BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang
36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negeri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX
oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :
Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama
Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing
(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit
dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran
dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae
sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut
pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.

1
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah
orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah)
dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan
serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana
Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut
ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan
yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua
kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku
Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan
yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru
melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah
sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah
menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise
on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit
menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing
untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat.
Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh
suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record)
dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu

2
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of
Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew
yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada
tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam
medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of
Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam
medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam
rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal
of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah
sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan
sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau

3
 mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk Dokumen
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun
1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis
rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Ambarawa Kabupaten Semarang meliputi
Pendaftaran, assembling, koding dan indeksing, filing dan pelaporan.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan

4
 dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan
biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan Dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran Dokumen dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rs Kartika Husada Kudus.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi di Rs Kartika Husada Kudus akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

5
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan
di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu Dokumen rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu Dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.

6
 c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Pengeloaan Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rs Kartika Husada Kudus yang terdiri
dari assembling, coding, indeksing, Filing, dan reporting/analising rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Pendaftaran pasien
Adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap dan penunjang
medis.
4. Tracer
Adalah bukti pengganti posisi penjajaran dokumen rekam medis di rak penyimpanan
untuk keperluan peminjaman.
5. ICD X (Classification of Disease Ten Revision)
Adalah sistem tabulasi penyakit yang dibuat oleh WHO yang digunakan untuk
pengkodean diagnosa penyakit, obat dan bahan kimia lain, dan sebab luar cedera.
6. ICD 9-CM (International Classification of Disease Nine revision Clinical Modification).
Adalah sistem tabulasi tindakan/operatif medik yang digunakan untuk pengkodean
tindakan atau operasi medik pasien.
7. Kartu Identitas Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien sebagai identitas berobat yang berisi nomor
rekam medis , nama pasien dan kode barcode. Kartu tersebut digunakan untuk
selamanya oleh pasien sebagai bukti identitas berobat.

7
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di Rs Kartika Husada Kudus adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai peraturan perundangan yang berlaku yaitu sebagai berikut :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta
merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam
medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan
landasan hokum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan
rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor: 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
8. Peraturan Pemerintah RI No 269/MenKes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
9. Peraturan Pemerintah RI No.290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Instalasi Rekam Medis Rs Kartika Husada Kudus memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RS KARTIKA HUSADA KUDUS

1. Setiap pasien Rs Kartika Husada Kudus hanya memiliki satu nomor rekam medis (Unit
Numbering System), baik pelayanan rawat jalan, inap maupun penunjang.
2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis, penunjang medis harus
terdaftar di pendaftaran pasien.
3. Acuan pendaftaran menggunakan KTP ( Kartu Tanda Penduduk ), KK (Kartu Keluarga),
Kartu Pelajar atau identitas lain yang berlaku
4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat (sentralisasi)
5. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis menggunakan Terminal Digit Filing yaitu
dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok
akhir
6. Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan rekam medis (resume medis)
7. Pencatatan data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan menggunakan system
komputerisasi

8
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi tanggal, tanda tangan / paraf dan initial.
9. Jika ada singkatan atau symbol harus sesuai dengan buku Singkatan yang berlaku.
10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan pada Dokumen rekam
medis yang ditetapkan.
11. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pendistribusian Dokumen rekam medis,
Sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.
12. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan Dokumen rekam medis in
aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal dunia.
13. Pendistribusian Dokumen rekam medis rawat jalan paling lambat 20 menit setelah
pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju.
14. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.
15. Permintaan Dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjam menggunakan
tracer atau bon peminjaman.
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
17. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri, orang /
badan yang mendapat kuasa.
18. Penanggung jawab unit kerja pelayanan bertanggung jawab terhadap pengembalian
Dokumen rekam medis dalam waktu pelayanan rawat inap tidak lebih dari 2 x 24 jam,
rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan
19. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab terhadap koding dan indeksing dari diagnosis
dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap dan pemeriksaan
penunjang
20. Untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional Classification of
Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD 9 CM (Internasional
Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine)
21. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan internal maupun eksternal Rs Kartika Husada Kudus Orang /
badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan identitas yang sah, sebelum
diijinkan meneliti / melihat isi Rekam Medis.
22. Instalasi Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait, mahasiswa
sebelum meneliti / melihat isi Rekam Medis wajib menandatangani surat pernyataan
untuk menjaga isi Rekam Medis.
23. Hasil penelitian mahasiswa magang tidak diperkenankan menyebutkan identitas pasien
yang tertera di Dokumen Rekam Medis
24. Pasien tidak diperkenankan membawa Dokumen rekam medisnya.
25. Penggunaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis Rs Kartika
Husada Kudus harus memperoleh persetujuan dari Direktur Rs Kartika Husada Kudus

9
 Dokumen rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan analisa
kelengkapan ( kuantitatif )
26. Pemusnahan Dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh
menajeman Rs Kartika Husada Kudus ( tidak dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis
sendiri )
27. Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap dipasang gelang identitas.
28. Yang berkepentingan akses ke bagian rekam medis pasien Rs Kartika Husada Kudus
adalah tenaga kesehatan yang berhak membuat/mengisi Rekam Medis, diantaranya :
a. Dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang melayanI pasien di Rs Kartika Husada
Kudus
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rs Kartika Husada Kudus
c. Tenaga para medis perawat dan non perawat yang terlibat dalam pelayanan
( perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinis, gizi, anastesi, piñata
rongent, fisioterapis, perekam medis dan seluruh karyawan Rs Kartika Husada
Kudus yang pernah disumpah tentang menjaga kerahasiaan isi dan dokumen
rekam medis )

d. Verifikator klaim BPJS internal dan external Rs Kartika Husada Kudus.

e. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan informasi
yang terakhir.
29. Instalasi Rekam Medis wajib mereview untuk menjamin komunikasi dan informasi yang
terakhir.

E. Aspek Persyaratan Hukum Tentang Rekam Medis

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum sesuai permenkes RI nomor 269
tahun 2008 yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan menukil dari UU nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 2 dan
3 menyebutkan bahwa kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas
dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan
atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Dan ayat 3 menyebutkan “... Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi
(personal identification number).”

10
 Dalam UU Nomor 32 Tahun 2009 tentang Kesehatan ditegaskan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga kesehatan yang diatur dalam pasal 12 ayat (1) Undang – Undang (UU)
Nomor 44 Tahun 2 0 0 9 tentang Tenaga Tetap yang harus dimiliki Rumah Sakit terdiri
dari :
1. Tenaga Medis
2. Tenaga Penunjang Medis
3. Tenaga Keperawatan
4. Tenaga Kefarmasian
5. Tenaga gizi Manajemen Rumah Sakit
6. Tenaga Non Kesehatan
Dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan ”Petugas” adalah dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien. Bila menyimak ketentuan perundang–undangan yang ada (UU No. 44 Tahun
2009), maka yang dimaksud tenaga dalam kaitannya dengan tenaga medis adalah
dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan keteknisian medis.

F. Pemilikan Rekam Medis.

Penentuan pemilikan rekam medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit.
Para dokter sering membawa dokumen rekam medis keluar dari Instalasi rekam medis
bahkan keluar dari rumah sakit karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara itu petugas rekam medis besikeras mempertahankan dokumen rekam medis di
lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca
dokumen yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan
sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien adalah
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
dokumen rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai
tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam perawatan pasien. Sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien tetapi tidak diperkenankan untuk perubahan data atau
informasinya sesuai kehendak pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya perawatan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal
yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada
pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperbolehkan membawa dokumen rekam medis keluar dari rumah sakit, kecuali
atas izin direktur dan dengan sepengetahuan kepala instalasi rekam medis yang
peraturannya digariskan oleh direktur Rs Kartika Husada Kudus

11
 2. Petugas medis dan keperawatan ataupun tenaga lain pemberi pelayanan medis
kepada pasien bertanggung jawab juga terhadap keamanan, kerahasiaan data dan
informasi rekam medis selama rekam medis tersebut masih digunakan untuk aktivitas
perekaman data perawatan pasien di poliklinik, IGD maupun ruang rawat inap.
3. Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap keamanan, kerahasian, kelestarian
dan penyedian/pengambilan kembali dokumen di ruang penyimpanan.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian dokumen bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan dokumen secara terperinci, yang semuanya dilakukan demi menjaga
agar dokumen rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,
petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan boleh tidaknya pasien mengetahui akan isi rekam medis adalah
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya
yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Pasien hanya diberikan ringkasan riwayat
penyakitnya berupa resume medis yang dibuat oleh dokter yang merawat termasuk pula
untuk alih rawat pasien ke rumah sakit lain dan untuk kepentingan reimbursment biaya
pasien oleh pihak ketiga. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit
pasien yang lebih terperinci maka diperkenankan untuk meminta copy lembar yang diminta
dan melegalisir lembaran tersebut dan. Harus diingat bahwa rumah sakit wajib memegang
dokumen asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya
dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat dokumen rekam medis. Dalam hal ini
Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak
pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

G. Kerahasiaan Rekam Medis

Pada prinsipnya rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah
”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran

12
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada
dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan atau catatan yang
terdapat dalam dokumen rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun
begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan yaitu informasi tentang perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung unsur
medis pasien. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan dokumen rekam
medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si
pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

13
 b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Adapun kebijakan direktur Rs Kartika Husada Kudus memberikan batasan tentang
kerahasiaan rekam medis yaitu :
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya
petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis.
3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien
dan dokter yang merawat.
4. Selama rekam medis digunakan untuk perawatan pasien di rawat jalan, IGD atau rawat
inap dan belum dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap
rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat.
5. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat yang aman di ruang perawatan atau
ruang operasi/tindakan.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan lain tidak dibenarkan
memberikan rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
7. Tenaga medis, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan lain tidak berwenang
memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis pasien.
8. Rekam medis tidak boleh difotokopi atau di foto digital dengan alat apapun kecuali atas
permintaan pengadilan.
9. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian, yang bersangkutan harus
mengisi surat pernyataan menjaga isi Rekam Medis.
10.Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai
dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku
Oleh karena itu ditetapkan batasan hak akses rekam medis pasien diantaranya yaitu:
1. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:
a. Dokter spesialis/sub spesialis
b. Dokter gigi
c. Dokter umum
d. Dokter tamu yang ditunjuk dan diberi kewenangan DPJP dan Direksi.

e. Perawat
f. Bidan
g. Apoteker, Asisten Apoteker, Analis Farmasi
h. Psikologist.
i. Dietisien dan Nutrisionis (ahli gizi)
j. Refraksionis
k. Fisioterapis, terapis wicara, prostetik medik.
l. Radiografer.

14
 m. Perekam Medis
n. Verifikator klaim BPJS internal dan external Rs Kartika Husada Kudus
2. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman.
3. Peminjaman rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan
dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi.
4. Yang berhak meminjam rekam medis adalah tenaga medis, tenaga keperawatan,
tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/ badan sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Peminjaman untuk akses rekam medis untuk kepentingan justisia dapat dilakukan
dengan ijin tertulis dari Direksi dan tanpa seijin pasien. Penyerahan peminjaman rekam
medis ke pengadilan tetap diserahkan oleh petugas rumah sakit yang ditunjuk oleh
Direksi.
6. Rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Instalasi Rekam Medis dan tidak
dibenarkan dibawa keluar ruang Instalasi Rekam Medis.
7. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan
kepala instalasi rekam medis, sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus
mendapatkan persetujuan dari dari dokter yang merawat.
Selain yang termuat dari ketentuan diatas, maka tidak mempunyai hak akses rekam medis

H. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan Permenkes No:296/MEN.KES/PER/III/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik.
Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rs Kartika Husada Kudus hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan ini dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya
telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko

15
dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal
dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di
luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai Permenkes nomor 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan
sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin
dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Dokumen dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian justisia.
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
Dokumen rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir

16
 persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara
tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh
keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan
resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi
dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari Dokumen pencatatan pasien maka Kepala Instalasi
Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
Dokumen rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam
tempat khusus yang terkunci dan aman.

I. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan
yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu
pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut
merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering
meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam
pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor
satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang
sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali
meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus
senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak

17
tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat
diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika
ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi
Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang
syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh data/informasi rekam medis pasien.

18
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam Dokumen rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit
14. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali dan rekam medis dibawa oleh petugas
yang ditunjuk oleh direksi untuk membawanya ke pengadilan.

19
 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa
surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. Pengesahan untuk
memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan
tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
Dari ketentuan diatas, maka telah ditetapkan kebijakan direksi tentang pelepasan informasi
medis pasien untuk pihak ketiga:
1. Pasien berhak mendapatkan informasi medisnya dalam bentuk resume medis.
2. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ketiga diajukan secara tertulis
kepada Direktur Rs Kartika Husada Kudus.
3. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ketiga harus ada persetujuan
tertulis dari pasien bahwa data/informasi medisnya dibuka untuk kepentingan terkait, dan
atau melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis.
4. Pintu masuk pelayanan pengurusan resume medis pasien melalui bagian Pedaftaran
Rawat Jalan dan pengurusan pengisian resume dilakukan oleh petugas rekam medis.
5. Pelayanan administrasi Visum et Repertum dan PPKPA dilakukan oleh Instalasi Rekam
Medis

J. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyediaan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan
semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam
medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.

20
 Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian
di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi
dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang
ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang
bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

21
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM)

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rs Kartika Husada Kudus berjumlah 17 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 5 bagian yaitu
Pendaftaran, Assembling, Koding dan Indeksing, Filing dan pelaporan.
Instalasi rekam medis Rs Kartika Husada Kudus dikepalai oleh seorang kepala
instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun,
dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Pendaftaran
Tabel 2.1
Distribusi SDM Pendaftaran
Nama Jabatan Kualifikasi Waktu Jumlah
Formal & Informal Kerja SDM
Koordinator
DIII Perekam Medis / SLTA ( Pelatihan
Pendaftaran Rawat 1 Shift 1
Rekam Medis)
Jalan
Staf Pendaftaran DIII Perekam Medis / SLTA ( Pelatihan
1 Shift 4
Rawat Jalan Rekam Medis)
Koordinator
Pendaftaran Rawat DIII Perekam Medis / SLTA ( Pelatihan
1 Shift 1
Inap dan Gawat Rekam Medis)
Darurat
Staf Pendaftaran
DIII Perekam Medis / SLTA ( Pelatihan
Rawat Inap dan 3 Shift 4
Rekam Medis)
Gawat Darurat
Jumlah 10

22
 2. Assembling
Tabel 2.2
Distribusi SDM Assembling
Nama Jabatan Kualifikasi Waktu Jumlah
Formal & Informal Kerja SDM

Koordinator DIII Perekam Medis / SLTA ( Pelatihan

1 Shift 1
Assembling Rekam Medis)
Jumlah 1

3. Koding dan indeksing

Tabel 2.3
Distribusi SDM koding/ Indeksing
Nama Jabatan Kualifikasi Waktu Jumlah
Formal & Informal Kerja SDM

Koordinator Koding DIII Perekam Medis ( Pelatihan Rekam

1 Shift 1
dan indeksing Medis)
DIII Perekam Medis ( Pelatihan Rekam
Staf Koding indeksing 1 Shift 1
Medis)
Jumlah 2

4. Filing
Tabel 2.4
Distribusi SDM Filing
Nama Jabatan Kualifikasi Waktu Jumlah
Formal & Informal Kerja SDM
DIII Perekam Medis ( Pelatihan Rekam
Koordinator Filing 1 Shift 1
Medis)
DIII Perekam Medis ( Pelatihan Rekam
Staf Filing 1 Shift 2
Medis)
Jumlah 3

5. Pelaporan dan Analising

Tabel 2.5
Distribusi SDM koding Indeksing
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu Jumlah
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM

Koordinator DIII Perekam Medis ( Pelatihan Rekam

1 Shift 1
Pelaporan Medis)
Jumlah 1

23
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Penyimpanan in Aktif
Jendela

Jendela
Jendela

Kamar mandi
Kamar mandi
RAK
Ruang Logistik

Sumur

RAK RAK
Penyimpanan Aktif

Pantry

Jendela Asembling
Rak
Telepon
Jendela

Ruang Tamu

R.in Complete

R.Kasie
Penunjang RM
Telepon

Tangga
Tangga

Ruang Sholat
Tangga Pintu Masuk

24
Daftar Inventaris Peralatan di Instalasi Rekam Medis

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1 AC 3 unit
2 Kipas Angin 3 unit
3 Filling Kabinet 2 unit
4 Komputer 7 set
5 Printer dotmatrix 3 buah
6 Printer Canon 4 buah
7 Printer Epson 1 buah
8 Printer HP Laserjet 1 buah
9 Mesin Ketik 1 buah
10 Kursi 30 buah
11 Rak Filling 20 buah
12 Roll o pack 2 set
13 Trolly 3 buah
14 Box Kontainer 3 buah
15 TV 1 buah
16 TOA Amplifier 1 buah
17 Wireless microphone 1 buah
18 Meja Komputer 5 buah
19 Meja Besar 2 buah
20 Meja Kerja 12 buah
21 Kulkas 1 buah
22 Almari 1 buah
23 Rak File 1 buah
24 Bufet 1 buah
25 Meja KIUP 1 buah

25
B. Denah Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Printer PC Printer PC Printer PC KASSA

PC
PC

Printer

Lemari

TPPRJ
Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftaran Rawat Jalan
No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Komputer set 4 unit
2 Monitor LCD 4 unit
3 Printer dotmetrix type epson LX-300+ 2 unit
4 Printer tinta epson 1 unit
5 Printer label 1 unit
6 Meja Distribusi 1 set
7 Loker 1 buah
8 Jam dinding 1 buah
9 Kipas angin 2 buah
10 Almari 1 buah
11 Dispenser 1 buah
12 Filing kabinet 1 buah
13 Kursi kerja 6 buah
14 Meja pendaftaran 1 set
15 Telepon 1 unit

26
C. Denah Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dan Tempat Pendaftaran Pasien
Gawat Darurat

Printer PC Printer Gelang PC PC Printer

jendela

Printer Label

Lemari

Tempat tidur TV

jendela

TPPGD / TPPRI

Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftaran Rawat Inap dan Gawat Darurat

No. Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Komputer set 3 unit
2 Monitor LCD 3 unit
3 Printer Laserjet 2 unit
4 Printer tinta epson 1 unit
5 Printer label 1 unit
6 Printer gelang 1 unit
7 Loker 1 buah
8 Jam dinding 1 buah
9 Kipas angin 1 buah
10 Meja kaca 1 buah
11 Dispenser 1 buah
12 Meja tv 1 buah
13 Kursi kerja 5 buah
14 Meja pendaftaran 1 set
15 Telepon 1 unit
16 TV 1 unit
BAB IV
27
 TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rs Kartika Husada Kudus. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat
tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dibedakan menjadi :
1. Pasien NON EMERGENCY
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien EMERGENCY dan harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Berdasarkan kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
Dan berdasarkan status kunjungan pasien dibedakan menjadi pasien baru dan
pasien lama.
Pasien baru
Pasien baru adalah pasien yang belum pernah berkunjung untuk konsultasi maupun
berobat ke pelayanan kesehatan. Setiap pasien baru diterima di pendaftaran dan
diwawancarai oleh petugas pendaftaran untuk mendapatkan identitas sebagai bukti
registrasi dan data identitas rekam medis.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis dan diberikan kartu
identitas berobat yang akan digunakan untuk pendaftaran selanjutnya dan harus selalu
dibawa oleh pasien setiap kali berobat di Rs Kartika Husada Kudus baik sebagai pasien
berobat jalan, rawat darurat maupun sebagai pasien rawat inap.
Dokumen rekam medis rawat jalan pasien baru akan dicetak secara elektronik
dibagian filing dan dikirim ke poliklinik. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
28
 Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi
alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosis, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah melakukan kunjungan untuk konsultasi atau
berobat ke rumah sakit walaupun cuman sekali. Dengan menunjukan kartu identitas
berobat, pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran sebelum menuju ke poliklinik
atau gawat darurat. Pasien ini dapat dibedakan :
- Pasien yang datang dengan perjanjian
- Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Semua pasien tersebut diatas wajib melakukan pendaftran di loket pendaftran, dan
data registasi pendaftran akan secara otomatis tercetak di tracer di ruang penyimpanan
sebagai bukti untuk pengambilan dokumen rekam medisnya untuk dikirim ke poliklinik.
Pasien Gawat Darurat.
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang tanpa
kegawatan, pelayanan pasien kegawat daruratan akan diprioritaskan untuk dilayani dari
pada pasien tanpa kegawat daruratan. pasien ini akan ditangani terlebih dahulu walaupun
belum melakukan pendaftaran pasien kegawat daruratan bisa dibedakan antara pasien
sadar dan tidak sadar.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh petugas pendaftaran jika menerima
pendaftaran pasien dengan keadaan kegawat daruratan yaitu jika pasien tidak sadar atau
tidak bisa diwawancarai maka petugas pendaftaran bisa melakukan interview kepada
pengantar ataupun keluarga untuk dimintai data identitas pasien selama masih pasien
ditangani. Atau keluarga/pengantar dipersilahkan untuk mendaftar diloket pendaftaran.
Sedangkan untuk pasien rujukan dan telah membawa surat pengantar untuk dirawat inap,
pendaftaran dilakukan oleh petugas rumah sakit lain yang mengantar atau keluarganya dan
pasien bisa langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang observasi sementara di
IGD untuk menunggu kesiapan tempat tidur dari ruang perawatan dan dokumen rekam
medis dibuat dan disediakan oleh petugas pendaftaran kemudian serahkan ke petugas IGD
begitu pula dokumen rekam medis lama. Dan jika pasien kegawatan tersebut sudah telah
sadar dan tidak ada keluarga atau pengantar yang bisa di wawancarai maka petugas
pendaftaran dapat diwawancarai atau meminta bukti identitas pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat inap. Maka dilakukan pendaftaran rawat inap.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

29
 Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Pendaftaran rawat inap. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk
lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
1. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
2. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rs Kartika
Husada Kudus Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
6. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
7. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Ambarawa
8. Sedapat mungkin pasien diterima di pendafataran rawat inap pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
9. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
10. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
11. Pasien dapat diterima, apabila :

30
 a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Pendaftaran rawat inap.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
3. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
Pendaftaran mencari di master dalam SIM untuk mencari nomor rekam medis.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri.
3. Selama perawatan, perawat dan dokter mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal

C. Sistem Penamaan Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Rs Kartika Husada Kudus
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang tercatat data base adalah nama

31
 pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat/pendaftar adalah: nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rs Kartika Husada Kudus disimpan berdasarkan nomor
rekam medis dengan menggunakan sistem pejajaran “ Unit Numbering System “. Nomor
rekam medis hanya diberikan sekali saat pasien berobat pertama kali di rumah sakit di
RSUD Ambarawa Dan nomor rekam medis tersebut akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu dokumen rekam medis.
Petugas pendaftaran diharuskan untuk menanyakan kepada pasien atau
keluarga apakah “PASIEN PERNAH BEROBAT KE RS KARTIKA HUSADA KUDUS”.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rs Kartika Husada Kudus
sebelumnya tidak akan diberikan nomor rekam medis baru.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar
25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu kendala yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rs
Kartika Husada Kudus Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2;
Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-

32
 nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rs Kartika Husada Kudus membuat satu “ bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor
baru setiap entry data pasien.
Berikut ini adalah kebijakan direktur Rs Kartika Husada Kudus yang berkaitan
dengan penomoran:
a) Penomoran yang di terapkan adalah menggunakan Unit Numbering System.
b) Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di loket pendaftaran baik
Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD atau untuk bayi baru lahir .
c) Nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien tercetak di Kartu Identitas
Berobat (KIB)
d) Bank nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Instalasi Rekam
Medis untuk seluruh pelayanan di Ambarawa Semarang melalui SIM RS.
e) Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk
kunjungan seterusnya di Rs Kartika Husada Kudus
f) Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif
tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.
g) Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut sesuai urutan kelahiran bayi
tersebut.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada Dokumen rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1.Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca
a. Angka 0 : pink / merah muda
b. Angka 1 : hijau tua
c. Angka 2 : oranye kecoklatan
d. Angka 3 : coklat tua / cream
e. Angka 4 : kuning
f. Angka 5 : oranye muda
g. Angka 6 : hijau muda
h. Angka 7 : magenta
i. Angka 8 : putih
j. Angka 9 : biru muda

33
 2.Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3.Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4.Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat
5.Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan atau penempelan nama pasien pada map rekam
medis

E. Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rs Kartika Husada Kudus adalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
b) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
c) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e) Mudah menerapkan sistem unit record
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit
rawat inap.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
2. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Sistem penjajaran Dokumen rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “Terminal Digit
Filing”. Sistem ini dikelompokkan menjadi 3 kelompok angka masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
01 82 54
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada

34
 waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam
medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di
dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diberikan tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi
umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

35
 Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak penyimpanan
konvensional dan rak Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Identitas Kelompok Rak Penyimpanan
Pada deretan dokumen rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk Dokumen rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem
terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84
ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang
penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-
00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
5. Map Dokumen Rekam Medis
Dokumen Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rs Kartika Husada Kudus adalah dalam bentuk map
kertas karton dengan posisi horisontal berwarna hijau muda. Teknis pengkaitan
menggunakan fastener dan dokumen dilobangi dengan perforator.
6. Kode Warna Map Dokumen Rekam Medis
Untuk menghindari terjadinya kesalahan letak penjajaran dokumen rekam
medis instalasi rekam medis telah menerapkan kode warna pada map dokumen rekam
medis. Pembuatan kode warna telah di uraikan pada SOP penempelan kode warna map
dokumen rekam medis. Kode warna diterapkan pada 6 digit nomor rekam medis, mamun
yang menjadi pembeda adalah ukuran 2 nomor akhir dokumen rekam medis, berikut ini
jenis warna sesuai nomor.:
a. Angka 0 : pink / merah muda
b. Angka 1 : hijau tua

36
 c. Angka 2 : oranye kecoklatan
d. Angka 3 : coklat tua / cream
e. Angka 4 : kuning
f. Angka 5 : oranye muda
g. Angka 6 : hijau muda
h. Angka 7 : magenta
i. Angka 8 : putih
j. Angka 9 : biru muda

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Retensi Rekam Medis
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal
ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif
tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
2. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan Dokumen
rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

37
 3. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis
arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi
arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama
dengan penyusunan JRA.
4. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur Rs Kartika Husada Kudus
2) Direktur Rs Kartika Husada Kudus membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan:
Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur Rs Kartika Husada Kudus.

G. Perekam atau Pencatat Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rs Kartika Husada Kudus sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
SK Dirjen Yanmed no 78/1991
Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja dirumah sakit tersebut.
b) Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
c) Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung
terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi
antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.

38
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di Ambarawa diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan Dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran Dokumen dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
Dokumen dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat
dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang
bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;

39
 - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Pemerintah
No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) tentang rekam medis/medical
record maka :
a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat J a l a n
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan telah diatur dalam
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008 BAB II pasal (3) ayat (1)
tentang jenis dan isi rekam medis rawat jalan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
dalam pencarian data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus
sekurang-kurangnya memuat :

40
 a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
d. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
b) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap telah diatur dalam Peraturan
Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (2) tentang isi
rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan pisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penata laksanaan;
a. Pengobatan dan/atau tindakan;
b. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
c. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
d. Ringkasan pulang (discharge summary);
e. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;

41
 - Identifikasi Bayi;

c) Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah diatur dalam
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (3)
sekurang-kurangnya memuat. a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnyakeluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi
gawat darurat dan rencana tindakan lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana tranportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Untuk rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambahkan dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan, nomor pasien bencana masal, Identitas yang
menemukan pasien;

3. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Berikut ini kebijakan direktur Rs Kartika Husada Kudus tentang otorisasi pengisian
rekam medis pasien adalah sebagai berikut:

a) Semua rekam medis pasien pulang rawat inap harus dilengkapi 1 x 24 jam setelah
pasien dinyatakan pulang.
b) Semua rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam medis
(resume medis) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
c) Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani dan ditulis
nama terang dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan
mengisi rekam medis, diserta tanggal penanda tanganan (dd/mm/yyyy).
d) Pencatatan formulir rekam medis yang diisi oleh:
1) Dokter spesialis/sub spesialis, dokter gigi/gigi spesialis, dokter umum RSUD
Ambarawa
2) Dokter tamu yang diberi kewenangan dokter DPJP dan Direksi.
42
 3) Perawat
4) Bidan
5) Apoteker, Asisten Apoteker, Analis Farmasi
6) Dietisien dan Nutrisionis (ahli gizi)
7) Refraksionis.
8) Fisioterapis, terapis wicara, prostetik medik.
9) Radiografer.
10) Perekam Medis
e) Pengisian catatatan perkembangan terintegrasi dilakukan oleh DPJP,dokter tamu,
perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP.
f) Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh dokter tamu harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya (DPJP).
g) Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan
dan ditulis dalam rekam medis.
h) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara
mencoret satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal
(dd/mm/yyyy).
i) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
j) Formulir tidak lengkap harus dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk
pelengkapan dan harus kembali ke instalasi rekam medis paling lama 14 hari
setelah tanggal pengembalian ulang tersebut.

4. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-Dokumen
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
a) Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap, meliputi:
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk Pasien Umum meliputi:
 Ringkasan Masuk & Keluar
 Resume Pasien Pulang
 Pengkajian pasien rawat inap awal pasien
 Rekonsiliasi obat dan daftar obat yang dipakai dari rumah
 Pemberian informasi dan pendidikan pasien dan keluarga
 Pengkajian kebutuhan dan perencanaan pendidikan pasien dan keluarga
 Rencana pemulangan pasien

43
 Lembar visite dan tindakan dokter
 Ananmesis &pemeriksaan fisik (1)
 Rencana penatalaksanaan medis
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Hasil – hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil – hasil pemeriksaan radiologi
 Hasil – hasil pemeriksaan lain - lain
 Resume keperawatan /kebidanan pasien keluar
 Catatan keperawatan
 Setiap lembaran tambahan disusun sesuai urutan nomor formulir.
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk Pasien Obstetrik meliputi :
 Ringkasan Masuk & Keluar
 Resume Pasien Pulang
 Pengkajian pasien rawat inap awal pasien
 Rekonsiliasi obat dan daftar obat yang dipakai dari rumah
 Pemberian informasi dan pendidikan pasien dan keluarga
 Pengkajian kebutuhan dan perencanaan pendidikan pasien dan keluarga
 Rencana pemulangan pasien
 Lembar visite dan tindakan dokter
 Ananmesis &pemeriksaan fisik (1)
 Rencana penatalaksanaan medis
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Hasil – hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil – hasil pemeriksaan radiologi
 Hasil – hasil pemeriksaan lain - lain
 Resume keperawatan /kebidanan pasien keluar
 Pengkajian medis pasien rawat inap obstetri1
 Pengkajian medis pasien rawat inap obstetri2
 Pengkajian medis pasien rawat inap obstetri (laporan persalinan kala 1)
 Pengkajian medis pasien rawat inap obstetri (laporan persalinan kala 2)
 Pengkajian medis pasien rawat inap obstetri (nifas)
 Lembar partograf persalinan normal
 Catatan keperawatan
 Setiap lembaran tambahan disusun sesuai urutan nomor formulir.
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus Ginekologi meliputi:
 Ringkasan Masuk & Keluar
 Resume Pasien Pulang
 Pengkajian pasien rawat inap awal pasien
 Rekonsiliasi obat dan daftar obat yang dipakai dari rumah
 Pemberian informasi dan pendidikan pasien dan keluarga
 Pengkajian kebutuhan dan perencanaan pendidikan pasien dan keluarga

44
 Rencana pemulangan pasien
 Lembar visite dan tindakan dokter
 Ananmesis &pemeriksaan fisik (1)
 Rencana penatalaksanaan medis
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Hasil – hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil – hasil pemeriksaan radiologi
 Hasil – hasil pemeriksaan lain - lain
 Resume keperawatan /kebidanan pasien keluar
 Pengkajian medis pasien rawat inap ginekologi1
 Pengkajian medis pasien rawat inap ginekologi2
 Catatan keperawatan
 Setiap lembaran tambahan disusun sesuai urutan nomor formulir.
Perakitan rekam medis pasien rawat inap bayi lahir meliputi :
 Ringkasan Masuk & Keluar
 Resume Pasien Pulang
 Pengkajian pasien rawat inap awal pasien
 Pemberian informasi dan pendidikan pasien dan keluarga
 Pengkajian kebutuhan dan perencanaan pendidikan pasien dan keluarga
 Rencana pemulangan pasien
 Lembar visite dan tindakan dokter
 Ananmesis &pemeriksaan fisik (1)
 Rencana penatalaksanaan medis
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Hasil – hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil – hasil pemeriksaan radiologi
 Hasil – hasil pemeriksaan lain - lain
 Surat pernyataan serah terima bayi dan surat kelahiran
 Formulir khusus untuk bayi
 Identifikasi bayi
 Resume keperawatan perinatologi pasien keluar
 Catatan keperawatan
 Setiap lembaran tambahan disusun sesuai urutan nomor formulir.

45
b) Koding (coding)
Kegiatan koding adalah penterjemahan diagnosa penyakit,
tindakan/operasi medis dan kodefikasi lainnya berdasarkan sistem tabulasi
kodefikasi yang ditentukan. Kegiatan ini bertujuan untuk menyamakan intepretasi
pada data diagnosa, tindakan/operasi medik dan data kebutuhan lainnya sehingga
memudahkan untuk proses pengolahan data rekam medis dan menghindari
adanya bias statistik pelaporan.
Kodefikasi pada diagnosa penyakit telah menggunakan sistem
klasifikasi penyakit terbitan WHO (World Health Organization) yaitu ICD 10. Sejak
tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan International Statical Clasification Deseasses and Health Problems-
10 Revision (ICD 10). Sistem nomencluture ini menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Sedangkan kodefikasi pada
tindakan/operasi medik menggunakan sistem kaslifikasi ICD-9 CM). Berbeda
dengan ICD X, ICD -9 CM menggunakan kode numerik seluruhnya. Dalam
aplikasinya proses kodefikasi di instalasi rekam medis telah menggunakan ICD X
dan ICD-9 CM menggunakan media aplikasi off line sehingga memudahkan dan
mempercepat proses kodefikasi.
Kecepatan dan ketepatan koding diagnosis dan tindakan/operasi medik
sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis), keakuratan dan kejelasan penulisan diagnosa akan
mempengaruhi proses kodefikasi dan keakuratan kode yang ditetapkan nantinya
oleh petugas koding. Apalagi dalam penerapan sistem paket pada pelayanan
kesehatan, dokter dituntut untuk lebih disiplin dan lebih akurat dalam penentuan
diagnosa utama dan diagnosa lainnya selama temuan pemeriksaan riwayat
penyakit pasien. Dan perlu diingat bahwa hanya ada satu diagnosa utama yang
ditetapkan oleh dokter.
Sedangkan tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)

46
 Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain
Cara Penggunaan ICD – 10 :
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
o Intruduction ( pendahuluan )
o Kelompok daftar tabulasi
o Kode kondisi tertentu.
o Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
o Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
o Penggunaan Index Alfabetic
o Susunan
o Kode angka
o Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Petunjuk dasar koding
o Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
o Cari kata dasar ( Lead term )
o Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
o Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
o Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
4) Tentukan kode penyakit tersebut
Sedangkan cara Penggunaan ICD– 9 CM adalah dengan cara:
1) Susunan buku ICD – 9 CM terdiri dari :
o Introduction ( pendahuluan )
o daftar tabulasi prosedur numerik.
o Daftar indek prosedur
2) Indentifikasi keterangan tindakan/operasi medik pada daftar indek prosedur.
3) Cari kata dasar ( Lead term )
4) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
5) Rujuk ke daftar tabulasi prosedur numerik
6) Tentukan kode penyakit tersebut
Pemakaian ICD-9 CM pada prinsipnya sama dengan penggunaan ICD-10 namun
yang membedakan adalah ICD-9 CM hanya ada 1 buah buku sedangkan ICD X
terdiri dari 3 buah buku.

47
c) Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat:
1) Indeks Pasien
Pengertian:
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di Rs Kartika Husada Kudus
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan Dokumen rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari Dokumen rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi/tindakan medik
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di Rs Kartika Husada Kudus
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
- Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
- Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

48
 - Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
- Menilai kualitas pelayanan di Rs Kartika Husada Kudus
- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
RSUD Ambarawa
- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
- Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
3) Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
- Untuk menilai pekerjaan dokter.
4) Bank data dokter bagi Rs Kartika Husada Kudus Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RM
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

H. Penyediaan Rekam Medis

1. Penyediaan Dokumen Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak

49
 penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
2. Petunjuk Keluar (Outguide/tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali
map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi adalah buku bantu yang dibuat untuk mengendalikan
peminjaman dan monitoring dan kewenangan serah terima rekam medis dari ruang
penyimpanan ke pihak peminjam atau sebaliknya. Buku ekspedisi wajib diisi dan
ditandatangani oleh peminjam rekam medis saat diserahkan oleh petugas penyimpanan.
Penulisan dan penandatangan buku ekspedisi dilakukan oleh pihak peminjam dengan
menuliskan identitas dokumen, tanggal peminjaman, tanda tangan dan nama peminjam,
maksud dan tujuan peminjaman, tanggal pengembalian, tanda tangan dan nama
peminjam saat mengembalikan. Data peminjaman rekam medis harus selalu dievaluasi
dari ekspedisi untuk mengecek dokumen mana yang belum dikembalikan untuk jangka
waktu yang ditentukan.
Jenis buku ekspedisi yang ada di instalasi rekam medis terdiri dari buku
ekspedisi ke poliklinik (per klinik satu buku ekspedisi), buku ekspedisi pasien rawat inap,
buku ekspedisi kebutuhan permintaan bagian klaim, buku ekspedisi bagian permintaan
bagian keuangan dan pelayanan. Buku ekspedisi pengembalian rekam medis tidak
lengkap ke bagian asembling.
4. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:
a. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada

50
 waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus
menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan
(di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
b. Rekam medis yang sampulnya rusak harus diganti dengan yang baru dan jika
lembarannya lepas, segera dikumpulan kembali ke map dengan nomor rekam medis
yang dimaksud.
c. Petugas penyimpanan harus melakukan upaya pencegahan terhadap rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
g. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan (misfile)
- Jumlah rekam medis yang belumkembali tanpa keterangan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.
5. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mendistribusikan rekam medis di Rs Kartika Husada
Kudus pendistribusian dilakukan dangan cara manual dari ruang penyimpanan ke
poliklinik, IGD maupun rawat inap. Pendistribusian yang disertai dengan pengisian buku
ekspedisi saaat penyerahan dokumen rekam medis. Pendistribusi rekam medis dengan
menggunakan tas pengiriman dengan tujuan untuk selalu menjaga kerahasiaan rekam
medis.
Berdasarkan kebijakan direktur Rs Kartika Husada Kudus menetapkan bahwa
respontime pengiriman rekam medis untuk keperluan poklinik dan IGD diharapkan
kurang dari 20 menit, sedangkan rawat inap adalah kurang lebih 25 menit.
Setelah pendistibusi dokumen rekam medis berarti tanggung jawab terhadap
keamanan dan kerahasiaan rekam medis berada ditangan peminjam. Tetapi petugas
rekam medis tetap melakukan monitoring dan pengendalian terhadap rekam medis yang
keluar dari ruang penyimpanan tersebut dengan selalu menanyakan apabila rekam
medis yang dipinjam untuk jangka waktu tertentu belum dikembalikan.

51
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rs Kartika Husada Kudus setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat
Rumah Tangga). Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam RSUD Ambarawa
Usulan Permintaan ATK
NO NO FORM NAMA FORMULIR JML HAL
1 - Spidol Kecil -
2 - Spidol Besar Permanen -
3 - Isi Steples Kecil -
4 - Isi Steples Besar -
5 - Bolponit -
6 - Stopmap Folio Kertas -
7 - Kertas HVS F4 70 gr -
8 - Kertas HVS A4 70 gr -
9 - Penggaris -
10 - Batu Jam -
11 - Refill Tinta Printer -
12 - Binder Besar -
13 - Binder Kecil -
14 - Rafia Besar -
15 - Karet Gelang (Pentil) -
16 - Kertas pembatas -
17 - Amplop putih Besar -
18 - Klip Besar -
19 - Klip kecil -
20 - Refill Toner Printer -
21 - Buku Ekspedisi -
22 - Buku Folio -
23 - Buku A4 -

52
Usulan Permintaan Cetak Formulir
NOMOR
NO NAMA FORMULIR FORMULIR
1 Ringkasan Masuk Dan Keluar CM.RM.001
2 Resume Pasien Pulang CM.RM.002
3 Pengantar Untuk Dirawat CM.RM.003
4 Lembar Transfer Pasien Internal Dan Eksternal CM.RM.004
5 Tata Tertib Pasien Rawat Inap CM.RM.005a
Surat Persetujuan Naik Kelas Perawatan Untuk Peserta Pasien Bpjs
6 CM.RM.005b
Kesehatan
7 Surat Kesanggupan Sebagai Pasien Umum CM.RM.005c
8 Surat Pernyataan Mendapat Penjelasan CM.RM.005d
9 Surat Pernyataan Persetujuan Perawatan ICU CM.RM.005e
10 Surat Persetujuan /Penolakan Tindakan Kedokteran CM.RM.005f
11 Surat Pernyataan Penolakan Perawatan CM.RM.005g
12 Formulir Penerimaan Rujukan CM.RM.005h
13 General Consent CM.RM.005i
14 Check List Edukasi Transfusi CM.RM.005j
15 Surat Keterangan Kematian CM.RM.005k
16 Surat Pernyataan Serah Terima Bayi Dan Surat Kelahiran CM.RM.005l
17 Formulir Khusus Untuk Bayi CM.RM.006
18 Identifikasi Bayi CM.RM.007
19 Pengkajian Pasien Rawat Inap Awal Pasien Diisi Oleh Keperawatan CM.RM.008
23 Tata Laksana Pencegahan Jatuh Pada Pasien Anak CM.RM.009b2
24 Rekonsiliasi Obat Dan Daftar Obat Yang Dipakai Dari Rumah CM.FAR.001
25 Asuhan Gizi Dewasa 2 CM.RM.010a
26 Asuhan Gizi Hal 2 CM.RM.010a1
27 Asuhan Gizi Anak CM.RM.010b
28 Asuhan Gizi Anak Hal 2 CM.RM.010b1
Pemberian Informasi Dan Pendidikan Pasien Dan Keluarga ( Diisi Oleh
29 CM.RM.011
Pemberi Asuhan )
Pengkajian Kebutuhan Dan Perencanaan Pendidikan Pasien Dan
30 CM.RM.012
Keluarga
31 Rencana Pemulangan Pasien CM.RM.013
32 Lembar Visite Dan Tindakan Dokter CM.RM.014
33 Anamnesis & Pemeriksaan Fisik (I) Diisi Oleh Dokter Lembar 1 CM.RM.015a
34 Anamnesis & Pemeriksaan Fisik (I) Diisi Oleh Dokter Lembar 2 CM.RM.015b
35 Anamnesis & Pemeriksaan Fisik (I) Diisi Oleh Dokter Lembar 3 CM.RM.015c
36 Rencana Penatalaksanaan Medis CM.RM.016
37 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi CM.RM.017a
38 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Lanjutan CM.RM.017b
39 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Ginekologi1 Lembar 1 CM.RM.018a
40 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Ginekologi1 Lembar 2 CM.RM.018b
41 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Ginekologi2 Lembar 1 CM.RM.019a
42 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Ginekologi2 Lembar 2 CM.RM.019b
43 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri1 Lembar 1 CM.RM.020a
44 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri1 Lembar 2 CM.RM.020b
45 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri2lembar 1 CM.RM.021a
46 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri2lembar 2 CM.RM.021b
47 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri ( Laporan Persalinan CM.RM.022

53
 Kala 1 )
Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri ( Laporan Persalinan
48 CM.RM.023
Kala 2 )
49 Pengkajian Medis Pasien Rawat Inap Obstetri ( Nifas ) CM.RM.024
50 Lembar Partograf Persalinan Normal CM.RM.025
51 Diagnosa Keperawatan Lampiran 1 CM.RM.026a
52 Diagnosa Keperawatan Lampiran 2 CM.RM.026b
53 Diagnosa Keperawatan Lampiran 3 CM.RM.026c
54 Diagnosa Keperawatan Lampiran 4 CM.RM.026d
55 Diagnosa Keperawatan Lampiran 5 CM.RM.026e
63 Formulir Patient Safety CM.RM.029
64 Formulir Surgical Safety Checklist CM.RM.030
65 Catatan Keperawatan CM.RM.031
66 Lembar Icu CM.RM.032
67 Rekaman Asuhan Keperawatan Hemodialisa1 CM.RM.033a
68 Rekaman Asuhan Keperawatan Hemodialisa2 CM.RM.033b
69 Hasil - Hasil Pemeriksaan Laboratorium CM.RM.034
70 Hasil - Hasil Pemeriksaan Radiologi CM.RM.035
71 Hasil - Hasil Pemeriksaan Lain Lain CM.RM.036
72 Resume Keperawatan/Kebidanan Pasien Keluar Lembar 1 CM.RM.037
73 Resume Keperawatan/Kebidanan Pasien Keluar Lembar 2 CM.RM.037a
74 Resume Keperawatan Perinatologi Pasien Keluar Lembar 1 CM.RM.038
75 Resume Keperawatan Perinatologi Pasien Keluar Lembar 2 CM.RM.038a

* Formulir Terlampir

54
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan
di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;

55
 - Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

56
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

57
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

: Kelengkapan Rekam Medis Rawat
RUANG LINGKUP Jalan

: Ketidak Lengkapan Rekam Medis

NAMA INDIKATOR Rawat Jalan

: Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

DASAR PEMIKIRAN Upaya Pelayanan Di
Rumah Sakit
: Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
DEFINISI INDIKATOR Rawat Jalan

KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan
Tindakan), Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter,
Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

: Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Periode Waktu

PEMBILANG (Numerator) Lengkap Dalam Tertentu
PENYEBUT : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu
(Denominator) Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

58
 UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

: Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

DASAR PEMIKIRAN diperlukan terutama untuk
pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek
legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua
(Numerator) puluh empat jam
setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT
(Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

: Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian
KETERANGAN rekam medis

59
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis
: Kelengkapan Rekam Medis Rawat
RUANG LINGKUP Inap

: Ketidak Lengkapan Rekam Medis

NAMA INDIKATOR Rawat Inap

: Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

DASAR PEMIKIRAN Pelayanan Di Rumah
Sakit

: Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

DEFINISI INDIKATOR Rawat Inap

KRITERIA :
:Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,
Inklusi Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Tindakan yang
Terapi dan dilengkapi dgn
Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.
: Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar
Eksklusi Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

(Numerator) Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu
(Denominator) Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

60
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

: Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan

DASAR PEMIKIRAN mutu pelayanan dan
peningkatan biaya.
: Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari
DEFINISI INDIKATOR tujuh hari dengan
diagnosa yang sama.

KRITERIA :
: Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan
Inklusi saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

61
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : kejadian multi nomor rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka kejadian multi nomor rekam medis

: Pasien yang tercatat memiliki identitas nomor rekam medis

DASAR PEMIKIRAN lebih dari satu unit,
informasi yang tercatat tidak berkesinambungan, sehingga
pelayanan yang
diberikan tidak efektif
: 1 unit Nomor rekam medis sebagai identifikasi pasien hanya
DEFINISI INDIKATOR dimiliki oleh satu orang
pasien, untuk semua pelayanan yang diberikan.

KRITERIA :

Inklusi : Satu pasien memiliki satu unit rekam medis.

Eksklusi : Nomor regester

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah nomor rekam medis lebih dari satu yang ditemukan
(Numerator) periode ttt
PENYEBUT
(Denominator) : Jumlah nomor rekam medis baru periode ttt

STANDARD : 0%

62
 BAB VIII

PENUTUP

Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam pengelolaan pelayanan Instalasi Rekam Medis. Adapun
hal-hal selain diatas dalam Standar Prosedur Operasional.

DIREKTUR RS KARTIKA HUSADA KUDUS

Dr. ANGGORO DP

NIP.

63
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
di Indonesia, Revisi I
;DEPKES;1997

Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik;
Peraturan Pemerintah No.269/Menkes/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis, DEPKES 2008.

Bagian Hukum, Organisasi dan Humas Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik;
Peraturan Pemerintah No.290/Menkes/PER/III/2008, Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
, DEPKES 2008
.
Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia, Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, DPP; Jakarta 2007

64
65