recomendación de buena práctica clínica al respecto.
Solución salina en bronquiolitis
12. ¿En menores de 5 años de edad con bronquiolitis, el uso de solución

salina normal al 3% o al 7% comparado con no usarla o tratamiento
alternativo, disminuye la gravedad en el puntaje de una clasificación, la
frecuencia de hospitalización, la estancia hospitalaria y la frecuencia de
efectos adversos de medicamentos?
Recomendación
No se recomienda el uso de solución salina al 3% para el tratamiento de menores de 2 años de edad

con bronquiolitis, para disminuir el riesgo de hospitalización.
Se recomienda el uso de solución salina al 3% en el tratamiento hospitalario de menores de 2 años de

edad con bronquiolitis, para disminuir los días de estancia hospitalaria.

La bronquiolitis es la infección más frecuente del tracto respiratorio inferior
en niños menores de 5 años y es motivo de consulta importante así como de
hospitalización. Pocas intervenciones han mostrado su eficacia en aliviar los
síntomas o en reducir complicaciones, por lo que se acepta que las medidas
de soporte son el tratamiento estándar para los pacientes afectados con esta
enfermedad. Algunos pacientes, especialmente los que tienen cuadros más
graves, requieren de la administración de otras intervenciones que hasta el
momento han mostrado tener un efecto modesto o de corta duración en mejorar
los síntomas o las complicaciones.
La solución salina hipertónica utiliza concentraciones mayores al 3% y se

administra por vía nebulizada para aumentar la cantidad de líquido que hay en las
secreciones presentes en la vía aérea de los pacientes facilitando su movilización,
también se cree que ayuda en la disminución del edema presente en la misma
vía aérea. Esta intervención surgió como alternativa en el tratamiento y en
diversos ensayos clínicos y ha mostrado reducción en la estancia hospitalaria y
en los puntajes de gravedad de la enfermedad. Su uso lleva más de una década
probándose en diferentes ensayos clínicos, utilizada en diferentes formas: como
único tratamiento activo o combinado con epinefrina y otros broncodilatadores.
Dado que se administra por nebulización siempre se ha comparado contra
solución salina normal. Esta forma de comparar la eficacia ha preocupado a
algunos expertos en cuanto a la idoneidad de la solución salina normal como

placebo, pero se ha demostrado que en otras enfermedades respiratorias si es

conveniente utilizarlo con tal fin (114).

conjunto aportó dos revisiones sistemáticas de literatura (115-116) sobre el
tema de la pregunta. En la actualización de la búsqueda hasta febrero de 2014 se
encontró un ensayo clínico publicado por Jacobs y colaboradores (117) con 101
pacientes de 6 semanas a 18 meses en un servicio de urgencias, evalúa la eficacia
de la solución salina al 7% + adrenalina comparada con solución salina 0.9% +
adrenalina. Los autores concluyen que altas concentraciones de solución salina
no tendrían un mayor efecto benéfico en los pacientes en cuanto a la mejoría de
dificultad para respirar o en la hospitalización, haciendo énfasis en que el estudio
no tuvo el poder suficiente para los desenlaces secundarios. Hasta el momento
no se encontrado evidencia que indique que concentraciones superiores al 3%
sean mejores que esta.

Toda la evidencia identificada y evaluada fue desarrollada con la población
objetivo de la guía, niños menores de 5 años de edad con neumonía atendidos
en servicios de baja complejidad. Los desenlaces cubiertos por la revisión fueron
frecuencia de hospitalización, estancia hospitalaria, mortalidad, falla en el
tratamiento. No hubo evidencia disponible para la necesidad de ingreso a una
unidad de cuidado intensivo, la frecuencia de efectos adversos de medicamentos,
el diagnostico de empiema y la mortalidad. La evidencia en su conjunto es de
calidad alta (herramienta SIGN, AGREE II).
Se documentó evidencia proveniente de dos revisiones sistemáticas recientes

de alta calidad (115-116), en donde se aprecia un efecto benéfico en acortar los
días de estancia hospitalaria alrededor de un día. Este efecto es pequeño pero
al considerar que se trata de días de hospitalización, el beneficio clínico podría
tener mayor relevancia al ahorrar riesgos a los pacientes y costos relacionados
con el cuidado de la salud. Las intervenciones utilizadas en los ensayos clínicos
son heterogéneas, ya que combinan diferentes esquemas de tratamientos o
combinan con otros medicamentos como adrenalina o broncodilatadores beta-
agonistas. En los resultados individuales de cada estudio no se observó una
reducción significativa del riesgo de hospitalización.
Si bien la administración de solución salina hipertónica parece que podría tener

un beneficio en disminuir las hospitalizaciones, la evidencia disponible hasta
el momento no resuelve la incertidumbre sobre el verdadero efecto de esta

intervención, necesitándose más investigación de calidad.
Adrenalina en bronquiolitis
13. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis, el uso de adrenalina

nebulizada comparado con no usarla o tratamiento alternativo,
disminuye la gravedad en el puntaje de una clasificación, la frecuencia
de hospitalización, la estancia hospitalaria y la frecuencia de efectos
adversos de medicamentos?
Recomendación
No se recomienda el uso de la adrenalina inhalada sola o en combinación, para el tratamiento

ambulatorio u hospitalario de menores de 2 años de edad con bronquiolitis, con el fin de disminuir el
riesgo de hospitalización o la estancia hospitalaria.

Durante las últimas tres décadas la investigación sobre la eficacia de los
broncodilatadores ha presentado resultados que no muestran beneficio clínico
significativo en el tratamiento del niño menor de 2 años con bronquiolitis.
La adrenalina (epinefrina) es un estimulante de los receptores α y β adrenérgicos

que ha sido usada en la reanimación cardiopulmonar, en la terapia del choque
en cuidado intensivo, en el tratamiento del asma como broncodilatador por
vía subcutánea y por vía inhalación en los niños con procesos inflamatorios
agudos de las vías respiratorias tales como la laringotraqueobronquitis (crup).
Los supuestos beneficios clínicos se derivan del resultado de dos efectos
farmacológicos: uno α-adrenérgicos que produce reducción en las secreciones
y el edema de la mucosa respiratoria y otro β-adrenérgico con relajación de
músculo liso de las vías respiratorias y disminución del proceso inflamatorio
(118).

Incorporación de evidencia de guías de práctica clínica: De las tablas de evidencia
las guías SIGN (11), Monash (12), aBREVIADo (13), NSW (14) y OMS (15) se
recuperaron las revisiones sistemáticas de literatura cubiertas por la estrategia
de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15) este conjunto aportó
cuatro revisiones sistemáticas de literatura (119-121) sobre el tema de la
pregunta. La estrategia de búsqueda actualizada a febrero 2014, identifico dos
nuevas revisiones sistemáticas de literatura (122-123) y cuatro ECA (124-127)
relacionados con esta pregunta.


La suma de evidencia que aportaron las guías fuente y la evidencia mas reciente,
fue desarrollada con la población objetivo de la guía, niños menores de 5 años
de edad con bronquiolitis atendidos en servicios de baja complejidad en forma
ambulatoria u hospitalaria. Los desenlaces cubiertos por la revisión fueron:
gravedad en el puntaje de una clasificación, frecuencia de hospitalización, estancia
hospitalaria y la frecuencia de efectos adversos de medicamentos. No hubo
evidencia disponible para la frecuencia de efectos adversos de medicamentos. La
evidencia en su conjunto es de calidad alta (herramienta SIGN, AGREE II).
El GD evaluó este conjunto de evidencia, encontrando en la RSL de Hartling (121)

un reporte de beneficio de la adrenalina nebulizada combinada con esteroide
sistémico y comparada con placebo, sobre la frecuencia de hospitalización en el
día 7 para tratar a niños menores de 2 años con bronquiolitis. Y también parece
existir un efecto positivo de la adrenalina nebulizada comparada con salbutamol
en la estancia hospitalaria. Los demás reportes insisten en la ausencia de
beneficio de la adrenalina en cualquiera de sus presentaciones o combinaciones.
Esta situación genera incertidumbre en relación a la eficacia de una intervención
que viene aplicándose cada vez con mas frecuencia, frente a lo cual el GD prefiere
tener cautela y esperar evidencia con menos incertidumbre que la actual antes
de recomendar que continúe su uso generalizado.
Es importante tener en cuenta que en las investigaciones existe un bajo registro

de las frecuencias de efectos adversos que permitan hacer un balance entre
efecto deseable e indeseable. La única revisión (115) que los reporta señala una
mayor frecuencia de efectos secundarios no graves.
Esteroides en bronquiolitis
14. ¿En menores de 5 años de edad con bronquiolitis, el uso de esteroides

comparado con no usarlos o tratamiento alternativo, disminuye
la gravedad en el puntaje de una clasificación, la frecuencia de
hospitalización, la estancia hospitalaria y la frecuencia de efectos
adversos de medicamentos?
Recomendación
No se recomienda el uso de esteroides sistémicos o inhalados ni para el manejo ambulatorio ni el

hospitalario de niños de 2 años de edad con bronquiolitis.

El uso de glucocorticoides en la bronquiolitis fue pensado originalmente para
obtener beneficios equivalentes a los que obtienen en las crisis de asma aguda.
Se esperaba que los hallazgos clínicos, biológicos y los mecanismos fisiológicos

atribuibles a la inflamación fueran similares (128), sin embargo la evidencia
sugiere que existe heterogeneidad en los procesos inflamatorios y que se
encuentran diferentes mediadores activados en las sibilancias por asma y
por bronquiolitis, por ejemplo, de inflamación mediada neutrófilos frente a la
mediada por eosinófilos (129).

de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15) este conjunto aportó
dos revisiones sistemáticas de literatura (130-131) sobre el tema de la pregunta.
La estrategia de búsqueda actualizada a febrero 2014, identifico dos nuevas
revisiones sistemáticas de literatura (121, 123).

La suma de evidencia que aportaron las guías y la evidencia más reciente, no
reporta un beneficio con importancia clínica del uso de cortico esteroides en
niños menores de 2 años con bronquiolitis, en ninguna de sus presentaciones
y con ninguno de los desenlaces señalados en la pregunta: la gravedad en el
puntaje de una clasificación, el ingreso hospitalario y la estancia hospitalaria.
Solo la RSL de Hartling (121) menciona un efecto de la asociación de un cortico
esteroides sistémico con adrenalina nebulizada sobre la estancia hospitalaria,
pero partiendo de los resultados de un único ECA.
Medicamento sintomático en neumonía o bronquiolitis
15. ¿En menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores de 5

años de edad con neumonía, el uso de tratamientos sintomáticos
(antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos)
comparado con no usarlos o tratamiento alternativo, disminuye la
frecuencia de efectos adversos de medicamentos?
Recomendación
No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos,

descongestionantes, mucolíticos) en menores de 2 años con bronquiolitis y en menores de 5 años
de con neumonía.

La tos puede dividirse en aguda o crónica de acuerdo con su duración y grupo
de edad, se define como crónica si dura ocho semanas en los adultos y más de

tres a cuatro semanas en los niños (132). La tos aguda tiene múltiples causas,
entre ellas la neumonía. La tos deteriora la calidad de la vida y causa ansiedad
significativa a los padres de niños y por tanto es el síntoma más frecuente de
consulta a los médicos generales. Los medicamentos antitusivos son los más
utilizados por los pacientes y recomendados por el personal sanitario para
aliviarla, lo que se refleja en el gasto en medicamentos para la tos.

de búsqueda hasta el año 2006 en tres de ellas (11, 13, 15) este conjunto no
aportó ninguna RSL sobre el tema de la pregunta. La estrategia de búsqueda
actualizada a febrero 2014, identifico una nueva RS de literatura (133).

La suma de evidencia que aportaron las guías fuente y la evidencia más reciente,
reporta beneficio del uso de mucolíticos con relación al placebo. Hay que tener
en cuenta que la RS está limitada a un estudio, donde se examinó un solo tipo
de medicación para la tos, por lo tanto la calidad de la evidencia no permite
recomendar el uso rutinario de medicamentos para la tos en el tratamiento de
niños o adultos con tos molesta asociada con neumonía.
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Dentro de las etiologías bacterianas, la investigación reporta cómo las bacterias

Otra aproximación a la frecuencia de cada agente surge con la investigación

La patogénesis de la neumonía se inicia con la colonización de la vía respiratoria

de neumonía de origen viral de uno de origen bacteriano ya sea con herramientas

El virus respiratorio sincitial es el agente etiológico en el 70%-80% de los casos

Objetivos de esta Guía

Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en

• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en las recomendaciones de

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• Generar modelos de evaluación de resultados de investigación (investigación

Población blanco: niños menores de 5 años con neumonía adquirida en la

Usuario final: la presente Guía dará recomendaciones para la evaluación del

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El GD desarrollo a partir de los objetivos y el alcance de la guía tres grupos de

• Riesgo de empeorar una vez que se está enfermo.

Los tres grupos representan la variabilidad y los aspectos de incertidumbre en la

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Con estos temas definidos se conformaron las preguntas genéricas, 16 en total

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Definición y gradación de desenlaces

El GD identificó los desenlaces que con mayor frecuencia se han usado en

Una vez el GD definió el conjunto de desenlaces, calificó la pertinencia de los

Tabla 1. Clasificación de la importancia de los desenlaces GRADE

7-9 Desenlace crítico, es clave para la toma decisiones

4-6 Importante no crítico, no es clave en la toma de decisiones

No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluación

El GD incorporó en cada una de las preguntas, solo aquellos desenlaces que

Búsqueda sistemática y calificación de guías de práctica clínica

Se conformó una estrategia de búsqueda siguiendo las recomendaciones de la

La búsqueda sistemática de guías identificó 35 documentos: 29 de sitios

Se priorizó la recuperación de tablas de evidencia y la revisión de las referencias

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60% en todos o la gran mayoría de sus ítems; reuniendo 11 guías: 4 de neumonía

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Construcción del conjunto de evidencia o desarrollo de novo

Todas las guías evaluadas con AGREE II y ubicadas en el grupo de mejor

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