Anda di halaman 1dari 55

PEDOMAN PRAKTEK KLINIS (PPK)

ANESTESI, RESUSITASI, MANAJEMEN NYERI

2013
PERDATIN
PEDOMAN PELAYANAN BERDASAR TINGKAT
PELAYANAN KESEHATAN

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Anestesi Umum Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
terindikasikan untuk dilakukan Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
Anestesi Umum fisik.
-Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
(ASA) Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Rujuk ke PPK -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
2 atau PPK 3 -Tatalaksana Anestesi Umum Pemeriksaan Echocardiografi.
sesuai dengan (Sesuai dengan Panduan Pemeriksaan Tes Faal Paru.
ASA Pelayanan Medis) Catheterisasi jantung.
-Tatalaksana Nyeri (Sesuai indikasi)
Pascaoperasi -Tatalaksana Anestesi
Umum
(Sesuai dengan Panduan
Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan Pelayanan Medis)
ASA -Tatalaksana Nyeri
Pascaoperasi

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Anestesi Umum Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
terindikasikan untuk dilakukan Anti cemas (alprazolam, Anti cemas (alprazolam,
Anestesi Umum valium) valium)
Analgetik (morfin, pethidin, Analgetik (morfin, fentanyl,
fentanyl) pethidin)
Serotonin 5HT Serotonin 5HT (ondansentron)
(ondansentron) H2 antagonis (ranitidin)
H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi:
-Induksi: Hipnotik/sedatif (propofol,
Hipnotik/sedatif (propofol, midazolam)
midazolam) Inhalasi: oksigen, N2O, air,
Inhalasi: oksigen, N2O, air, volatile (isoflurane,
volatile (isoflurane, sevoflurane, halothane,
sevoflurane, halothane, enflurane, desflurane)
enflurane, desflurane) Analgetik Opioid (morfin,
Analgetik Opioid (morfin, fentanyl, pethidin, sufentanyl)
fentanyl, pethidin) Pelumpuh otot (atracurium,
Pelumpuh otot (atracurium, vecuronium, rocuronium)
rocuronium)
-Resusitasi
-Resusitasi Efedrin
Efedrin Adrenalin
Adrenalin Noradrenalin
Noradrenalin Sulfas Atropin
Sulfas Atropin Dobutamin
Dobutamin Anti hipertensi (nicardipin,
Anti hipertensi (nicardipin, diltiazem)
diltiazem) Furosemid
Furosemid Anticholinergik
Anticholinergik Lidocain i.v & amiodaron
-Lain-lain -Lain-lain
Salep mata Salep mata
Heparin
-Cairan & tranfusi: Protamin
Kristaloid Antifibrinolitik
Koloid Manitol
PRC/FWB/WB NaBicarbonat
FFP Kortikosteroid
Albumin
-Cairan & tranfusi:
-Analgetik Pascaoperasi Kristaloid
Opioid (morfin, pethidin, Koloid
fentanyl) PRC/FWB/WB
Obat antiinflamasi nonsteroid FFP
(NSAID) Albumin
Parasetamol
-Analgetik Pascaoperasi
Opioid (morfin, pethidin,
fentanyl)
Obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID)
Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Anestesi Umum Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
terindikasikan untuk dilakukan Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Anestesi Umum Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT, BT/CT,
leukosit, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Elektrolit Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
(Na/K/Ca/Cl/Mg/P), SGOT/SGPT,
SGOT/SGPT, GDS/GDP,
GDS/GDP. albumin,
Pemeriksaan Rontgen thorax. protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah,
(Sesuai indikasi) laktat.
Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
Catheterisasi jantung.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Anestesi Umum Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
terindikasikan untuk dilakukan Tensimeter, Tensimeter, Tensimeter,
Anestesi Umum termometer, termometer, termometer,
stetoscope tongue spatula, tongue spatula,
mesin anestesi + vaporizer, mesin anestesi + vaporizer,
-AMHP: ventilator, ventilator,
Spuit 3cc, spuit set laryngoscope, set laryngoscope,
5cc, infus stetoscope, stetoscope,
set/transfusion magil tang, magil tang,
set, kateter monitor tekanan darah, monitor tekanan darah,
vena, kapas monitor laju nadi, monitor laju nadi,
alkohol, monitor laju nafas, monitor laju nafas,
plester monitor EKG, monitor EKG,
monitor saturasi. monitor saturasi,
-AMHP: monitor tekanan darah
Spuit 3cc, invasif,
spuit 5cc, monitor tekanan vena
spuit 10cc, sentral,
infus set/transfusion set, syringe pump (TCI),
kateter vena, monitor BIS,
kapas alkohol,
plester, Operasi jantung:
face mask, TEE,
pipa oropfaringeal, ECMO,
pipa nasofaringeal, CPB,
pipa endotracheal, cel saver,
LMA, PCA,
suction kateter, defibrilator,
NGT + kantong NGT. oksigenator,
tubing system (custom pack),
ultrafiltrasi
(hemokonsetrator),
level sensor,
Online Tubing Connector,
celyte tube(ACT).

-AMHP:
Spuit 3cc,
spuit 5cc,
spuit 10cc,
infus set/transfusion set,
kateter vena,
kateter vena sentral, set
monitoring tekanan darah
invasif,
kapas alkohol,
plester,
face mask,
pipa oropfaringeal,
pipa nasofaringeal,
pipa endotracheal,
LMA,
suction kateter,
NGT + kantong NGT,
side port (introducer) Swans
Ganz.
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
2 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
Spinal terindikasikan untuk dilakukan Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
Anestesi regional spinal fisik.
-Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
(ASA) Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Rujuk ke PPK -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
2 atau PPK 3 -Tatalaksana Anestesi Pemeriksaan Echocardiografi.
sesuai dengan Regional Spinal Pemeriksaan Tes Faal Paru.
ASA (Sesuai dengan Panduan (Sesuai indikasi)
Pelayanan Medis) -Tatalaksana Anestesi
-Tatalaksana Nyeri Regional Spinal
Pascaoperasi (Sesuai dengan Panduan
Pelayanan Medis)

Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan -Tatalaksana Nyeri


ASA Pascaoperasi

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
2 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
Spinal terindikasikan untuk dilakukan Anti anxietas (alprazolam, Anti anxietas (alprazolam,
Anestesi Regional Spinal valium) valium)
Analgetik (morfin, fentanyl, Analgetik (morfin, pethidin,
pethidin) fentanyl)
Serotonin 5HT Serotonin 5HT (ondansentron)
(ondansentron) H2 antagonis (ranitidin)
H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi:
-Induksi: Local Anestetik( Lidokain,
Local Anestetik( Lidokain, Bupivacain, Ropivacain,
Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain)
Levobupivacain) Hipnotik/sedatif (propofol,
Hipnotik/sedatif (propofol, midazolam)
midazolam) Analgetik Opioid (morfin,
Analgetik Opioid (morfin, fentanyl, pethidin,
fentanyl, pethidin) sufentanyl)

-Resusitasi -Resusitasi
Efedrin Efedrin
Adrenalin Adrenalin
Noradrenalin Noradrenalin
Sulfas Atropin Sulfas Atropin
Dobutamin Dobutamin
Anti hipertensi (nicardipin, Anti hipertensi (nicardipin,
diltiazem) diltiazem)
Furosemid Furosemid

-Cairan & tranfusi: -Cairan & tranfusi:


Kristaloid Kristaloid
Koloid Koloid
PRC/FWB/WB PRC/FWB/WB
FFP FFP
Albumin Albumin

-Analgetik Pascaoperasi -Analgetik Pascaoperasi


Opioid (morfin, fentanyl, Opioid (morfin, fentanyl,
pethidin) pethidin)
Obat antiinflamasi nonsteroid Obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) (NSAID)
Parasetamol Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
2 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Spinal terindikasikan untuk dilakukan Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Anestesi Regional Spinal Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT,
leukosit, BT/CT, BT/CT,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Elektrolit Ureum/Kreatinin,
(Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, SGOT/SGPT,
GDS/GDP. GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin,
Pemeriksaan EKG. protein darah,
(Sesuai indikasi) analisa gas darah,
laktat.
Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
2 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
Spinal terindikasikan untuk dilakukan Tensimeter, Tensimeter, Tensimeter,
Anestesi Regional Spinal termometer, termometer, termometer,
stetoscope monitor tekanan darah, monitor tekanan darah,
monitor laju nadi, monitor laju nadi,
-AMHP: monitor laju nafas, monitor laju nafas,
Spuit 3cc, spuit monitor EKG, monitor EKG,
5cc, infus monitor saturasi. monitor saturasi,
set/transfusion monitor tekanan darah
set, kateter -AMHP: invasif,
vena, kapas Jarum spinal ukuran 25-27G, monitor tekanan vena
alkohol, Spuit 3cc, sentral,
plester spuit 5cc, syringe pump,
infus set/transfusion set,
kateter vena, -AMHP:
kapas alkohol, Jarum spinal ukuran 25-27G,
plester, Spuit 3cc,
face mask, spuit 5cc,
suction kateter, infus set/transfusion set,
kassa steril, kateter vena,
handscoen steril, kapas alkohol,
povidon iodine, plester,
nasal kanul. face mask,
suction kateter,
kassa steril,
handscoen steril,
povidon iodine,
nasal kanul.
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
3 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
Epidural terindikasikan untuk dilakukan Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
Anestesi regional Epidural fisik.
-Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
Rujuk ke PPK (Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
2 atau PPK 3 -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
sesuai dengan -Tatalaksana Anestesi Pemeriksaan Echocardiografi.
Status fisik Regional Epidural Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai dengan Panduan (Sesuai indikasi)
Pelayanan Medis) -Tatalaksana Anestesi
-Tatalaksana Nyeri Regional Epidural
Pascaoperasi (Sesuai dengan Panduan
Pelayanan Medis)
-Tatalaksana Nyeri
Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan Pascaoperasi
ASA
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis
Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
3 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
Epidural terindikasikan untuk dilakukan Anti anxietas (alprazolam, Anti anxietas (alprazolam,
Anestesi Regional Epidural valium) valium)
Analgetik (morfin, fentanyl, Analgetik (morfin, fentanyl,
pethidin) pethidin)
Serotonin 5HT Serotonin 5HT (ondansentron)
(ondansentron) H2 antagonis (ranitidin)
H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi:
-Induksi: Local Anestetik( Lidokain,
Local Anestetik( Lidokain, Bupivacain, Ropivacain,
Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain)
Levobupivacain) Hipnotik/sedatif (propofol,
Hipnotik/sedatif (propofol, midazolam)
midazolam) Analgetik Opioid (morfin,
Analgetik Opioid (morfin, fentanyl, pethidin, sufentanyl)
fentanyl, pethidin)
-Resusitasi
-Resusitasi Efedrin
Efedrin Adrenalin
Adrenalin Noradrenalin
Noradrenalin Sulfas Atropin
Sulfas Atropin Dobutamin
Dobutamin Anti hipertensi (nicardipin,
Anti hipertensi (nicardipin, diltiazem)
diltiazem) Furosemid
Furosemid
-Cairan & tranfusi:
-Cairan & tranfusi: Kristaloid
Kristaloid Koloid
Koloid PRC/FWB/WB
PRC/FWB/WB FFP
FFP Albumin
Albumin
-Analgetik Pascaoperasi
-Analgetik Pascaoperasi Opioid (morfin, fentanyl,
Opioid (morfin, fentanyl, pethidin)
pethidin) Obat antiinflamasi nonsteroid
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
(NSAID) Parasetamol
Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
3 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Epidural terindikasikan untuk dilakukan Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Anestesi Regional Epidural Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT,
leukosit, BT/CT, BT/CT,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Ureum/Kreatinin,
Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, SGOT/SGPT,
GDS/GDP. GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin,
Pemeriksaan EKG. protein darah,
(Sesuai indikasi) analisa gas darah,
laktat.
Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
3 Anestesi Regional Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
Epidural terindikasikan untuk dilakukan Tensimeter, Tensimeter, Tensimeter,
Anestesi Regional Epidural termometer, termometer, termometer,
stetoscope monitor tekanan darah, monitor tekanan darah,
monitor laju nadi, monitor laju nadi,
-AMHP: monitor laju nafas, monitor laju nafas,
Spuit 3cc, spuit monitor EKG, monitor EKG,
5cc, infus monitor saturasi. monitor saturasi,
set/transfusion monitor tekanan darah
set, kateter -AMHP: invasif,
vena, kapas Epidural Set, monitor tekanan vena
alkohol, Spuit 3cc, sentral, syringe pump,
plester spuit 5cc,
infus set/transfusion set, -AMHP:
kateter vena, Epidural Set,
kapas alkohol, Spuit 3cc, spuit 5cc,
plester, infus set/transfusion set,
face mask, kateter vena,
suction kateter, kapas alkohol,
kassa steril, plester,
handscoen steril, face mask,
povidon iodine, suction kateter,
nasal kanul. kassa steril,
handscoen steril,
povidon iodine,
nasal kanul.
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
4 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
Regional Spinal terindikasikan untuk dilakukan Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
Epidural Anestesi kombinasi regional fisik.
spinal epidural -Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
(ASA) Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Rujuk ke PPK -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
2 atau PPK 3 -Tatalaksana Anestesi Pemeriksaan Echocardiografi.
sesuai dengan Kombinasi Regional Spinal Pemeriksaan Tes Faal Paru.
ASA Epidural (Sesuai indikasi)
(Sesuai dengan Panduan -Tatalaksana Anestesi
Pelayanan Medis) Kombinasi Regional Spinal
-Tatalaksana Nyeri Epidural
Pascaoperasi (Sesuai dengan Panduan
Pelayanan Medis)
Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan -Tatalaksana Nyeri
ASA Pascaoperasi

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
4 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
Regional Spinal terindikasikan untuk dilakukan Anti anxietas (alprazolam, Anti anxietas (alprazolam,
Epidural AnestesiKombinasi Regional valium) valium)
Spinal epidural Analgetik (morfin, fentanyl, Analgetik (morfin, fentanyl,
pethidin) pethidin)
Serotonin 5HT Serotonin 5HT (ondansentron)
(ondansentron) H2 antagonis (ranitidin)
H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi:
-Induksi: Local Anestetik( Lidokain,
Local Anestetik( Lidokain, Bupivacain, Ropivacain,
Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain)
Levobupivacain) Hipnotik/sedatif (propofol,
Hipnotik/sedatif (propofol, midazolam)
midazolam) Analgetik Opioid (morfin,
Analgetik Opioid (morfin, fentanyl, pethidin, sufentanyl)
fentanyl, pethidin)
-Resusitasi
-Resusitasi Efedrin
Efedrin Adrenalin
Adrenalin Noradrenalin
Noradrenalin Sulfas Atropin
Sulfas Atropin Dobutamin
Dobutamin Anti hipertensi (nicardipin,
Anti hipertensi (nicardipin, diltiazem)
diltiazem) Furosemid
Furosemid
-Cairan & tranfusi:
-Cairan & tranfusi: Kristaloid
Kristaloid Koloid
Koloid PRC/FWB/WB
PRC/FWB/WB FFP
FFP Albumin
Albumin
-Analgetik Pascaoperasi
-Analgetik Pascaoperasi Opioid (morfin, fentanyl,
Opioid (morfin, fentanyl, pethidin)
pethidin) Obat antiinflamasi nonsteroid
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
(NSAID) Parasetamol
Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
4 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
regional Spinal terindikasikan untuk dilakukan Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Epidural AnestesiKombinasi Regional Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Spinal Epidural Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT, BT/CT,
leukosit, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), SGOT/SGPT,
SGOT/SGPT, GDS/GDP, albumin,
GDS/GDP. protein darah,
Pemeriksaan Rontgen thorax. analisa gas darah,
Pemeriksaan EKG. laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
4 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
Regional Spinal terindikasikan untuk dilakukan Tensimeter, Tensimeter, Tensimeter,
Epidural Anestesi Kombinasi Regional termometer, termometer, termometer,
Spinal Epidural stetoscope monitor tekanan darah, monitor tekanan darah,
monitor laju nadi, monitor laju nadi,
-AMHP: monitor laju nafas, monitor laju nafas,
Spuit 3cc, monitor EKG, monitor EKG,
spuit 5cc, infus monitor saturasi. monitor saturasi, monitor
set/transfusion tekanan darah invasif,
set, kateter -AMHP: monitor tekanan vena
vena, kapas Set Epidural, sentral,
alkohol, Jarum spinal ukuran 25-27G, syringe pump,
plester Spuit 3cc,
spuit 5cc, -AMHP:
infus set/transfusion set, Set Epidural,
kateter vena, Jarum spinal ukuran 25-27G,
kapas alkohol, Spuit 3cc,
plester, spuit 5cc,
face mask, infus set/transfusion set,
suction kateter, kateter vena,
kassa steril, kapas alkohol,
handscoen steril, plester,
povidon iodine, face mask,
nasal kanul. suction kateter,
kassa steril,
handscoen steril,
povidon iodine,
nasal kanul.
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
5 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
Epidural dan Umum terindikasikan untuk dilakukan Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
Anestesi kombinasi Epidural dan fisik.
Umum -Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
(ASA) Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Rujuk ke PPK -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
2 atau PPK 3 -Tatalaksana Anestesi Pemeriksaan Echocardiografi.
sesuai dengan Kombinasi Epidural dan Pemeriksaan Tes Faal Paru.
ASA Umum (Sesuai indikasi)
(Sesuai dengan Panduan -Tatalaksana Anestesi
Pelayanan Medis) Kombinasi Epidural dan
-Tatalaksana Nyeri Umum
Pascaoperasi (Sesuai dengan Panduan
Pelayanan Medis)
Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan -Tatalaksana Nyeri
ASA Pascaoperasi

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
5 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
Epidural dan Umum terindikasikan untuk dilakukan Anti cemas (alprazolam, Anti cemas (alprazolam,
Anestesi Kombinasi Epidural dan valium) valium)
Umum Analgetik (morfin, fentanyl, Analgetik (morfin, fentanyl,
pethidin) pethidin)
Serotonin 5HT Serotonin 5HT (ondansentron)
(ondansentron) H2 antagonis (ranitidin)
H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi:
-Induksi: Lokal Anestetik(Lidokain,
Lokal Anestetik(Lidokain, Bupivacain, Levobupivacain,
Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain)
Ropivacain) Hipnotik/sedatif (propofol,
Hipnotik/sedatif (propofol, midazolam)
midazolam) Inhalasi: oksigen, N2O, air,
Inhalasi: oksigen, N2O, air, volatile (isoflurane,
volatile (isoflurane, sevoflurane, halothane,
sevoflurane, halothane, enflurane, desflurane)
enflurane, desflurane) Analgetik Opioid Analgetik
Analgetik opioid (morfin, Opioid (morfin, fentanyl,
fentanyl, pethidin) pethidin, sufentanyl)
Pelumpuh otot (atracurium, Pelumpuh otot (atracurium,
rocuronium) vecuronium, rocuronium)

-Resusitasi -Resusitasi
Efedrin Efedrin
Adrenalin Adrenalin
Noradrenalin Noradrenalin
Sulfas Atropin Sulfas Atropin
Dobutamin Dobutamin
Anti hipertensi (nicardipin, Anti hipertensi (nicardipin,
diltiazem) diltiazem)
Furosemid Furosemid
Anticholinergik Anticholinergik

-Lain-lain -Lain-lain
Salep mata Salep mata

-Cairan & tranfusi: -Cairan & tranfusi:


Kristaloid Kristaloid
Koloid Koloid
PRC/FWB/WB PRC/FWB/WB
FFP FFP
Albumin Albumin

-Analgetik Pascaoperasi -Analgetik Pascaoperasi


Opioid (morfin, fentanyl, Opioid (morfin, fentanyl,
pethidin) pethidin)
Obat antiinflamasi nonsteroid Obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) (NSAID)
Parasetamol Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
5 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Epidural dan Umum terindikasikan untuk dilakukan Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Anestesi Epidural dan Umum Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT,
leukosit, BT/CT, BT/CT,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Ureum/Kreatinin,
Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, SGOT/SGPT,
GDS/GDP. GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin,
Pemeriksaan EKG. protein darah,
(Sesuai indikasi) analisa gas darah,
laktat.
Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
5 Anestesi Kombinasi Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
Epidural dan Umum terindikasikan untuk dilakukan Tensimeter, Tensimeter, termometer, Tensimeter, termometer,
Anestesi Kombinasi Epidural dan termometer, tongue spatula, mesin tongue spatula, mesin
Umum stetoscope anestesi + vaporizer, anestesi + vaporizer,
ventilator, set laryngoscope, ventilator, mesin anestesi,
-AMHP: stetoscope, magil tang, set laryngoscope,
Spuit 3cc, spuit monitor tekanan darah, stetoscope, magil tang,
5cc, infus monitor laju nadi, monitor laju monitor tekanan darah,
set/transfusion nafas, monitor EKG, monitor monitor laju nadi, monitor
set, kateter saturasi. laju nafas, monitor EKG,
vena, kapas -AMHP: monitor saturasi, monitor
alkohol, Epidural Set, Spuit 3cc, spuit tekanan darah invasif,
plester 5cc, spuit 10cc, infus monitor tekanan vena
set/transfusion set, kateter sentral, syringe pump,
vena, kapas alkohol, plester, monitor BIS.
face mask, pipa oropfaringeal, -AMHP:
pipa nasofaringeal, pipa Epidural Set, Spuit 3cc, spuit
endotracheal, LMA, suction 5cc, spuit 10cc, infus
kateter, NGT + kantong NGT, set/transfusion set, kateter
Povidon iodine, handscoen vena, kapas alkohol, plester,
steril. face mask, pipa
oropfaringeal, pipa
nasofaringeal, pipa
endotracheal, LMA, suction
kateter, NGT + kantong NGT,
Povidon iodine, handscoen
steril
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
6 Anestesi Blok Saraf Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
Perifer terindikasikan untuk dilakukan Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
Anestesi Blok Saraf Perifer fisik.
-Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
(ASA) Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Rujuk ke PPK -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
2 atau PPK 3 -Tatalaksana Anestesi Blok Pemeriksaan Echocardiografi.
sesuai dengan Saraf Perifer Pemeriksaan Tes Faal Paru.
ASA (Sesuai dengan Panduan (Sesuai indikasi)
Pelayanan Medis) -Tatalaksana Anestesi Blok
-Tatalaksana Nyeri Saraf Perifer
Pascaoperasi (Sesuai dengan Panduan
Pelayanan Medis)
-Tatalaksana Nyeri
Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan Pascaoperasi
ASA

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
6 Anestesi Blok Saraf Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
Perifer terindikasikan untuk dilakukan Anti cemas (alprazolam, Anti cemas (alprazolam,
Anestesi Blok Saraf Perifer valium) valium)
Analgetik (morfin, fentanyl, Analgetik (morfin, fentanyl,
pethidin) pethidin)
Serotonin 5HT Serotonin 5HT (ondansentron)
(ondansentron) H2 antagonis (ranitidin)
H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi:
-Induksi: Lokal Anestetik(Lidokain,
Lokal Anestetik(Lidokain, Bupivacain, Levobupivacain,
Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain)
Ropivacain)
-Resusitasi
-Resusitasi Efedrin
Efedrin Adrenalin
Adrenalin Noradrenalin
Noradrenalin Sulfas Atropin
Sulfas Atropin Dobutamin
Dobutamin Anti hipertensi (nicardipin,
Anti hipertensi (nicardipin, diltiazem)
diltiazem) Furosemid
Furosemid Anticholinergik
Anticholinergik
-Lain-lain
-Lain-lain Salep mata
Salep mata
-Cairan & tranfusi:
-Cairan & tranfusi: Kristaloid
Kristaloid Koloid
Koloid PRC/FWB/WB
PRC/FWB/WB FFP
FFP Albumin
Albumin
-Analgetik Pascaoperasi
-Analgetik Pascaoperasi Opioid (morfin, fentanyl,
Opioid (morfin, fentanyl, pethidin)
pethidin) Obat antiinflamasi nonsteroid
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
(NSAID) Parasetamol
Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
6 Anestesi Blok Saraf Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Perifer terindikasikan untuk dilakukan Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
AnestesiBlok Saraf Perifer Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT,
leukosit, BT/CT, BT/CT,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Elektrolit Ureum/Kreatinin,
(Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, SGOT/SGPT,
GDS/GDP. GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin,
Pemeriksaan EKG. protein darah,
(Sesuai indikasi) analisa gas darah,
laktat.
Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
6 Anestesi Blok Saraf Semua diagnosa tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
Perifer terindikasikan untuk dilakukan Tensimeter, Tensimeter, Tensimeter,
Anestesi Blok Saraf Perifer termometer, termometer, termometer,
stetoscope stetoscope, stetoscope,
monitor tekanan darah, monitor tekanan darah,
-AMHP: monitor laju nadi, monitor laju nadi,
Spuit 3cc, spuit monitor laju nafas, monitor laju nafas,
5cc, infus monitor EKG, monitor EKG,
set/transfusion monitor saturasi. monitor saturasi,
set, kateter Nerve stimulator monitor tekanan darah
vena, kapas invasif,
alkohol, -AMHP: monitor tekanan vena
plester Jarum Stimuplex 100, sentral,
Spuit 3cc, syringe pump,
spuit 5cc, Nerve Stimulator,
spuit 10cc, USG Dopler
infus set/transfusion set,
kateter vena, -AMHP:
kapas alkohol, Jarum Stimuplex 100,
plester, Spuit 3cc,
Povidon iodine, handscoen spuit 5cc,
steril. spuit 10cc,
infus set/transfusion set,
kateter vena,
kapas alkohol,
plester,
Povidon iodine,
handscoen steril.
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
7 Sedasi sedang-berat Semua tindakan yang Menyesuaikan -Anamnesa, Pasien dengan Status Fisik Pasien dengan Status Fisik
membutuhkan sedasi sedang- Pemeriksaan ASA 1,2,3 dan Emergensi ASA 1,2,3,4,5 dan Emergensi
berat fisik.
-Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
Penunjang: fisik. fisik.
Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
(hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
trombosit) BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
-Penentuan Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
Status Fisik SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
(ASA) Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Rujuk ke PPK -Penentuan Status Fisik (ASA) Pemeriksaan EKG.
2 atau PPK 3 -Tatalaksana Sedasi Sedang- Pemeriksaan Echocardiografi.
sesuai dengan Berat Pemeriksaan Tes Faal Paru.
ASA (Sesuai dengan Panduan (Sesuai indikasi)
Pelayanan Medis) -Tatalaksana Sedasi Sedang-
-Tatalaksana Nyeri Berat
Pascasedasi (Sesuai dengan Panduan
Pelayanan Medis)
-Tatalaksana Nyeri
Rujuk ke PPK 3 sesuai dengan Pascaoperasi
ASA

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Subspesialisasi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
7 Sedasi sedang-berat Semua tindakan yang Menyesuaikan -Analgetik -Premedikasi: Premedikasi:
membutuhkan sedasi sedang- Anti cemas (alprazolam, Anti cemas (alprazolam,
berat valium) valium)
Analgetik (fentanyl, pethidin) Analgetik (morfin, fentanyl,
Serotonin 5HT pethidin)
(ondansentron) Serotonin 5HT (ondansentron)
H2 antagonis (ranitidin) H2 antagonis (ranitidin)
-Induksi: -Induksi:
Hipnotik/sedatif (midazolam) Hipnotik/sedatif (midazolam)
Analgetik Opioid (fentanyl, Analgetik Opioid (fentanyl,
pethidin) pethidin)
-Resusitasi -Resusitasi
Efedrin Efedrin
Adrenalin Adrenalin
Noradrenalin Noradrenalin
Sulfas Atropin Sulfas Atropin
Dobutamin Dobutamin
Furosemid Furosemid
Anticholinergik Anticholinergik
-Cairan & tranfusi: -Cairan & tranfusi:
Kristaloid Kristaloid
Koloid Koloid
-Analgetik Pascaoperasi -Analgetik Pascaoperasi
Opioid (fentanyl, pethidin) Opioid (fentanyl, pethidin)
Obat antiinflamasi nonsteroid Obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) (NSAID)
Parasetamol Parasetamol
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
7 Sedasi sedang-berat Semua tindakan yang Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
membutuhkan sedasi sedang- Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
berat Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), trombosit),
hematokrit, PT/INR/APTT, PT/INR/APTT,
leukosit, BT/CT, BT/CT,
trombosit) Ureum/Kreatinin, Elektrolit Ureum/Kreatinin,
(Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, SGOT/SGPT,
GDS/GDP. GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin,
Pemeriksaan EKG. protein darah,
(Sesuai indikasi) analisa gas darah,
laktat.
Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3
Anestesi
7 Sedasi sedang-berat Semua tindakan yang Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
membutuhkan sedasi sedang- Tensimeter, Tensimeter, termometer, Tensimeter, termometer,
berat termometer, tongue spatula, ambubag, tongue spatula, ambubag,
stetoscope tabung oksigen, set tabung oksigen, set
laryngoscope, stetoscope, laryngoscope, stetoscope,
-AMHP: magil tang, monitor tekanan magil tang, monitor tekanan
Spuit 3cc, spuit darah, monitor laju nadi, darah, monitor laju nadi,
5cc, infus monitor laju nafas, monitor monitor laju nafas, monitor
set/transfusion EKG, monitor saturasi. EKG, monitor saturasi,
set, kateter -AMHP: monitor tekanan darah
vena, kapas Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit invasif, monitor tekanan
alkohol, 10cc, infus set/transfusion set, vena sentral, syringe pump,
plester kateter vena, kapas alkohol, monitor BIS.
plester, face mask, pipa -AMHP:
oropfaringeal, pipa Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit
nasofaringeal, pipa 10cc, infus set/transfusion
endotracheal, LMA, suction set, kateter vena, kateter
kateter, NGT + kantong NGT. vena sentral, set monitoring
tekanan darah invasif, kapas
alkohol, plester, face mask,
pipa oropfaringeal, pipa
nasofaringeal, pipa
endotracheal, LMA, suction
kateter, NGT + kantong NGT.
RESUSITASI

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Resusitasi Henti Jantung Menyesuaikan -Tindakan resusitasi (C,A,B) Tindakan resusitasi (C,A,B) Tindakan resusitasi (C,A,B)
dan defibrilasi dan defibrilasi
-Anamnesa, Pemeriksaan
fisik, cari kemungkinan -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
penyebab, atasi penyebab fisik, cari kemungkinan fisik, cari kemungkinan
penyebab penyebab
- Pemeriksaan Penunjang: --Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
-Tangani penyebab Pemeriksaan EKG.
-Perawatan ICU Pemeriksaan Echocardiografi.
(Sesuai indikasi)
-Tangani penyebab

Stabilisasi / Rujuk PPK 2 -Stabilisasi / Rujuk PPK 3 -Perawatan ICU


atau PPK 3

Pelaksana Dokter Pelayanan Primer Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis Anestesiologi
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Resusitasi Henti Jantung Menyesuaikan Oksigen Oksigen Oksigen
Efedrin Efedrin Efedrin
Adrenalin Adrenalin Adrenalin
Sulfas Atropin Noradrenalin Noradrenalin
Lidocain i.v Sulfas Atropin Sulfas Atropin
Furosemide Lidocain i.v Lidocain i.v
Furosemide Furosemide
Dopamin Dopamin
-Cairan: Dobutamin Dobutamin
Kristaloid Amiodaron
-Lain-lain Adenosin
Midazolam Digoxin
Propofol
Fentanyl -Lain-lain
Midazolam
Propofol
-Cairan & tranfusi: Fentanyl
Kristaloid
Koloid -Cairan & tranfusi:
Kristaloid
Koloid
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Resusitasi Henti jantung Menyesuaikan - Pemeriksaan Laboratorium Darah - Pemeriksaan Penunjang:
Rutin (hemoglobin, hematokrit, Pemeriksaan Laboratorium Darah
leukosit, trombosit), PT/INR/APTT, Rutin (hemoglobin, hematokrit,
BT/CT, Ureum/Kreatinin, Elektrolit leukosit, trombosit), PT/INR/APTT,
(Na/K/Ca/Cl/Mg/P), SGOT/SGPT, BT/CT, Ureum/Kreatinin, Elektrolit
GDS/GDP. (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), SGOT/SGPT,
Pemeriksaan Rontgen thorax. GDS/GDP, albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
(Sesuai indikasi)
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3
Anestesi
1 Resusitasi Henti jantung Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
Face mask, Ambu bag, Face mask, ambu bag, set Face mask, ambu bag, set
laryngoscope, stylet, laryngoscope, stetoscope, laryngoscope, stetoscope,
tabung oksigen, tensimeter, magil tang, monitor tekanan magil tang, monitor tekanan
stetoscope, termometer. darah, monitor laju nadi, darah, monitor laju nadi,
monitor laju nafas, monitor monitor laju nafas, monitor
-AMHP: EKG, monitor saturasi, EKG, monitor saturasi,
ETT, pipa orofaringeal, defibrilator. defibrilator.
Spuit 3cc, spuit 5cc, infus
set/transfusion set, kateter -AMHP: -AMHP:
vena, kapas alkohol, plester Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit
10cc, infus set/transfusion set, 10cc, infus set/transfusion
kateter vena, kapas alkohol, set, kateter vena, kateter
plester, face mask, pipa vena sentral, set monitoring
orofaringeal, pipa tekanan darah invasif, kapas
nasofaringeal, pipa alkohol, plester, pipa
endotracheal, LMA, suction oropfaringeal, pipa
kateter, NGT + kantong NGT. nasofaringeal, pipa
endotracheal, LMA, suction
kateter, NGT + kantong NGT.
PENATALAKSANAAN NYERI

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


AnestesI
1 Penatalaksanaan Nyeri pascaoperasi Menyesuaikan -Anamnesa, -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
nyeri -Pemeriksaan fisik. fisik.
fisik. -Penilaian skor nyeri (NRS) -Penilaian skor nyeri (NRS)
-Penilaian -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
skor nyeri (sesuai kebutuhan) (sesuai kebutuhan)
(NRS) -Tatalaksana Nyeri -Tatalaksana Nyeri
Pascaoperasi Pascaoperasi
Rujuk ke PPK
2 atau PPK 3
Rujuk ke PPK 3

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pascaoperasi Menyesuaikan -Analgetik -Analgetik Pascaoperasi -Analgetik Pascaoperasi
nyeri Parasetamol Parasetamol Parasetamol
NSAID NSAID NSAID
Sintetik Sintetik opioid Sintetik opioid
opioid Opioid Opioid
(tramadol) Analgetik pascaoperasi Analgetik pascaoperasi
melalui kateter epidural (lihat melalui kateter epidural (lihat
PPK anestesi regional PPK anestesi regional
epidural) epidural)
Analgetik pascaoperasi Analgetik pascaoperasi
melalui kateter blok saraf melalui kateter blok saraf
perifer (lihat PPK anestesi perifer (lihat PPK anestesi
regional blok saraf perifer) regional blok saraf perifer)
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis Anestesiologi
Pelayanan / Konsultan Manajemen Nyeri
Primer
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pascaoperasi Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
nyeri Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
hematokrit, BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
leukosit, Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
trombosit) SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
Catheterisasi jantung.
(Sesuai indikasi)

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pascaoperasi Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
nyeri Tensimeter, Tensimeter, termometer, Tensimeter, termometer,
termometer, stetoscope, monitor tekanan stetoscope, monitor tekanan
stetoscope darah, monitor laju nadi, darah, monitor laju nadi,
monitor laju nafas, monitor monitor laju nafas, monitor
EKG, monitor saturasi, USG, C- EKG, monitor saturasi, USG,
arm C-arm
-AMHP: -AMHP:
Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit
10cc, infus set/transfusion set, 10cc, infus set/transfusion
kateter vena, kapas alkohol, set, kateter vena, kapas
plester, set epidural, set blok alkohol, plester, set epidural,
saraf perifer kontinu set blok saraf perifer kontinu

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


AnestesI
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien trauma Menyesuaikan -Anamnesa, -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
nyeri Pemeriksaan fisik. fisik.
fisik. -Penilaian skor nyeri (NRS) -Penilaian skor nyeri (NRS)
-Penilaian -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
skor nyeri (sesuai kebutuhan) (sesuai kebutuhan)
(NRS) -Tatalaksana Nyeri pada -Tatalaksana Nyeri pada
-Tatalaksana pasien trauma pasien trauma
Nyeri pada
pasien
trauma

Rujuk ke PPK Rujuk ke PPK 3


2 atau PPK 3
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis
Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien trauma Menyesuaikan -Analgetik -Analgetik -Analgetik
nyeri Parasetamol Parasetamol Parasetamol
NSAID NSAID NSAID
Sintetik Sintetik opioid Sintetik opioid
opioid Opioid Opioid
(tramadol)

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis Anestesiologi


Pelayanan / Konsultan Manajemen Nyeri
Primer
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien trauma Menyesuaikan -Pemeriksaan -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
nyeri Penunjang: Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
Darah Rutin hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
(hemoglobin, trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
hematokrit, BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
leukosit, Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
trombosit) SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
Catheterisasi jantung.
(Sesuai indikasi)

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien trauma Menyesuaikan -Alat Medis: -Alat Medis: -Alat Medis:
nyeri Tensimeter, Tensimeter, termometer, Tensimeter, termometer,
termometer, stetoscope, monitor tekanan stetoscope, monitor tekanan
stetoscope darah, monitor laju nadi, darah, monitor laju nadi,
monitor laju nafas, monitor monitor laju nafas, monitor
EKG, monitor saturasi, USG, C- EKG, monitor saturasi, USG,
arm C-arm
-AMHP: -AMHP:
Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit
10cc, infus set/transfusion set, 10cc, infus set/transfusion
kateter vena, kapas alkohol, set, kateter vena, kapas
plester alkohol, plester
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis
Pelayanan Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri
PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


AnestesI
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien ICU Menyesuaikan - -Anamnesa, Pemeriksaan -Anamnesa, Pemeriksaan
nyeri fisik. fisik.
-Penilaian skor nyeri (Comfort -Penilaian skor nyeri
scale dan NRS) (Comfort scale dan NRS)
-Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
(sesuai kebutuhan) (sesuai kebutuhan)
-Tatalaksana Nyeri Pada -Tatalaksana Nyeri Pada
pasien ICU (lihat PPK ICU) pasien ICU (lihat PPK ICU)

Rujuk ke PPK 3

Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis


Pelayanan / Konsultan Intensive Care Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri/ Konsultan
Intensive Care
PEDOMAN OBAT-OBATAN BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien ICU Menyesuaikan - -Analgetik -Analgetik
nyeri Parasetamol Parasetamol
Sintetik opioid Sintetik opioid
Opioid Opioid
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis Anestesiologi
Pelayanan / Konsultan Intensive Care / Konsultan Manajemen
Primer Nyeri/ Konsultan Intensive
Care
PANDUAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri paada pasien ICU Menyesuaikan - -Pemeriksaan Penunjang: -Pemeriksaan Penunjang:
nyeri Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (hemoglobin, Darah Rutin (hemoglobin,
hematokrit, leukosit, hematokrit, leukosit,
trombosit), PT/INR/APTT, trombosit), PT/INR/APTT,
BT/CT, Ureum/Kreatinin, BT/CT, Ureum/Kreatinin,
Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P), Elektrolit (Na/K/Ca/Cl/Mg/P),
SGOT/SGPT, GDS/GDP. SGOT/SGPT, GDS/GDP,
Pemeriksaan Rontgen thorax. albumin, protein darah,
Pemeriksaan EKG. analisa gas darah, laktat.
(Sesuai indikasi) Pemeriksaan Rontgen thorax.
Pemeriksaan EKG.
Pemeriksaan Echocardiografi.
Pemeriksaan Tes Faal Paru.
Catheterisasi jantung.
(Sesuai indikasi)
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis
Pelayanan / Konsultan Intensive Care Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri/ Konsultan
Intensive Care
PANDUAN ALAT KESEHATAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

No Tindakan Penyakit ICD IX PPK 1 PPK 2 PPK 3


Anestesi
1 Penatalaksanaan Nyeri pada pasien ICU Menyesuaikan - -Alat Medis: -Alat Medis:
nyeri Tensimeter, termometer, Tensimeter, termometer,
stetoscope, monitor tekanan stetoscope, monitor tekanan
darah, monitor laju nadi, darah, monitor laju nadi,
monitor laju nafas, monitor monitor laju nafas, monitor
EKG, monitor saturasi, USG, C- EKG, monitor saturasi, USG,
arm C-arm
-AMHP: -AMHP:
Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit Spuit 3cc, spuit 5cc, spuit
10cc, infus set/transfusion set, 10cc, infus set/transfusion
kateter vena, kapas alkohol, set, kateter vena, kapas
plester alkohol
Pelaksana Dokter Dokter Spesialis Anestesiologi Dokter Spesialis
Pelayanan / Konsultan Intensive Care Anestesiologi / Konsultan
Primer Manajemen Nyeri/ Konsultan
Intensive Care