Anda di halaman 1dari 1

KELAS KAFA aL-ITTIFAQIAH LEMBAH BERINGIN

44100, KUALA KUBU BHARU, SELANGOR DARUL EHSAN


TEL: 03-6047 1526

PERMOHONAN PELAJAR DI SEKOLAH KAFA al-ITTIFAQIAH LEMBAH BERINGIN

1. BUTIRAN PERMOHONAN
Kemasukan Tahun 1 / 2 / 3 / 4

Kemasukan Tahun ………………………………………………..

2. BUTIRAN DIRI CALON


Nama (Huruf Besar Rumi) :

Nama (Tulisan Jawi) :

No Sijil Kelahiran : Jantina: L ( ) P ( )

Tempat Lahir : Negeri Tempat Lahir:

Tarikh Lahir : Kewarganegaraan:


Butiran Kesihatan :
(penyakit/alahan/kecatatan jika ada)
Alamat Lengkap Surat Menyurat:

3.BUTIRAN PENJAGA
BUTIRAN BAPA / PENJAGA IBU / PENJAGA

Nama (Huruf Besar)

Negeri Tempat Lahir

No Kad Pengenalan

Pekerjaan / jawatan

Pendapatan

Alamat Tempat
Bertugas

No. Telefon Rumah

No. Telefon Pejabat

No. Telefon HP

4.PENGAKUAN IBU BAPA PENJAGA


Saya mengaku segala keterangan yang dinyatakan dalam borang ini adalah betul dan benar.

... ............ . ..... .... ......... ..................

Tanda Tangan

TARIKH:

PERHATIAN: sila lampirkan Salinan sijil kelahiran murid, kad pengenalan ibu bapa atau penjaga

serta slip gaji penjaga (jika ada) dan gambar murid berbentuk passport 2 keping