Anda di halaman 1dari 2

1 Latar Belakang

FORM PERMINTA BARANG RSU MEDIKA LESTARI


2 Maksud dan Tujuan Pengadaan J jl. Raya Buntu, Gombong Km1, Rt03/Rw03, pageralang, Kemranjen, Banyumas
barang
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
3 Target /Sasaran
Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan .................... Tahun 20. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
4 Nama Unit Pengadaan Barang Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
5 Sumber Dana dan Perkiraan Sumber Dana: Nama : ___________________________________
Biaya Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Total Perkiraan Biaya yang di PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
butuhkan:........................( Rupiah)
No Jenis Barang Jumlah
1
6 Jangka Waktu Pelaksanaan ....................hari/bulan
Pekerjaan
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
7 Jenis Barang yang dibutuhkan 1. barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara
ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

8 Fungsi/ Kegunaan Barang Yang Menerima : Yang Menyerahakan,


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

9 Sistem Penyimpanan / Perawatan

(………………………………………..) (………………………………………..)
FORM PENGADAAN BARANG RSU MEDIKA LESTARI