PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : 440/PKM-R/…..

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS drg. Yerlina

REJOSARI Nip.197610162006042010

Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di

Puskesmas Berbah. Proses pengkajian pasien dilakukan
1. Pengertian
oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar
profesi
Sebagai acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang

2. Tujuan diberika kepada pasien, sehingga dapat memberikan

pelayanan yang sesusai standar profesi.
SK kepala puskesmas no… tentang kewajiban klinis dalam
3. Kebijakan
meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien

4. Referensi

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan

mengidentifkasi kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar
profesi yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan standar profesi dan tau
yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama
kepala keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis
kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam
5. Prosedur/Langkah- medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
langkah
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau
alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai
dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
  Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat
yang diberikan, dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.

6. Unit Terkait 1. SOP standar profesi

2. Rekam medis

7. Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan