1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Permasalahan

Rekam medis di suatu instansi pelayanan kesehatan merupakan bagian

penting yang tidak dapat dipisahkan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.

Rekam medis menunjang berjalannya pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannnya untuk

memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung

maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.1 Demikian pula

dengan layanan yang dilaksanakan di Pusat Kesehatan Masyarakat

(Puskesmas). Rekam medis menjadi catatan tertulis dan bukti keterangan

setiap pasien yang memeriksakan kesehatannya pada instansi pelayanan

kesehatan. Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan

adalah :

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun

terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 2

1
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis, pasal 1 ayat 5.
2
Departemen Kesehatan RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit, (Jakarta: Direktorat Jenderal
Pelayana Medik, 1991). hlm.3
 2

Dalam beberapa referensi disebutkan bahwa rekam medis adalah sebuah

unit yang berfungsi menjaga, merawat dan melindungi semua kumpulan data

dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan

masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan

pelayanan pada pasien tersebut.3

Fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan

maupun rawat inap wajib membuat rekam medis, menyediakan sebuah

catatan untuk setiap pasien dan menjaga catatan beserta isinya dari

kehilangan, kerusakan, perusakan dan pengguna yang tidak sah. Mengingat

rekam medis digunakan sebagai :

1. Sumber Informasi dari pasien yang berobat kerumah sakit

sebagai keperluhan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan

pasien,

2. Alat Komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, Bukti

tertulis pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien,

3. Alat untuk analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang

diberikan rumah sakit,

4. Alat untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter tenaga

kesehatan lainnya dan rumah sakit,

5. Untuk penelitian dan pendidikan,

3
Huffman. E.K, Medical Record Management, (Illinois: Pchsicians
Record Company, 1994).hlm.3
 3

6. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya serta

keperluan lain yang berkaitan dengan rekam medis.4

Rekam medis di instansi pelayanan kesehatan juga memiliki fungsi

manajemen berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan

tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.

Seluruh laporan dalam rekam medis tersebut merupakan fakta yang

digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang

peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam bentuk sistem

informasi kesehatan.

Untuk itu pengelolaan rekam medis yang tidak dilakukan sesuai

prosedur dapat mengakibatkan hilangnya suatu informasi terhadap catatan

rekam medis yang pernah tercipta. Masalah seperti ini dapat terjadi

terhadap suatu fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak menjalankan

sistem pengelolaan rekam medis dengan baik, kurangnya perhatian khusus

terhadap rekam medis, sumber daya manusia yang kurang, dan unit

pengelola rekam medis yang justru menjalankan berbagai pekerjaan

sehingga tidak fokus menangani berkas rekam medis yang telah

diciptakan. Oleh karena itu tanpa pelaksanaan pengelolaan rekam medis

yang sesuai pedoman dan prosedur kegunaan dari rekam medis tidak akan

dapat berfungsi dengan baik.

4
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 78 Tahun
1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit.
 4

Didalam bidang kearsipan rekam medis sesuai pengertiannya dan

kegunaan termasuk arsip dinamis, artinya arsip yang digunakan secara

langsung dalam kegiatan penciptaan arsip dan disimpan selama jangka

waktu tertentu. Pengertian terhadap arsip itu sendiri menurut undang-

undang kearsipan adalah:

Rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media

sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintahan
daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik,
organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan
kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara. 5

Dari penjelasan tersebut pengelolaan arsip dinamis sendiri meliputi

proses pengendalian arsip dinamis secara efisien, efektif, dan sistematis

meliputi penciptaan, penggunaan dan pemeliharaan, serta penyusutan

arsip. Dalam proses penciptaannya dilaksanakan dengan cara yang baik

dan benar guna menjamin rekaman kegiatan sebagaimana adanya sehingga

menghasilkan catatan yang autentik dan utuh. Proses penggunaan dan

pemeliharan sendiri dilaksanakan berdasarkan fungsinya dan menjaga

keselamatan informasi dari kehilangan atau kerusakan untuk dapat

dipergunakan kembali apabila diperlukan. Proses penyusutan merupakan

kegiatan mengurangi volume didalam ruang penyimpanan sesuai jadwal

rentensinya. Sama halnya terhadap pengelolaan rekam medis juga perlu

adanya proses penyusutan yang dilaksanakan seperti uraian tersebut.

5
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan, Pasal
1 Ayat 2.
 5

Kegiatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Mlati I dipilih

menjadi tempat praktik kerja lapangan didasarkan pada pertimbangan

yaitu pengelolaan rekam medis telah dilaksanakan di Puskesmas Mlati I

pada pelayanan penunjang rekam medis dan pendaftaran yang merupakan

bagian tugas kerja dari Sub Bagian TU dan telah terdapat record center

rekam medis didalam puskesmas. Sarana dan prasarana pengelolaan yang

memadai terdapat ditempat ini serta terdapat tenaga ahli yang menjadi

koordinador dalam pelaksanaan pengelolaan rekam medis. Tempat ini

memiliki lokasi yang mudah dijangkau dan fasilitas pelayanan yang

berkualitas baik terlihat dari Puskemas Mlati I memiliki sertifikat ISO

yang diperoleh pada tahun 2008.

Berdasarkan latar belakang tersebut dapat dirumuskan

permasalahan sebagai berikut :

1. Bagaimana Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Mlati I

ditinjau dari aspek manajemen kearsipan ?

2. Apa kendala yang dihadapi dalam pengelolaan rekam medis di

Puskesmas Mlati I dan bagaimana solusi yang dapat diterapkan ?

 6

B. Tujuan Praktik Kerja Lapangan

Tujuan praktik kerja lapangan tentang Sistem Pengelolaan Rekam Medis

di Puskesmas Mlati I Kabupaten Sleman (Suatu Tinjauan dari Aspek

Manajemen Kearsipan) ini, sebagai berikut :

1. Untuk memperoleh deskripsi kegiatan sistem pengelolaan rekam

medis di Puskesmas Mlati I di tinjau dari aspek Manajemen

kearsipan,

2. Dapat merasakan praktik kerja dibidang kearsipan di dalam

Puskesmas dan mengunakan ilmu/teori yang didapatkan selama

perkulihan,

3. Dapat mengetahui masalah-masalah pengelolaan rekam medis

didalam puskesmas dan mampu memperoleh solusi-solusi masalah

yang ada.

C. Metode Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data adalah tindakan yang dilaksanakan untuk

memperoleh data primer maupun sekunder guna kebutuhan menulis laporan

tugas akhir ini. Data tersebut akan diperoleh penulis melalui kegiatan

dibawah ini :

1. Studi Pustaka

Adalah menggunakan suatu bahan refrensi seperti buku, makalah,

peraturan perundang-undangan, dan surat keputusan yang merupakan

suatu landasan teori, landasan hukum dan pedoman pelaksanaan

kegiatan yang akan penulis teliti yaitu sistem pengelolaan rekam

 7

medis. Kegiatan ini dilakukan penulis guna memperoleh data sekunder

untuk membandingkan terhadap data primer yang penulis peroleh

secara langsung di Puskesmas.

2. Observasi

Melakukan pengamatan dan pencatatan secara langsung untuk

memperoleh data primer dan gambaran terhadap pelaksanaan sistem

pengelolaan rekam medis yang dilaksanakan di Puskesmas.

3. Wawancara

Melaksanakan kegiatan wawancara dengan narasumber yang secara

langsung menangani pengelolaan rekam medis di Puskesmas. Dengan

kegiatan ini penulis akan memperoleh penjelasan secara langsung dari

narasumber dan akan diperoleh informasi mengenai sumber daya

manusia yang bertugas, tugas-tugas pokok petugas, dan kendala yang

dihadapi petugas dalam pengelolaan rekam medis.

D. Tinjauan Pustaka

Pelaksanaan praktik kerja lapangan ini perlu didukung menggunakan

bahan pustaka buku yang menguraikan penjelasan pengelolaan rekam medis.

Bahan pustaka tersebut dipilih dan diseleksi sesuai tema yang akan diteliti.

Buku pertama yang dipilih adalah Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI Direktorat

Jederal Pelayanan Medik, Jakarta: Januari 1991. Buku ini membahas

mengenai prosedur pelaksanaan rekam medis seperti penerimaan pasien,

pencacatan, pengolahan rekam medis, penyimpanan rekam medis,

 8

pengambilan kembali rekam medis. Buku ini membahas pula

pertanggungjawaban, tata kerja rekam medis, formulir rekam medis, dan

aspek hukumnya. Selain itu juga tertera contoh lembar-lembar rekam medis

yang digunakan didalam pelayanan kesehatan.

Buku kedua adalah Health Information Management, karangan Edna K

Huffman tahun 1999. Di dalam salah satu bab buku ini mencakup secara

lengkap uraian terhadap Filing Methods, Storage, and Retention Medical

Record yang menjelaskan mengenai sistem penomoran dan pengarsipan

terhadap rekam medis, fasilitas fisik di area file, perlindungan terhadap rekam

medis, keamanan, pola pengorganisasian file, kontrol terhadap rekam medis.

Buku ini dapat membantu instansi pelayanan kesehatan menentukan sistem

yang akan digunakan dalam kegiatan rekam medis, menjaga rekam medis serta

retensi terhadap rekam medis.

Buku ketiga adalah Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, karangan Savitri

Citra Budi penerbit Quantum Sinergis Media tahun 2011. Di dalam buku ini

mencakup beberapa bab menjelaskan mengenai sistem pengelolaan data rekam

medis pada pelayanan kesehatan dari bagian pendaftaran dan pengelolaan, unit

kerja rekam medis berdasarkan struktur organisasi dan ruang lingkup unit

kerjanya. Pada bab selanjutnya diuraikan mengenai penerimaan pasien yang

ada di pelayanan kesehatan, termasuk tentang indentifikasi pasien, registrasi,

penamaan, dan penomoran berkas rekam medis, dan mencakup uraian sistem

pengolahan berkas rekam medis antara lain assembling, coding, indexing, dan

penyimpanan berkas rekam medis dan retensi berkas. Buku ini menguraikan
 9

tentang kegiatan teknis di unit rekam medis sehingga berguna sebagai acuan

kegiatan rekam medis di pelayanan kesehatan.

E. Sistematika Penulisan

Untuk membantu dan memudahkan pembaca memahami Laporan Tugas

Akhir Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Mlati I Kabupaten

Sleman (Suatu Tinjauan Dari Aspek Manajemen Kearsipan) ini akan diuraikan

secara singkai isi setiap bab yang terdapat pada laporan ini.

Bab I Pendahuluan dijelaskan mengenai latar belakang masalah, tujuan

penelitian, tinjauan pustaka, metode pengumpulan data dan sistematika

penulisan. Latar belakang permasalahan diuraikan berbagai pengertian

mengenai rekam medis dan kegunaan-kegunaan rekam medis serta fungsi bagi

puskesmas itu sendiri penjelasan tersebut diperoleh dari setiap bahan pustaka

yang relevan terhadap tema praktik kerja lapangan dan laporan tugas akhir.

Dan alasan mengapa dipilih tempat praktik kerja lapangan dan masalah-

masalah yang akan dibahas dalam laporan tugas akhir. Adapun tujuan praktik

kerja lapangan dapat menghasilkan sebuah laporan yang berfungsi guna.

Tinjauan pustaka diperoleh dari tiga buku yaitu Petunjuk Teknis

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit, Departemen

Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta:19911, Health

Information Management, karangan Edna K Huffman tahun 19992, dan

Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, karangan Savitri Citra Budi penerbit

Quantum Sinergis Media tahun 20113. Untuk metode pengumpulan data

dilaksanakan tiga hal yaitu studi pustaka, observasi, dan wawancara.

 10

Bab kedua akan dijelaskan mengenai gambaran umum Puskesmas Mlati I

menguraikan profil Puskesmas Mlati I, kedudukan, fungsi, tugas tokok dan

struktur organisasi, sumber daya manusia, visi, misi, strategi dan kebijakan

motto, jenis pelayanan kesehatan, perkembangan pengelolaan pelayanan

penunjang rekam medis dan pendaftaran pasien serta mekanisme pelayanan

penunjang rekam medis dan pendaftaran pasien.

Bab ketiga berisi pembahasan sistem pengelolaan rekam medis Puskesmas

Mlati I Kabupaten Sleman Tinjauan Dari Aspek Manajemen Kearsipan yang

menjelaskan mengenai Pengorganisasian Pengelolaan Rekam Medis,

Penciptaan Rekam Medis, Sistem Pemberkasan Rekam Medis , Peralatan Dan

Perlengkapan Yang Digunakan, Pemeliharaan Dan Pengamanan Rekam Medis,

Layanan Akses Rekam Medis, Penyusutan Rekam Medis , Sistem

Komputerisasi Pengelolaan Rekam Medis dan Kendala yang dihadapi dan

Solusi yang dapat diterapkan dalam pengelolaan rekam medis di Puskesmas

Mlati I di Puskesmas Mlati I.

Bab keempat adalah akhir dari laporan ini penutup meliputi kesimpulan

laporan serta saran yang dapat penulis berikan.