1. Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………….
TglMasuk RS / Poli : …………………………………………………………………….

2. Anamnesis : Autaoanamnesis / Heteroanamnesis

KeluhanUtama : …………………………………………………………………….
Anamnesis Terpimpin :
……………………………………………………………………..……………………….
….……………………………………………..……………………………………………
………………………..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..……………………….
……………..……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…………………………..
…………………..……………………………………………………………………..……
………………………………………………………………..………………………......…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Status Present
KeadaanUmum : Sakit( Ringan / Sedang / Berat ) Kesadaran :………………….
Gizi( Kurang / Cukup / Baik )
Higiene( Buruk / Sedang / Baik )
Tensi : …………….. mmHg Nadi : ……………x / menit
 Pernapasan : ………. x/menit Suhu : …………… oC
Kepala : …………………………………………………………………….
Jantung : …………………………………………………………………….
Paru – paru : …………………………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………………………….
Ekstremitas : …………………………………………………………………….
Kelenjarlimfe : …………………………………………………………………….

4. Status Lokasi : Kepala, dada, punggung, bokong, genitalia, ekstremitas

(superior, inferior)
5. Status Dermatologi – Venerologi
Lokasi : …………………………………………………………………….
Ukuran : …………………………………………………………………….
Effloresensi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
6. Laboratorium
Kerokan : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
7. Resume : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. Diagnosis Banding : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
9. Diagnosis : …………………………………………………………………….

10. Diskusi : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

11. AnjuranPemeriksaan : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..

12. TerapiSistemik : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Topikal : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
13. Prognosis : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..