1 Latar Belakang
FORM PERMINTA BARANG RSU MEDIKA LESTARI
2 Maksud dan Tujuan Pengadaan
barang
3 Target /Sasaran
4 Nama Unit Pengadaan Barang
5 Sumber Dana dan Perkiraan
Biaya
6 Jangka Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
7 Jenis Barang yang dibutuhkan
8 Fungsi/ Kegunaan Barang
9 Sistem Penyimpanan / Perawatan
Sumber Dana:
Total Perkiraan Biaya yang di
butuhkan:........................( Rupiah)
....................hari/bulan
1.
J jl. Raya Buntu, Gombong Km1, Rt03/Rw03, pageralang, Kemranjen, Banyumas
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan .................... Tahun 20. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Jenis Barang Jumlah
1
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara
ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).
Yang Menerima : Yang Menyerahakan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(………………………………………..) (………………………………………..)
FORM PENGADAAN BARANG RSU MEDIKA LESTARI