Anda di halaman 1dari 8

Penggunaan Multiple Negative Adjunctive Pressure

Modalitas Terapi Luka untuk Mengelola Diabetes

Luka ekstremitas rendah

Windy E. Cole, DPM

Klinik Cleveland Akron General Wound Center, Akron, Ohio

Korespondensi: drwec@yahoo.com

Kata kunci: tekanan negatif, instilasi, oksigen hiperbarik, ulkus kaki diabetik, ekstremitas bawah

Dipublikasikan 20 Desember 2016

Objektif: Berbagai pilihan perawatan ada untuk penyembuhan luka; namun, penilaian klinis-

pasien dan lingkungan luka harus dipertimbangkan sebelum menentukan

rencana perawatan luka yang optimal. Terapi luka tekanan negatif saja dan / atau dengan

solusi topikal yang ditanamkan dapat efektif dalam manajemen ajuvan akut dan

luka kronis. Terapi oksigen hiperbarik juga telah terbukti berkontribusi pada

proses penyembuhan luka. Evaluasi percontohan menggunakan pendekatan multistep adjunctive

terapi luka tekanan negatif dengan berangsur-angsur dan waktu tinggal, standar negatif

terapi tekanan luka, dan terapi oksigen hiperbarik dieksplorasi untuk mengelola postur-

gical, luka di bagian bawah ekstremitas dengan bioburden yang signifikan. Metode: Tiga

pasien diabetes dengan ulkus ekstremitas bawah diobati setelah intervensi bedah.

Terapi luka multistep terdiri dari (1) terapi luka tekanan negatif dengan instil-

lation saline normal dengan waktu tinggal 20 menit, diikuti dengan 2 jam negatif

tekanan pada −150 mm Hg selama 3 hingga 4 hari; (2) 1 hingga 3 minggu terus menerus negatif

tekanan pada −150 mmHg; dan (3) perawatan ganda dari terapi oksigen hiperbarik.

Hasil: Setelah operasi, penutupan luka dicapai dalam 4 minggu postinitiation

terapi luka multistep. Semua pasien mendapatkan kembali fungsi anggota badan dan pulih tanpa
lama

istilah sekuele. Kesimpulan: Dalam 3 kasus ini, pendekatan terapi luka multistrend setelahnya

operasi menghasilkan hasil yang sukses; Namun, penelitian prospektif yang lebih besar diperlukan

untuk menunjukkan kemanjuran potensial dari pendekatan ini dalam manajemen pascaoperasi

Luka ekstremitas bawah yang kompleks dan diabetes.

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit memperkirakan prevalensi diabetes

di Amerika Serikat menjadi sekitar 29,1 juta orang pada tahun 2014. 1 pasien diabetes
rentan terhadap perkembangan ulkus kaki dan memiliki risiko yang relatif tinggi infeksi, gangren,

dan amputasi. 2-5 Luka ekstremitas bawah seringkali sulit untuk sembuh karena

keadaan penyakit yang mendasari, komorbiditas pasien, durasi luka, lokasi luka, atau a

275

Halaman 2

ePlasty

V OLUME 16

kombinasi dari faktor-faktor ini. 6 Pengeluaran medis tahunan rata-rata sekitar 2,3 kali

lebih tinggi untuk pasien diabetes dibandingkan pasien tanpa diabetes, 7 dengan biaya tahunan

untuk merawat ulkus kaki diabetik dan amputasi ekstremitas bawah sebesar $ 33.000 dan $ 52.000,

masing-masing. 8 Pasien diabetes dengan luka ekstremitas bawah sering mengalami penurunan
kualitas

hidup, dengan peningkatan absensi kerja, mengurangi produktivitas di tempat kerja, dan meningkat

kesulitan dalam mencari atau mempertahankan pekerjaan. 7

Pasien dengan diabetes sering tidak menunjukkan tanda-tanda klinis infeksi meskipun tingkat tinggi

bakteri di jaringan luka kronis karena penyakit vaskular perifer, gangguan metabolisme yang buruk

trol, dan neuropati mengurangi respons inflamasi lini pertama. 9 Fago terkait diabetes

disfungsi sitik dan antibakteri dianggap akibat perubahan metabolisme glukosa

dan stres oksidatif, 10 dan luka kronis sering dikarakterisasi oleh bakteri yang tinggi.

den bahwa dampak negatif penyembuhan jaringan. 11 Tingkat protease bakteri yang berlebihan

dikaitkan dengan gangguan dalam proses penyembuhan luka dengan merangsang proinflamasi

lingkungan dan mensekresi sitokin yang mempromosikan vasokonstriksi dan penurunan darah

mengalir ke tempat tidur luka. 12-14 Penelitian menunjukkan bahwa beberapa luka kronis yang tidak
sembuh mungkin terjadi

berada dalam keadaan peradangan abadi karena beban bakteri yang tinggi. 15-17 Meskipun ada-

dence menggambarkan tantangan signifikan untuk penyembuhan luka pada pasien diabetes setelah

operasi, rejimen agresif, multifaktorial termasuk terapi luka tekanan negatif

(NPWT), NPWT dengan instilasi dan waktu tinggal (NPWTi-d), dan oksigen hiperbarik

apy (HBOT) dapat menawarkan pendekatan yang ditingkatkan untuk mengelola luka kompleks ini
dengan

bioburden signifikan.
Secara historis, NPWT belum segera dilembagakan di institusi kami ketika per-

membentuk prosedur insisi dan drainase atau amputasi (dalam kasus abses dan berat

infeksi). Protokol standar kami sebelumnya termasuk pulsed lavage dengan saline normal.

tion (NSS) untuk membilas luka secara menyeluruh setelah intervensi bedah, diikuti dengan lengkap

budaya postlavage. Luka-luka kemudian akan dikemas terbuka untuk beberapa hari yang menunggu
akhir

hasil kultur, dan area akan diperiksa dan dimonitor untuk bukti lanjutan

bioburden.

Namun, sistem tertutup, seperti NPWT atau NPWTi-d, dapat melindungi luka dari

kontaminasi eksternal sementara juga mengelola bioburden dan menghilangkan bahan-bahan


infeksi

selama tahap pasca-operasi. 18,19 HBOT selain NPWT dapat berdampak positif pada gran-

jaringan ulasi dan penyembuhan niat sekunder dalam kasus kehilangan jaringan yang parah. 20 Kami
hadir

pengalaman kami menggunakan strategi manajemen luka multistep baru dari NPWTi-d, NPWT,

dan HBOT untuk mempromosikan penyembuhan luka pada luka di bagian bawah ekstremitas
diabetes.

METODE

Semua 3 ulkus ekstremitas ekstrem diabetik dalam seri ini mengandung sejumlah besar devitalized

jaringan yang membutuhkan intervensi bedah. Osteomielitis didiagnosis pada setiap luka,

menyebabkan reseksi tulang yang terkena dan dirawat sebelum memulai terapi apa pun.

Intervensi bedah terdiri dari insisi dan drainase abses dengan amputasi atau

pengangkatan jaringan yang tidak hidup dilakukan dalam semua kasus. Setelah semua jaringan yang
tidak hidup itu

dieksisi dengan operasi, sistem lavage dengan NSS digunakan untuk menyumbat luka secara
berlebihan.

Kultur postlavage kemudian diperoleh untuk memberikan terapi antibiotik yang tepat.

NPWTi-d (VAC VERAFLO Therapy; KCI, Perusahaan ACELITY, San Antonio, Tex)

276

Halaman 3

C OLE

diaplikasikan di ruang operasi (OR) segera setelah prosedur pembedahan. NSS


ditanamkan ke luka dengan 20 menit waktu tinggal, diikuti dengan 2 jam negatif

tekanan pada −150 mm Hg. Dressing diganti setiap hari. Mengikuti cukup

kemajuan penyembuhan luka, pasien dipulangkan ke rumah di NPWT (VAC Therapy; KCI,

Perusahaan ACELITY). Pasien juga menerima beberapa sesi HBOT 90 menit

100% oksigen pada 2,4 atm dalam pengaturan rawat jalan. Jika HBOT dimulai saat di NPWT,

pedoman pabrik diikuti dan pasien diputuskan dari NPWT

unit sebelum memasuki ruang HBOT.

HASIL

Tiga pasien laki-laki (usia rata-rata 53,0 tahun) dengan ulkus ekstremitas bawah yang diabetes

dikelola dengan terapi luka multistep setelah intervensi bedah. Penutupan luka adalah

diamati dalam 4 minggu postinitiation terapi luka multistep. Semua pasien kembali

fungsi anggota tubuh dan pulih tanpa infeksi atau komplikasi tambahan. 3 kasus

rinci lebih lanjut untuk menggambarkan penggunaan terapi luka multistep.

Kasus 1: Ulkus kaki diabetik

Seorang pria diabetes berusia 43 tahun, dengan riwayat medis hiperlipidemia dan hipertensi,

disajikan dengan neuropati perifer dengan borok probing yang mendalam pada metatarsal sub-
ketiga

kepala yang gangren. Exudate itu busuk dan bernanah, dan ada krepitasi

struktur jaringan lunak di sekitarnya (Gambar 1 a ). Pasien dirawat di rumah sakit

untuk eksisi lebar dan amputasi sinar ketiga dan dua pertiga dari metatarsal ketiga.

Segera setelah amputasi sinar parsial, NPWTi-d dimulai. Setelah 2 hari

NPWTi-d, pangkal lukanya sangat merah dan berulir. Itu telah diisi cukup, dan

tidak ada bukti kontaminasi atau jaringan yang terdevinitasi dicatat (Gambar 1 b ). Pada hari pasca
operasi

4, luka baik pasir dengan epithelializing tepi luka (Gambar 1 c) dan NPWTi-

d dihentikan. Pasien dipulangkan ke rumah di NPWT dan menerima HBOT

dalam pengaturan rawat jalan. NPWT dihentikan setelah 1 minggu, seperti luka yang ditampilkan

granulasi lengkap tanpa bukti kontaminasi, bau, atau komplikasi lain (Gbr

1 d ). Setelah beberapa kali perawatan HBOT, matriks dermal acellular (DermACELL,

Novadaq Technologies Inc, Mississauga, Ontario, Kanada) diaplikasikan pada luka. Itu

luka benar-benar sembuh, dan pasien telah memulihkan fungsi anggota badan.

Kasus 2: Abses kaki dan selulitis


Seorang pria 52 tahun dengan diabetes mellitus tergantung insulin disajikan ke perawatan luka

klinik dengan riwayat abses 3 hari ke kaki kanan (Gambar 2 a ). Setelah evaluasi, selulitis

kaki kanan tercatat pada tingkat sendi pergelangan kaki. Ada kehangatan yang ditandai ke seluruh

kaki dengan fluktuasi jaringan di midfoot dan akumulasi abses yang lumayan

secara subdermal. Foul, discharge purulen aktif mengalir dari daerah ulserasi

digit kedua. Pada saat masuk rumah sakit, diabetes pasien tidak terkontrol

pembacaan glukosa 350 mg / dL, dengan keluhan neuropati perifer. Sebuah magnet

gambar resonansi menunjukkan osteomielitis pada jari kaki dan metatarsal kedua, dan pasien
berada

277

Halaman 4

ePlasty

V OLUME 16

dibawa ke OR dimana amputasi jari kaki kedua dan reseksi sinar dilakukan. NPWTi-d

dimulai segera postamputation di OR. Setelah 2 hari NPWTi-d, eritema

dan edema secara dramatis berkurang (Gambar 2 b ). Pangkal luka itu berwarna merah gemuk dan

granular tanpa tanda-tanda jaringan atau slough yang dihaluskan. Pada hari pasca operasi 4, NPWTi-
d

dihentikan dan pasien dipulangkan ke rumah di NPWT. Setelah 1 minggu NPWT,

luka ditampilkan meningkat jaringan granulasi dan reepithelialization (Gambar 2 c). Setelah

3 minggu, NPWT dihentikan (Gambar 2 d ) dan HBOT dimulai. Luka berlanjut

untuk menampilkan peningkatan jaringan granulasi dan penurunan area kedalaman luka, dengan
lengkap

penutupan dalam 4 minggu postinitiation terapi.

Gambar 1. (A) Luka pada presentasi awal. (b) Pasca operasi 2 hari, luka

penampilan setelah amputasi dan 2 hari NPWTi-d dengan saline normal. (c)

Hari pasca operasi 4, penampilan luka pada saat keluar rumah sakit. (d)

Hari pasca operasi 10, penampilan luka setelah 1 minggu NPWT tradisional dan

HBOT.

Kasus 3: Abses pergelangan kaki kiri

Seorang pria 64 tahun, dengan diabetes mellitus tergantung insulin dan riwayat medis
amputasi transmetatarsal kaki kiri karena gangren dan osteomielitis, disajikan

dengan riwayat 3 hari eritema dan edema di daerah lateral sebelah kiri

pergelangan kaki (Gambar 3 a ). Pada saat presentasi, dia benar-benar neuropatik dengan tingkat
lanjut

selulitis dan fluktuasi dengan palpasi. Temuan pencitraan resonansi magnetik mengarah ke

diagnosis osteomielitis. Pasien dibawa ke ruang operasi dimana eksisi bedah

tulang osteomyelitic dilakukan bersama dengan insisi dan drainase abses. Sebuah tulang

278

Halaman 5

C OLE

budaya mengungkapkan Staphylococcus aureus resisten methicillin , dan pasien dimulai

vankomisin intravena (1 g setiap 12 jam). Segera setelah operasi, NPWTi-d

diinisiasi. Pada hari pasca operasi 2, dasar luka adalah merah gemuk dan granular, dan

eritema dan edema telah teratasi (Gambar 3b ). Pada hari pasca operasi 3, NPWTi-d adalah

dihentikan dan pasien dipulangkan ke rumah di NPWT, diikuti oleh HBOT. Setelah

2 minggu NPWT dan HBOT, luka hanya memperlihatkan celah yang dangkal di lokasi

dimana irigasi dan drainase sebelumnya dilakukan (Gambar 3c ). Setelah 4 minggu

terapi multistep, penutupan luka diamati.

Gambar 2. (A) Luka pada presentasi awal. (b) Pasca operasi 2 hari, luka

penampilan setelah amputasi dan 2 hari NPWTi-d dengan saline normal. (c)

Hari pasca operasi 10, penampilan luka setelah 1 minggu NPWT. (d) Pascaoperasi-

hari pertama 29, penampilan luka setelah 3 minggu NPWT dan HBOT.

279

Halaman 6

ePlasty

V OLUME 16

Gambar 3. (A) Luka pada presentasi awal. (b) Pasca operasi 2 hari, luka

penampilan setelah NPWTi-d dengan saline normal. (c) Hari pasca operasi 20, luka

penampilan setelah 3 minggu NPWT dan HBOT.


DISKUSI

Kesembuhan yang buruk dan / atau komplikasi terkait infeksi sering menunda dan membahayakan
pengobatan

luka di bagian bawah ekstremitas diabetes. Namun, kami mengelola kaki diabetes yang rumit ini

ulkus dengan terapi luka multistep, yang mengakibatkan penutupan luka dalam 4 minggu

aplikasi pascaoperasi.

Berbagai perawatan luka ekstremitas diabetik telah dilaporkan di litera-

mendatang, termasuk NPWTi-d, 14,19 NPWT, 3,21,22 dan HBOT, 23-25 dan 2 studi sebelumnya
telah

juga mendukung penggunaan gabungan NPWT dan HBOT dalam pengelolaan necrotizing

fasciitis pada payudara 26 dan kaki-kaki yang mengancam, iskemik, ulkus kaki diabetik. 27 Dengan
demikian, di-

secara terpisah, terapi-terapi ini dapat mendorong penyembuhan luka melalui luka kompleks melalui
mereka

mekanisme aksi yang unik. NPWT telah terbukti meningkatkan perfusi, mengurangi edema,

hilangkan eksudat dan bahan-bahan infeksius dari dasar luka, promosikan jaringan granulasi

formasi, dan gambar tepi luka bersama-sama. 21,28-30 Selanjutnya, memungkinkan bagian atas
yang ditanamkan

solusi ical untuk tinggal di luka selama NPWTi-d dapat membantu membersihkan luka sebagai

serta pengenceran dan pelarutan bahan-bahan yang menular, diikuti dengan penghapusan melalui
negatif

280

Halaman 7

C OLE

fase tekanan. 18 Memang, intermiten berangsur-angsur dari 0,9% normal salin selama NPWTi-d

telah menunjukkan hasil klinis yang positif. 19,31,32 Selanjutnya, HBOT dengan bedah rutin dan

manajemen antibiotik telah terbukti menjadi terapi luka tambahan yang efektif

untuk osteomyelitis, 33 dan paparan terhadap pengobatan ini telah menyebabkan peningkatan
neovaskularisasi

dan proliferasi fibroblast dalam kasus iskemia dan infeksi. 34,35 HBOT juga telah

ditunjukkan untuk mempotensiasi aktivitas antibiotik tertentu dengan mengurangi viabilitas bakteri
dan

meningkatkan aktivitas leukosit polimorfonuklear. 36,37


Semua pasien dalam evaluasi percontohan ini memerlukan intervensi bedah agresif, yang

mengakibatkan hilangnya jaringan yang dalam. Sayangnya, protokol terapi luka kami sebelumnya
menghasilkan

dalam hasil klinis yang buruk atau tingkat perbaikan luka yang lambat. Namun demikian, mengakui

manfaat dari setiap terapi dan memanfaatkan pendekatan terapi multistep memungkinkan untuk
penggunaan sebelumnya

NPWTi-d, NPWT, dan HBOT dalam rencana perawatan. Dibandingkan dengan postur sebelumnya

regimen gical, mulai terapi luka multistep segera menghasilkan penyembuhan yang lebih baik dan

hasil yang sukses untuk 3 pasien ini. Tidak ada komplikasi atau reinfections dur-

dalam perjalanan manajemen luka. Semua pasien dalam evaluasi percontohan ini mendapatkan
kembali anggota badan

berfungsi, dan mereka mampu membuat pemulihan lengkap tanpa sekuele jangka panjang. Di

terang dari hasil yang sukses dari 3 pasien ini, evaluasi penelitian prospektif yang lebih besar

terapi luka multistep pada luka bioburden dan hasil ekstremitas bawah adalah

diperlukan untuk mendesain perawatan definitif.

Ucapan terima kasih

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Gilbert Carrizales (ACELITY) untuk bantuan penulisan
medis