Masohi, Kabupaten Maluku

Berangkat dari : Tengah

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : 13 November 2016
Kepala Dinas Kab. Maluku Tengah

dr. Jenny Adijaya, MM

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada
tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada
tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada
tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
tanggal :
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

VII. Catatan Lain - lain :

PERHATIAN
VIII. :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan
kealpaannya.