PERAWATAN ORTODONTIK PADA PASIEN CELAH

BIBIR DAN CELAH LANGIT-LANGIT

DINI SETYA RINI

NIM : 021080608

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2012

0
 ORTHODONTIC TREATMENT FOR CLEFT LIP AND
PALATE PATIENTS

PENDAHULUAN
Celah bibir dan langit-langit merupakan suatu bentuk kelainan sejak lahir atau cacat
bawaan pada wajah. Celah pada bibir disebut labiochisis sedangkan celah pada langit-langit
mulut disebut palatoschisis. Kelainan ini terjadi akibat kegagalan penyatuan processus facialis
saat pertumbuhkembangan embrio di dalam kandungan. Tingkat kelainan celah bibir dapat
bervariasi, mulai dari yang ringan yaitu berupa sedikit takikan ( notching) pada bibir, sampai
yang parah dimana celah atau pembukaan yang muncul cukup besar yaitu dari bibir atas
sampai ke hidung. Celah langit-langit terjadi ketika palatum tidak menutup secara sempurna,
meninggalkan pembukaan yang dapat meluas sampai ke kavitas nasal. Celah bisa melibatkan
sisi lain dari palatum, yaitu meluas ke bagian palatum keras di anterior mulut sampai palatum
lunak ke arah tenggorokan. Seringkali terjadi bersamaan antara celah bibir dan celah alveolar
atau dapat tanpa kelainan lainnya. Pada kelainan ini dapat terjadi gangguan pada proses
penelanan, bicara dan mudah terjadi infeksi pada saluran pernafasan akibat tidak adanya
pembatas antara rongga mulut dan rongga hidung. Infeksi juga dapat berkembang sampai ke
telinga. Celah bibir dan celah langit-langit bisa terjadi secara bersamaan atau masing-masing
dan tingkat abnormalitas celah bibir dan langitan ini pun bervariasi.
Celah bibir dan langit-langit tidak secara langsung menyebabkan masalah psikososial.
Selama masa prasekolah, anak dengan celah bibir dan langit-langit cenderung memiliki konsep
diri yang serupa dengan sebayanya, namun ketika tumbuh remaja dan seiring dengan
meningkatnya interaksi sosial maka akan mengganggu hubungan sosial dengan sebayanya.
Anak-anak yang dinilai menarik cenderung dipersepsikan lebih pandai, dan diperlakukan lebih
positif dibandingkan dengan anak dengan celah bibir dan/atau celah langit-langit. Dukungan
yang kuat dari orangtua akan membantu pencegahan terbentuknya konsep diri yang negatif
pada anak yang menderita celah bibir dan/atau langit-langit.

DIAGNOSA PRENATAL
Diagnosa biasanya dilakukan dengan menggunakan peralatan ultrasonografi, yang
bisa mendeteksi malformasi kraniofasial pada fetus. Dilaporkan bisa terdeteksi pada trimester
ketiga dan menggunakan ultrasonografi transvaginal bisa terdeteksi 12-13 minggu kehamilan.

1
Tehnik untuk diagnosis awal celah bibir dan langit-langit adalah terdapat dua garis pada fetal
face, pada bidang frontal arsitektur midfacial terganggu, tidak adanya ridge maksila yang
normal, terlihat pelebaran nasalcavity dan soft tissue didepan nasal septum bawah hidung.

Transvaginal ultrasound of cleft lip

2
Unilateral cleft lip

Bilateral cleft lip and palate

PERTUMBUHKEMBANGAN WAJAH

Perkembangan wajah terjadi pada minggu keempat setelah fertilisasi, dengan

penampakan 5 buah tonjolan atau swelling yang mengelilingi stomodeum. Swelling ini adalah
‘facial processes’ sebagai hasil dari akumulasi sel mesenkim yang berada di bawah
permukaan epitel. Mesenkim ini merupakan ektomesenkimal dan berkontribusi terhadap
perkembangan struktur orofasial seperti saraf, gigi, tulang serta mukosa mulut. Penonjolan
yang berada diatas stomodeum disebut frontonasal process, memberikan kontribusi terhadap
perkembangan hidung dan juga bibir atas. Dua buah madibular processes berada di bagian
bawah dan lateral stomodeum yang berkontribusi pada perkembangan rahang bawah serta
bibir. Maxillary processes berada di atas mandibular processes yang berkontribusi dalam
perkembangan rahang atas dan bibir.

3
Wajah Dilihat dari Aspek Frontal. A, Embrio 5 minggu. B, Embrio 6 minggu.Tonjol nasal sedikit demi sedikit
terpisah dari tonjol maxila dengan alur yang dalam. C, Embrio 7 bulan. D, Embrio 10 bulan. Tonjol maksila
berangsur-angsur bergabung dengan lipatan nasal dan alur terisi dengan mesenkim. (Sumber: Langman J:
Medical Embriology, ed 3, Baltimore, 1975, Williams & Wilkins.)

Perkembangan embriologi hidung, bibir dan palatum terjadi antara minggu ke-5 hingga minggu
ke-10. Gambar diatas menunjukkan perkembangan wajah embrio dari minggu ke-5 hingga ke
10 di lihat dari aspek frontal. Pada minggu ke-5, tumbuh dua penonjolan yaitu lateral
processes (maxillary swelling) dan frontonasal process (median nasal swelling) . Selama 2
minggu selanjutnya maxillary processus akan meneruskan pertumbuhannya ke arah tengah
dan menekan frontonasal process kearah midline. Penyatuan kedua penonjolan ini akan
membentuk bibir. Dari maxillary processes akan tumbuh 2 shelflike yang disebut palatine
shelves. Palatine shelves akan terbentuk pada minggu ke-6 mengarah ke bawah miring pada
salah satu sisi lidah. Kemudian pada minggu ke-7, palatine shelves akan naik ke posisi
horizontal diatas lidah dan berfusi satu sama lain membentuk palatum sekunder. Dibagian
anterior penyatuan dua shelves ini dengan triangular palatum primer akan membentuk foramen
insisif. Pada minggu ke-7 hingga ke-10 palatine shelves bergabung satu sama lain dan dengan

4
palatum primer.6 Gambar dibawah ini menunjukkan proses tersebut dilihat dari aspek frontal
kepala embrio usia 6 sampai 10 minggu. Celah pada palatum primer terjadi karena gagalnya
mesoderm untuk berpenetrasi ke dalam grooves diantara median maxillary processes dan
nasal processes sehingga proses penggabungan keduanya tidak terjadi. Sedangkan celah
pada palatum sekunder disebabkan karena kegagalan palatine shelves untuk berfusi satu
sama lain. Pada embrio normal, epitel diantara median dan lateral nasal processes
dipenetrasikan oleh mesenkim dan akan menghasilkan fusi diantara keduanya. Jika penetrasi
tidak terjadi, maka epitel akan terpisah dan membentuk celah.

Gambaran Frontal Kepala Embrio Usia 6½ Minggu-10 Minggu. A, Gambaran

frontal embrio usia 6 1/2 minggu. Palatine shelves berada di posisi vertical pada tiap
sisi lidah. B, Gambaran ventral embrio usia 6½ minggu. C, Gambaran frontal kepala
embrio usia 7½ minggu. Lidah sudah bergerak turun dan palatine shelves mencapai
posisi horizontal. D, Gambaran ventral kepala embrio usia 7½ minggu. E, Gambaran
frontal kepala embrio usia 10 minggu. Kedua palatine shelves sudah bersatu satu
sama lain juga dengan nasal septum. Sumber : Petterson, hal-627

5
Gambaran Bibir dan Palatum. Sumber: Millard, Ralph D., Jr. Cleft
Craft. Boston: Little, Brown, 1977

DIAGRAM SKEMATIK FUSI FACIAL PROCESSES

A. Struktur pada hari ke 31 ketika fusi baru terjadi

B. ~ 35 hr
C. Skema kontribusi embryonic facial processes pd struktur wajah dws.

6
PERAWATAN CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Penanganan kelainan celah bibir dan celah langitan memerlukan penanganan

multidisiplin karena merupakan masalah yang kompleks, variatif dan memerlukan waktu yang
lama serta membutuhkan beberapa ilmu dan tenaga ahli, diantaranya :
 Bedah Plastik
 Ortodontis
 Pedodotis
 Otolaringologis
 Bedah mulut
 Prostodontis
 Periodontis
 Speech Terapis
 Psikolog Klinis
 Pekerja sosial
 Ahli Genetika Anak

KLASIFIKASI CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Klasifikasi umum yang digunakan untuk menggambarkan celah bibir dan langit-langit
didasarkan pada deskripsi anatomis. Celah dapat terjadi satu sisi ( unilateral), dua sisi
(bilateral), bentuk yang kecil (microform), inkomplit (incomplete), komplit (complete), dan dapat
melibatkan bibir, hidung, langit-langit primer ( primary palate) dan/atau langit-langit sekunder
(secondarypalate).

Jenis Celah pada Wajah. A, Normal; B, Unilateral Cleft Lip ;

C, Bilateral Cleft Lip ; D, Median Cleft Lip . (Dikutip dari Nanci A, 2008)

7
Celah pada bibir dan langit-langit menyebabkan masalah diantaranya masalah dalam
pemberian makanan, estetika, masalah pendengaran, berbicara, fungsi gigi-geligi, dan
perkembangan psikososial.24 Kesulitan menghisap menyebabkan bayi dengan celah dapat
memiliki masalah dalam pemberian makanan. Penggunaan botol khusus dan posisi pemberian
makanan yang lebih tegak dapat membantu proses penelanan dengan adanya gaya gravitasi
dan pembuatan obturator juga merupakan salah satu upaya untuk mengatasi masalah ini.

Pandangan Ventral Celah Langit-langit.

A, Normal; B, Celah bibir dan alveolus; C, celah bibir dan langit-langit
primer; D, celah bibir dan langit-langit unilateral; E, celah bibir dan langitlangit
primer bilateral; F, celah bibir dan langit-langit bilateral;
G, celah langit-langit. (Dikutip dari Nanci A, 2008

8
9
10
LAHSHAL recording system
 L : LIP
 A : ALVEOLUS
 H : HARD PALATE
 S : SOFT PALATE

PREVALENSI
 1 : 700 – 1.000 kaukasoid
 0,5 : 1.000 negro
 3,6 : 1.000 indian amerika
 2.1 : 1.000 Japanese,
 1.7 : 1.000 Chinese
Isolated cleft (non sindromik) 1 : 2.000, ♀ > ♂
 African America à 1: 2000
 Caucasoid à 1 : 1000
 Asian à 1 : 500
 Cleft lip à ♂ > ♀
 Cleft palate à ♀ > ♂
 Celah di kiri : kanan : bilateral à 6 : 3 : 1

ETIOLOGI

Etiologi celah bibir adalah multifaktorial dan etiologi celah bibir belum dapat diketahui
secara pasti. Pembentukan bibir terjadi pada masa embrio minggu keenam sampai minggu
kesepuluh kehamilan. Penyebab kelainan ini dipengaruhi berbagai faktor, disamping faktor
genetik sebagai predisposisi penyebab celah bibir, juga faktor non genetik yang justru lebih
sering muncul dalam populasi, kemungkinan terjadi satu individu dengan individu lain berbeda ,
misalnya :
 Lingkungan : (trigger)
• Gangguan pertumbuhan intra uteri
• Nutrisi : kekurangan asam folat
• Teratogen :
Obat : Na dilantin, alcohol,rokok

11
 Cleft Lip biasanya terjadi di sebelah lateral midline, baik 1 sisi atau ke 2 sisi, Midline Cleft
Lip jarang terjadi

(A) Celah bibir unilateral tidak komplit, (B) Celah bibir unilateral (C) Celah bibir bilateral dengan celah langit-langit
dan tulang alveolar, (D) Celah langit-langit. (Stoll et al. BMC Medical genetics. 2004.)

PENATALAKSANAAN CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Individu yang terlahir dengan celah pada bibir dan/atau langit-langit akan menghadapi
sejumlah masalah yang saling berhubungan satu sama lain. Dibutuhkan pelayanan bedah
rekonstruksi untuk perbaikan celahnya, speech pathologist untuk perbaikan fungsi
velopharyngeal dan artikulasi, dan dokter gigi spesialis untuk menangani masalah yang
berhubungan dengan oklusi dan kehilangan gigi bawaan. Keterlibatan jangka panjang antara
dokter spesialis dengan pasien mendorong dibentuknya suatu center yang terdiri dari banyak
spesialisasi. Penatalaksanaan pasien dengan pendekatan tim akan sangat menguntungkan
dalam menegakkan diagnosis dan penyusunan rencana perawatan karena akan diperoleh

12
lebih banyak informasi dari berbagai bidang spesialisasi. Perawatan yang komprehensif dan
terkoordinasi yang melibatkan banyak bidang spesialisasi untuk merawat pasien dengan celah
telah banyak diterapkan diseluruh dunia. The American Cleft Palate-Craniofacial Association
didirikan pada tahun 1943 untuk membantu pasien celah bibir dan/atau langit-langit dan
keluarganya. Organisasi ini memperkenalkan pendekatan tim dalam penatalaksanaan pasien
dengan celah orofasial termasuk merumuskan peran ortodontis dalam tim. Pendekatan tim
memerlukan ortodontis untuk bekerjasama termasuk dalam menentukan waktu dan tahap
perawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien.
Dalam menangani pasien anak dengan celah bibir dan/atau langit-langit, Rumah Sakit
Anak dan Bunda Harapan Kita-Jakarta menerapkan pendekatan tim secara interdisiplin.Dalam
tim interdisiplin, masing-masing bidang spesialisasi memiliki kedudukan yang setara untuk
menegosiasikan rencana perawatan yang terbaik bagi pasien. Penanganan komprehensif
dimulai sejak usia sedinimungkin sampai usia saat tumbuh kembang selesai.
Celah bibir, Celah bibir dan langit‐langit 1 sisi, Celah langit‐langit

1. Perawatan awal
2. Latihan minum
3. Pemberian informasi pada orang
tua

Labioplasti (operasi penutupan celah bibir)

1 sisi di usia 3 bulan, 2 sisi di usia 4 bulan

Palatoplasti (operasi penutupan langitlangit);

18‐24 bulan

Terapi bicara; 1,5‐4 thn

Perawatan ortodonti tahap I; 5‐7 thn

Perawatan ortodonti tahap II,
Alveolar
bone grafting; 9‐11 thn
Perawatan ortodonti tahap III; 15 thn

Perawatan ortodonti tahap IV dan

operasi rahang (bila perlu); operasi
perbaikan kedua; operasi faring (bila
perlu) ; 18 thn

Perawatan Komprehensif Celah Bibir dan Langit-langit RSAB Harapan Kita-Jakarta.

(Dikutip dari Tyasandarwati E et al, 2008)

13
Protokoler
- 0 – 3 bulan , perawatan ortopedik
- 3 bulan, BB >5 kg : operasi bibir, celah bilateral dilakukan pada saat yang bersamaan,
perbaikan hidung
- 6 bulan (2 tahun): palatum diperbaiki untuk memisah rongga hidung dan rongga mulut dental
health education

14
15
KONSEP ZURICH
Passive plate yang digunakan sebelum operasi untuk memaksimalkan pertumbuhan maksila.
Peranti Zurich dari kombinasi akrilik lunak dan keras, yang dipasang pada nasal chamber,
digunakan selama 16-18 bulan dan diganti tiap 6 bulan, pengurangan plate gingival tiap 3-8
minggu untuk pertumbuhan maksila.

16
NAM (Naso Alveolar Molding)
Pada prinsipnya tujuan presurgical nasoalveolar molding adalah mengurangi keparahan initial
cleft deformity

17
Tujuan Pre Surgical Orthopedics
 Stimulasi pertumbuhan tulang palatal
 Alat bantu untuk makan dan minum
 Mengurangi infeksi telinga
 Memperbaiki segmen yang kolaps
 Mengurangi kebutuhan perawatan orotodontik yang lebih komp
 Memudahkan dokter bedah melakukan operasi bibir
Tujuan lain
 Mengurangi lebar nasal tip
 Mengurangi lebar basis nasal alar

18
Palatorapy

19
 sebelum bedah

Sesudah bedah

Protokoler
 1,5 tahun : speech therapy,

20
  5 tahun : perbaikan kecil bibir dan hidung
 6 tahun : Mulai konsultasi /perawatan ortodonti
 8-9 tahun : Koreksi lengkung dalam jurusan transversal à RME,

Perkembangan cleft palate usia 8 tahun

Protokoler
 9 tahun persiapan alveolar bone graft dengan tujuan à
 untuk menyatukan alveolus
 memberikan tempat erupsi bagi kaninus
 Membantu penutupan celah oronasal
 13-16 tahun:
pengambilan keputusan apakah hanya perawatan orto saja atau orthognathic surgery

Ekspansi Quadhelix pada remaja

21
22
Alveolar bone graft
Perbedaan pendapat:
 Menunggu umur 9 sampai 11 th, sebelum erupsi C permanen
 Umur 5 – 6 th à I2 RA kebanyakan berada di sisi yang bercelah sehingga I2
dapat erupsi bila sudah di bone graft (lebih diterima)

 Sebelum dilakukan alveolar bone graft ortodontis harus mengekspansi RA à bila tidak
oklusi tidak akan bagus
 Donor tulang à tibia, calvarium, illium

23
Alveol Bone Graft

erupted canine

24
Distraksi Osteogenesis

25
Perawatan Periode Dewasa
 Tanpa Operasi
 Bedah Ortognatik

26
27
Cleft Lip and Palate

Kesimpulan
Dalam perawatan celah bibir dan langit-langit harus diperhatikan hal-hal berikut :
 Diperlukan pendekatan Multidisiplin
 Membutuhkan perawatan yang lama
 Diperlukan hasil yang maksimal agar pasien percaya diri

28
 DAFTAR PUSTAKA

Berkowitz, S. Cleft Lip and Palate Diagnosis and Management. 2nded. Germany:
Springer; 2006.

Graber, TM. Vanarsdall RL. Orthodontics Current Principles and Techniques. St. Louis
Missouri: Elsevier Mosby; 2005.

Proffit, WR. Contemporary Orthodontics. 4th ed: Mosby Elsevier; 2007.

Nanda, R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. St. Louis

Missouri: Elsevier Saunders; 2005

Utomo, SH. Perbedaan Gambaran Kraniofasial Usia Pubertal antara Anak dengan Celah
Bibir dan Langit-langit Unilateral Komplit dibandingkan Anak tanpa Celah Bibir
dan Langit-langit. Jakarta. Universitas Indonesia. 2012

29